ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА ST НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В РЕАЛИЯХ РАБОТЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.120.6.047

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА ST НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В РЕАЛИЯХ РАБОТЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Научная статья

Видякина Н.А.¹, Максимова И.В.², Никитина Е.А.^3, *, Метелев И.С.⁴

¹ ORCID: 0000-0003-0512-0987;

² ORCID: 0000-0002-3113-2351;

³ ORCID: 0000-0002-7316-3252;

⁴ ORCID: 0000-0003-2712-8162;

^{1, 2, 3} Кировский государственный медицинский университет, Киров, Россия;

⁴ Центр кардиологии и неврологии, Киров, Россия

* Корреспондирующий автор (nikitinae1991[at]mail.ru)

Аннотация

Проведено ретроспективное клиническое исследование с участием 240 больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПST). Пациенты разделены на две группы: 1 группа – 110 пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2); 2 группа – 130 пациент без диабета. Анализировали данные клиники, анамнеза, лабораторных тестов и коронарной ангиографии. По данным коронарной ангиографии проводили оценку наличия, локализации и выраженности атеросклеротического поражения основных коронарных артерий и их крупных ветвей. В результате проведенного исследования среди пациентов с ИМБПСТ на фоне СД2 выявили высокую распространённость коморбидной патологии и особенность атеросклероза коронарных артерий, заключающуюся в многососудистом и многосегментарном поражении.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, атеросклеротическое поражение коронарных артерий, коронарная ангиография.

SPECIFICS OF CORONARY ARTERY LESION AMONG PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION WITHOUT RISE OF ST IN CASE OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN THE WORK OF CARDIOLOGICAL HOSPITAL

Research article

Vidyakina N.A.¹, Maksimova I.V.², Nikitina E.A.^3, *, Metelev I.S.⁴

¹ ORCID: 0000-0003-0512-0987;

² ORCID: 0000-0002-3113-2351;

³ ORCID: 0000-0002-7316-3252;

⁴ ORCID: 0000-0003-2712-8162;

^{1, 2, 3} Kirov State Medical University, Kirov, Russia;

⁴ Center of Cardiology and Neurology, Kirov, Russia

* Corresponding author (nikitinae1991[at]mail.ru)

Abstract

A retrospective clinical study was conducted of 240 patients with myocardial infarction without ST-segment elevation (NSTEMI). The patients are divided into two groups: 1 group – 110 patients with type 2 diabetes mellitus (DM2); 2 group – 130 patients without diabetes. Clinic data, medical background, lab tests, and coronary angiography were analyzed. Based on coronary angiography results, the presence, localization and severity of arterial sclerotic disease of major coronary arteries and their larger branches were assessed. As a result of a study of patients with NSTEMI with DM2, a high prevalence of comorbide pathology and the peculiarity of coronary artery atherosclerosis, manifesting in a multivascular and multisegmental lesion.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, arterial sclerotic disease of coronary arteries, coronary arteriography.

Ведение

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в настоящее время не перестает быть актуальной. Они являются основной причиной ранней инвалидизации и смертности. Существует мнение [1], что сахарный диабет 2 типа (СД2) можно рассматривать в качестве эквивалента ССЗ, поскольку большинство пациентов с диабетом (около 65%) умирает именно от них. Популяция пациентов СД2 демонстрирует четырехкратное увеличение преваленса ишемической болезни сердца (ИБС) в сравнении с больными без диабета. Кроме этого ИБС на фоне СД2 манифестирует раньше и имеет тенденцию к более тяжелому волнообразному течению с большим количеством эпизодов острого коронарного синдрома (ОКС) [2]. На сегодняшний день накоплено значительное количество данных о характере поражения коронарных артерий (КА) у пациентов с СД2. К сожалению, большая часть этих исследований касается стабильных форм ИБС в контексте реваскуляризации миокарда. Актуальным представляется изучение особенностей поражения КА при разных формах ИБС, в том числе и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST(ИМБПST) у пациентов с СД2.

Цель исследования – изучить и сравнить особенности поражения КА при ИМБПST у пациентов с СД2 и без диабета.

Методы и принципы исследования

Ретроспективно проанализировано 320 историй болезни пациентов кардиологического отделения КОГКБУЗ «Центр кардиологии и неврологии» с СД2 и ИМБПST. Период включения с 01.01.2019 по 31.05.2019. Обследование и лечение пациентов с ИМБПST проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов (2015 г.). 80 пациентов, которым по каким-либо причинам не удалось выполнить коронарную ангиографию (КАГ) во время госпитализации исключены из исследования. Включено 240 больных (мужчин 46,7%, средний возраст 62±8 лет). Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа – 110 пациентов с СД2; 2 группа – 130 пациент без него. Были оценены липидный профиль (триглицериды, общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности), уровень глюкозы плазмы венозной крови натощак, креатинина, скорость клубочковой фильтрации (с использованием формулы ChronicKidneyDeseaseEpidemiologyCollaboration, 2021). По результатам КАГ гемодинамически значимыми считались стенозы КА более 50%. Проведена оценка наличия, локализации и выраженности атеросклеротического поражения основных КА и их крупных ветвей.

Статистическая обработка данных осуществлена при помощи пакета программ Statistica 12.0. Данные представлены в виде среднего арифметического значения (М) со стандартным отклонением (SD) и медианы (Me) с 25-м и 75-м перцентилями [Q₁;Q₃]. Достоверность различий количественных признаков между двумя группами устанавливали при помощи U-критерия Манна–Уитни. Сравнение качественных признаков между двумя группами проводили с помощью χ²Пирсона. При этом различия считали значимыми при уровне p≤0,05.

Основные результаты

Клинико-лабораторная характеристика пациентов отражена в таблице 1. Группы пациентов не различались по полу (р=0,209) и возрасту (р=0,312). Пациенты с СД2 в 1,5 раза чаще страдали ожирением (58,2% против 37,7%, р=0,002). Распространённость артериальной гипертензии (АГ) в исследуемых группах не различалась (р=0,931). Предсказуемо при СД2 чаще выявлялись заболевания, ассоциированные с периферическим атеросклерозом: перенесенный инсульт в 4,7 раз чаще (р=0,013), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) в 1,6 раз чаще (р=0,006) и болезнь периферических артерий (БПА) в 2,8 раз чаще (р=0,001). Ожидаемо у пациентов с СД2 был выше уровень триглицеридов (р=0,029).

Таблица 1 – Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ИМБПST в зависимости от наличия СД2

Параметр	Ед. изм.	ИМБПST + СД2 (n=110)	ИМБПST(n=130)	р
Мужчины	n	46	66	0,209
	%	41,8	50,7
Возраст	лет Me [Q1-Q3]	62,8 ± 8,6	61,9 ± 8,9	0,312
Ожирение	n	64	49	0,002
	%	58,2	37,7
Артериальная гипертензия	n	102	122	0,931
	%	92,7	93,8
Перенесенный инсульт	n	12	3	0,013
	%	10,9	2,3
Перенесенный инфаркт	n	52 ()	38 ()	0,006
	%	47,2	29,2
Болезнь периферических артерий	n	28	12	0,001
	%	25,4	9,2
Общий холестерин	ммоль/л Me [Q1-Q3]	5,71[4,20; 6,99]	5,62[4,65; 6,58]	0,248
Липопротеиды высокой плотности	ммоль/л Me [Q1-Q3]	1,14[1,10; 1,35]	1,25[1,08; 1,69]	0,584
Липопротеиды низкой плотности	ммоль/л Me [Q1-Q3]	3,18[2,89; 3,98]	3,27[2,25; 4,2]	0,189
Триглицериды	ммоль/л Me [Q1-Q3]	2,2[1,5; 3,9]	1,2[0,7; 1,3]	0,029
Креатинин	мкмоль/л Me [Q1-Q3]	84[68; 101]	86[68; 97]	0,548
Скорость клубочковой фильтрации	мл/мин/1,73 м2 Me [Q1-Q3]	76[55; 91]	78[59; 94]	0,101
Глюкоза	ммоль/л Me [Q1-Q3]	7,5[5,2; 9,9]	4,4[4,1; 6,1]	<0,001

По данным КАГ многососудистое поражение КА чаще выявлялось у больных СД2, чем у пациентов без него (55,4% против 25,4%, р<0,001). Напротив, у пациентов без диабета чаще выявлялось однососудистое поражение КА (45,4% против 23,6%, р=0,001) (см. рисунок 1).

Рис. 1 – Характер поражения КА у пациентов с ИМБПST в зависимости от наличия СД2

Количество сегментов коронарных артерий с гемодинамически значимым стенозом оказалось в среднем в 2 раза больше у пациентов с СД2 в сравнении с больными без него (р<0,001) (см. таблица 2).

Таблица 2 – Характер поражений КА у пациентов с ИМБПST в зависимости от наличия СД2

Параметр	Ед. изм.	ИМБПST + СД2 (n=110)	ИМБПST (n=130)	р
Количество сегментов КА с ≥50% стенозами	nМе [Q1; Q3]	2[1; 3]	1[0; 2]	<0,001
Стенозы ≥50% сегментов КА в количестве три и более	n	38	17	<0,001
	%	34,5	13,1

Обсуждение

В проведенном нами исследовании при ИМБПST на фоне СД2 часто встречались проявления атеросклеротического процесса, такие как перенесенный инсульт, перенесенный ИМ, а также БПА, имевшиеся у 10,9%, 47,2% и 25,4% больных, соответственно. Полученные результаты соответствуют данным из исследования GLOBALLEADERS [3], опубликованного в 2020 г., в котором приняли участие 15957 пациентов со стабильной ИБС или ОКС, из них 4038 пациентов с СД2. Так распространенность перенесенного инсульта, перенесенного ИМ и БПА среди пациентов с СД2 составила 4%, 27% и 10%, соответственно. Стоит отметить, что перечисленные заболевания в нашем исследовании встречались в 2-2,5 раза чаще (р<0,001).

Результаты нашего исследования также не противоречат данным KarjalainenP. etal. 2016 г. [4], включившего 827 пациентов с ОКС, в том числе 140 с СД2. В нем распространённость перенесенного в прошлом ИМ при диабете была выше и составила 17,1%. Однако она оказалась почти в 3 раза меньше, чем в проведенной нами работе (р<0,001).

В нашем исследовании распространенность АГ среди больных с СД2 и без диабета не различалась (92,7% и 93,8%, р=0,931). Результаты исследования отличаются от данных полученных в работе SAR-REACT, опубликованного в 2020 г., с участием 4016 пациентов с ОКС, в том числе 892 с СД2, где распространённость АГ была выше у больных с СД2, чем у пациентов без диабета (85,2% против 65,8%, р<0,001) [5].

Высокая распространенность ожирения среди больных СД2 подтверждена многочисленными исследованиями [6]. В нашем исследовании ожирение при СД2 встречалось в 1,5 раза чаще.

Характерной особенностью атеросклероза КА при диабете является их множественное поражение. По данным некоторых авторов, распространенность многососудистого поражения КА у пациентов с ОКС и сопутствующим СД2 доходит до 44-65% [7], [8], [9]. В нашем исследовании многососудистое поражение КА в 2 раза чаще встречалось у пациентов с диабетом (55,4% и 25,4%, соответственно, р<0,001). Эти данные согласуются с регистром GRAPE 2017 г. [10] с участием 2047 пациентов с ОКС, в том числе 469 пациентов с СД2, где многососудистое поражение КА встречалось у 19% пациентов с диабетом и 11,5% пациентов без диабета (р<0,001). Результаты работы также соответствуют данным рандомизированного контролируемого исследования, проведенного KochT. etal. в 2021 г. [11] с включением 3002 пациентов со стабильной ИБС и ОКС, в том числе 870 пациентов с СД2, где многососудистое поражение КА имелось у 67,9% пациентов с диабетом и 53,9% пациентов без диабета (р<0,001).

Выводы

1. Особенностями анатомии атеросклероза КА у пациентов с ИМБПСТ на фоне СД2 оказались многососудистое и многосегментарное поражение, как и при стабильных формах ИБС.
2. Течение ИМБПСТ на фоне СД2 характеризуется высокой распространенностью коморбидных состояний, таких как АГ, ожирение, перенесенный инсульт, перенесенный ИМ и БПА.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Демидова Т.Ю. Сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания. Терапия, меняющая прогноз / Т.Ю. Демидова, Я.В. Пуговкина // Терапия. – 2017. – №5 (15). – С. 65–72.
2. Калашников В.Ю. Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 2 типа. Как учесть все нюансы в выборе терапии? / В.Ю. Калашников, М.С. Мичурова // Кардиология. – 2021. – №61(1). – С. 78–86.
3. Chichareon P. Association of diabetes with outcomes in patients undergoing contemporary percutaneous coronary intervention: Pre-specified subgroup analysis from the randomized GLOBAL LEADERS study / Р. Chichareon, R. Modolo, N. Kogame et al. // Atherosclerosis. – 2020. – Vol. 295. – Р. 45–53. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2020.01.002.
4. Karjalainen Р. Long-term outcome of early percutaneous coronary intervention in diabetic patients with acute coronary syndrome: insights from the BASE ACS trial / Р. Karjalainen, К.Е. Airaksinen, А. de Belder et al. // Annals of Medicine. – 2016. – Vol. 48(5). – Р. 376-383. DOI:10.1080/07853890.2016.1186829
5. Ndrepepa G. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes mellitus / G. Ndrepepa, A. Kastrati, M. Menichelli et al. // ACC Cardiovasc Interv. – 2020. – Vol. 13 (19). – Р. 2238–2247. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.07.032
6. CosentinoF. 2019 Рекомендации ЕSC/EASD по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям / F. Cosentino, P.J. Grant, V. Aboyans // Российский кардиологический журнал. – 2020. – №25(4). – С.
7. Ramanathan K. Surgical versus percutaneous coronary revascularization in patients with diabetes and acute coronary syndromes / K. Ramanathan, G. Abel, J.E. Park // J Am Coll Cardiol. – 2017. – Vol. 70(24). – Р. 2995–3006. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.029
8. Pandey A. Revascularization trends in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease presenting with non–ST elevation myocardial infarction: insights from the national cardiovascular data registry acute coronary treatment and intervention outcomes network registry-get with the guidelines (NCDR ACTION Registry-GWTG) / A. Pandey, D.K. McGuire, J.A. de Lemos // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. – 2016. – Vol. 9(3). – P. 197–205. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002084
9. Метелев И.С. Ишемия миокарда на фоне пароксизма фибрилляции предсердий: прямое следствие аритмии или признак коронарного атеросклероза? / И.С. Метелев, О.В. Соловьев, Е.Л. Онучина и др. // Лечащий врач. – 2018. – № – С. 54–59.
10. Hamilosa M. Antiplatelet treatment in diabetic patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: a GReek AntiPlatElet registry substudy / M. Hamilosa, S. Petousisa, I. Xanthopouloub et al. // Coron Artery Dis. – 2018. – Vol. 29(1). – P. 53–59. DOI: 10.1097/MCA.0000000000000547
11. Koch T. Ten‑year clinical outcomes of polymer‑free versus durable polymer new‑generation drug‑eluting stent in patients with coronary artery disease with and without diabetes mellitus / T. Koch, T. Lenz1, M. Joner et al. // Clin Res Cardiol. – 2021. – Vol. 110(10). – Р. 1586–1598. DOI: 10.1007/s00392-021-01854-7

Список литературы на английском / References in English

1. Demidova T.J. Saharnyj diabet 2 tipa i serdechno-sosudistye zabolevanija. Terapija, menjajushhaja prognoz [Type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases. Therapy that changes prognosis] / T.Ju. Demidova, Ja.V. Pugovkina // Terapija [Therapy]. – 2017. – №5(15). – Pp. 65–72.
2. Kalashnikov V.J. Ateroskleroticheskie serdechno-sosudistye zabolevanija i saharnyj diabet 2 tipa. Kak uchest' vse njuansy v vybore terapii? [Atherosclerotic сardiovascular diseases and type 2 diabetes mellitus – new developments in the treatment] / V.J. Kalashnikov, M.S. Michurova // Kardiologija. – 2021. – №61(1). – Pp. 78–86. [in Russian]
3. Chichareon P. Association of diabetes with outcomes in patients undergoing contemporary percutaneous coronary intervention: Pre-specified subgroup analysis from the randomized GLOBAL LEADERS study / Р. Chichareon, R. Modolo, N. Kogame et al. // Atherosclerosis. – 2020. – Vol. 295. – Р. 45–53. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2020.01.002.
4. Karjalainen Р. Long-term outcome of early percutaneous coronary intervention in diabetic patients with acute coronary syndrome: insights from the BASE ACS trial / Р. Karjalainen, К.Е. Airaksinen, А. de Belder et al. // Annals of Medicine. – 2016. – Vol. 48(5). – Р. 376–383. DOI:10.1080/07853890.2016.1186829
5. Ndrepepa G. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes mellitus / G. Ndrepepa, A. Kastrati, M. Menichelli et al. // ACC Cardiovasc Interv. – 2020. – Vol. 13(19). – Р. 2238–2247. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.07.032
6. Cosentino F. 2019 Rekomendacii ESC/EASD po saharnomu diabetu, prediabetu i serdechno-sosudistym zabolevanijam / F. Cosentino, P.J. Grant, V. Aboyans // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. – 2020. – Vol. 25(4). – p. 3839. [in Russian]
7. Ramanathan K. Surgical versus percutaneous coronary revascularization in patients with diabetes and acute coronary syndromes / K. Ramanathan, G. Abel, J.E. Park // J Am Coll Cardiol. – 2017. – Vol. 70(24). – Р. 2995–3006. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.029
8. Pandey A. Revascularization trends in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease presenting with non–ST elevation myocardial infarction: insights from the national cardiovascular data registry acute coronary treatment and intervention outcomes network registry-get with the guidelines (NCDR ACTION Registry-GWTG) / A. Pandey, D.K. McGuire, J.A. de Lemos // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. – 2016. – Vol. 9(3). – P. 197–205. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002084
9. Metelev I.S. Ishemija miokarda na fone paroksizma fibrilljacii predserdij: prjamoe sledstvie aritmii ili priznak koronarnogo ateroskleroza? [Myocardial ischemia on the background of paroxysmal atrial fibrillation: result of arrhythmia or sign of coronary atherosclerosis?] / I.S. Metelev, O.V. Solov'ev, E.L. Onuchina et al // Lechashhij vrach. – 2018. – №12. – Pp. 54–59. [in Russian]
10. Hamilosa M. Antiplatelet treatment in diabetic patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: a GReek AntiPlatElet registry substudy / M. Hamilosa, S. Petousisa, I. Xanthopouloub et al. // Coron Artery Dis. – 2018. – Vol. 29(1). – P. 53–59. DOI: 10.1097/MCA.0000000000000547
11. Koch T. Ten‑year clinical outcomes of polymer‑free versus durable polymer new‑generation drug‑eluting stent in patients with coronary artery disease with and without diabetes mellitus / T. Koch, T. Lenz1, M. Joner et al. // Clin Res Cardiol. – 2021. – Vol. 110(10). – Р. 1586–1598. DOI: 10.1007/s00392-021-01854-7