ДИСЛИПИДЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И НАРУШЕНИЕМ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.120.6.042

ДИСЛИПИДЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И НАРУШЕНИЕМ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ

Научная статья

Журавлева Л.Ю.^1, *, Эфрос Л.А.²

¹ Челябинская областная клиническая больница, Челябинск, Россия;

² Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия

* Корреспондирующий автор (LLa1905[at]mail.ru)

Аннотация

У больных с сахарным диабетом (СД) 1-го типа нарушение липидного обмена, как правило, предшествует развитию хронической болезни почек (ХБП), а также является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Цель исследования: изучить взаимосвязь дислипидемии с нарушением минеральной плотности костной ткани у больных ХБП в сочетании с СД 1-го типа. В исследование включены 103 пациента с СД 1-го типа, прошедших лечение в отделении нефрологии ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» за период 2008–2011 гг. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что нарушение минеральной плотности костной ткани у пациентов с СД 1-го типа встречаются в 68,0 % случаев. Наблюдается тенденция к росту числа больных со сниженной СКФ и нарушением минеральной плотности костной ткани с возрастом. В нашем исследовании отмечено, что пациентов старшего возраста достоверно больше на 3-й стадии ХБП. Уровни ТГ (р = 0,010) и ХС ЛПОНП (р = 0,028) выше у пациентов с нарушением минеральной плотности костной ткани в сравнении с пациентами без них. По результатам RОС-анализа установлено: чем ниже индекс массы тела, тем выше риск нарушения минеральной плотности костной ткани (р = 0,004); при снижении показателей ионизированного кальция выше риск нарушения минеральной плотности костной ткани (р < 0,001); при повышении уровня фосфора (р < 0,001), ТГ (р = 0,010) выше риск нарушений минеральной плотности костной ткани. Среди пациентов с ХБП повышение уровня холестерина выявлено у 88,3 %, триглицеридов – у 19,4 %, ХС ЛПНП – у 97,1 %. У больных с СД 1-го типа для предотвращения развития нарушений минеральной плотности костной ткани важно добиться нормализации уровня триглицеридов, ХС ЛПОНП. Понимание механизмов формирования данных нарушений позволяет разработать тактику для их предотвращения.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, дислипидемия, сахарный диабет.

DISLIPIDEMY AS A RISK FACTOR IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE COMBINED WITH DIABETES MELLITUS AND BONE MINERAL DENSITY DISORDER

Research article

ZHuravleva L.Y.^1, *, Efros L.A.²

¹Chelyabinsk Regional Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia;

²South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia

* Corresponding author (LLa1905[at]mail.ru)

Abstract

In patients with diabetes mellitus type 1, lipid storage disease usually precedes the development of chronic renal disease (CRD), and is also a risk factor for the development of cardiovascular disease. The purpose of the research is to study the relationship of dyslipidemia and bone mineral density disorder in patients with SRD in combination with DM type 1. The study included 103 patients with type 1 DM, who were treated in the nephrology department of Chelyabinsk Regional Clinical Hospital for the period of 2008-2011. Our results show that bone mineral density disorders in patients with type 1 DM are found in 68.0% of cases. There is a tendency for an increase in number of patients with reduced CRD and bone mineral density disorders with age. In our research, it is noted that older patients are more likely to have stage 3 CRD. Levels of TH (p = 0.010) and very low-density lipoproteins (p = 0.028) are higher in patients with mineral bone density disorders compared to patients without them. According to a ROS analysis, the lower the body mass index, the higher the risk of bone mineral density disorder (p = 0.004); the lower the values of ionized calcium, the higher the risk of bone mineral density disorder (p <0.001)the higher the level of phosphorus (p < 0.001), TG (p = 0.010) the higher the risk of mineral bone density disorders.  Among patients with CRD, an increase in cholesterol was found in 88.3% of cases, increase in triglycerides in 19.4% of cases, and low density lipoprotein cholesterol in 97.1% of cases. For patients with type 1 DM, it is important to sustain normalization of triglycerides, very low-density lipoprotein, in order to prevent the development of mineral density disorders. Understanding the mechanisms of the forming of these disorders allows developing of tactics to prevent them.

Keywords: chronic renal disease, dyslipidemia, diabetes mellitus.

Введение

Нарушение липидного обмена убольных с сахарным диабетом 1-го типа, чаще всего, предшествует развитию хронической болезни почек, а также является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Хроническая болезнь почек способствует изменению водного обмена, появлению электролитных расстройств и расстройству кислотно-щелочного баланса, что приводит к отступлению от нормы минерального обмена с развитием нарушением минеральной плотности костной ткани. Начальные нарушения минеральной плотности костной ткани могут регистрироваться с самых ранних стадий хронической болезни почек [2].

Цель исследования: изучить взаимосвязь дислипидемии с нарушением минеральной плотности костной ткани у больных хронической болезни почек в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа.

Материалы и методы

Для исследования была взята группа пациентов (n=103) с наличием сахарного диабета 1-го типа, прошедших лечение в отделении нефрологии ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» за период 2008–2011 гг. Из них 45 (43,7 %) мужчин и 58 (56,3 %) женщин. Средний возраст всех пациентов составил 31,3 ± 10,9 года, мужчин – 32,9 ± 10,9 года, женщин – 30,1 ± 11,0 года. Всем пациентам, вошедшим в исследование, производили оценку наличия и выраженности дисфункции почек. Значение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м² считали проявлением почечной дисфункции. Величину скорости клубочковой фильтрации определяли расчетным способом по формуле СKD-ЕРI. Все больные, вошедшие в исследование, были распределены по возрастным группам в соответствии с МКБ-10 (29 лет и младше; 30–39 лет; 40 лет и старше). Проведена оценка уровня липидов согласно Российским рекомендациям VII пересмотра: «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2020 года. Оценка костной ткани проводилась с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрия, DХА) с помощью двухфотонного костного денситометра Lunаr Рrоdigy-3 (США) на базе рентгеновского отделения ГБУЗ «ЧОКБ». Обследование проведено в поясничном отделе позвоночника (позвонки LI–LIV) и в проксимальном отделе бедра: 1. и 2 область шейки левой и правой бедренной кости. Результаты обследования оценены на основании клинических рекомендаций по остеопорозу (2009). При анализе результатов денситометрического обследования любое изменение минеральной плотности костной ткани: остеопороз и/или остеопения – трактовалось как остеопенический синдром. Обследование и лечение больных проведены согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям. Статистический анализ выполнен с помощью прикладных программ Miсrоsоft Оffiсе и программы SРSSStаtistiсs (версия 22.0), различия между сравниваемыми группами считались достоверными при p ≤ 0,05.

 

Результаты и их обсуждение

Минерально-костные изменения прихронической болезни почек и нарушения минеральной плотности костной ткани могут выражаться одним или комплексом состояний: повреждением процессов обновления и петрификации костной ткани, объема, прочности кости; расстройством в обмене фосфатов, кальция, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и витамина D; кальцификацией сосудов или мягких тканей [3].

Минеральным и костным нарушениям способствует снижение функции почек [4]. Долгое время считалось, что нарушения кальциевого обмена возникают и значимы только у пациентов с хронической болезнью почек, которые получают заместительную почечную терапию. В настоящее время доказано, что нарушения минерально-костного обмена имеют тенденцию появляться уже на самых ранних стадиях хронической болезни почек, когда скорость клубочковой фильтрации менее 70 мл/мин/1,73 м² (2-я стадия хронической болезни почек).

Пациенты с наличием сахарного диабета и хронической болезнью почек подвержены риску развития ранних и серьезных изменений минерально-костного обмена. Остается много противоречий относительно причин возникновения и прогрессирования остеопенического синдрома у этой категории больных.

В нашем исследовании изучались и анализировались показатели липидного профиля, состояния функции почек, минеральной плотности костной ткани. Сравнительная характеристика больных сахарным диабетом 1-го типа с хронической болезнью почек и без нее представлена в таблице 1.

Таблица 1 –Сравнительный анализ группы пациентов с наличием и отсутствием хронической болезни почек

Параметр		Ед. изм.	Группа с ХБП (n = 87)	Группа без ХБП (n = 16)	р
Пол	Мужской	n	37	8	0,780
		%	42,5	50,0
	Женский	n	50	8
		%	57,5	50,0
Возраст		лет Ме[min–mах]	31[18–56]	24[18–40]	0,092
Скорость клубочковой фильтрации		мл/мин/1,73 м² Ме[min–mах]	92[35–139]	112[79–128]	0,037 *
Диабетическая ангиоретинопатия	Нет	n	25	12	0,001 *
		%	28,7	75,0
	Есть	n	62	4
		%	71,3	25,0
Диабетическая полинейропатия		n	64	6	0,011 *
		%	73,6	37,5
Стаж диабета, лет		лет Ме[min–mах]	12[1–39]	4[1–19]	< 0,001 *
Курение		n	41	7	1,000
		%	47,1	43,8
Индекс массы тела		кг/м² Ме[min–mах]	23,8[17,0–33,0]	22,3[18,0–30,6]	0,276

Окончание таблицы 1 – Сравнительный анализ группы пациентовс наличием и отсутствием хронической болезни почек

Параметр	Ед. изм.	Группа с ХБП (n = 87)	Группа без ХБП (n = 16)	р
Гликированный гемоглобин	% Ме[min–mах]	10,0[5,9–15,8]	8,7[6,2–12,6]	0,010 *
Систолическое артериальное давление	мм рт. ст. Ме[min–mах]	140[90–240]	110[100–120]	< 0,001 *
Диастолическое артериальное давление	мм рт. ст. Ме[min–mах]	80[60–120]	70[60–70]	< 0,001 *
Эритроциты	× 10¹²/л Ме[min–mах]	4,6[3,0–6,6]	5,0[4,2–6,0]	0,089
Гемоглобин	г/л Ме[min–mах]	130[95–172]	140[120–166]	0,013 *
Лимфоциты	× 10ꝰ/л Ме[min–mах]	2900[1000–5900]	3150[1600–4300]	0,719
Кальций общий	ммоль/л Ме[min–mах]	2,10[1,80–2,80]	2,15[1,96–2,65]	0,245
Кальций ионизированный	ммоль/л Ме[min–mах]	0,96[0,82–1,20]	1,03[0,88–1,22]	0,004 *
Фосфор	ммоль/л Ме[min–mах]	1,10[0,88–1,62]	1,00[0,88–1,42]	0,175
Охват плеча	см Ме[min–mах]	26[20–31]	26[21–29]	0,949
Общий белок	г/л Ме [min–mах]	73[56–83]	73[63–82]	0,644
Альбумин	г/л Ме[min–mах]	39,0[22,1–46,0]	40,2[36,0–43,3]	0,082
Холестерин	ммоль/л Ме[min–mах]	5,2[2,4–9,8]	4,7[3,8–6,6]	0,181
Триглицериды	ммоль/л Ме[min–mах]	1,12[0,35–4,62]	1,15[0,67–2,97]	0,920
Холестерин липопротеидов низкой плотности	ммоль/л Ме[min–mах]	3,29[0,99–7,48]	3,10[1,80–4,21]	0,415
Холестерин липопротеидов очень низкой плотности	ммоль/л Ме[min–mах]	0,52[0,16–2,01]	0,52[0,29–1,29]	0,591

Примечание: * – статистически значимые межгрупповые различия (р < 0,05)

По данным, представленным в таблице 1, выявлена статистическая значимость между пациентами с хронической болезнью почек и без нее: по показателю скорости клубочковой фильтрации (в группе с хронической болезнью почек показатели были ниже, чем у пациентов без хронической болезни почек, р = 0,037); по стажу длительности диабета (в группе с хронической болезнью почек медиана составила 12 лет, в группе без хронической болезни почек этот показатель был статистически значимо ниже, медиана 4 года, р < 0,001); по уровню гликированного гемоглобина (в группе с хронической болезнью почек этот показатель составил 10,0 % против 8,7 % в группе без хронической болезни почек, р = 0,010); по величине систолического и диастолического артериального давления (оба показателя в группе с хронической болезнью почек оказались статистически значимо больше, чем в группе без хронической болезни почек, р < 0,001); по показателям уровня гемоглобина (медиана гемоглобина в группе с хронической болезнью почек составила 130 г/л – статистически значимо ниже, чем в группе без хронической болезни почек: 140 г/л, р = 0,013); по уровню концентрации ионизированного кальция (которая выше в группе без хронической болезни почек, р = 0,004); по частоте встречаемости диабетической полинейропатии (73,6 % в группе с хронической болезнью почек и 37,5 % в группе без хронической болезни почек, р = 0,011); диабетическая ангиоретинопатия (71,3 % в группе с ХБП и 25,0 % в группе без ХБП, р < 0,001).

Проведено изучение МПКТ у пациентов с ХБП и без нее (таблица 2).

Таблица 2 – Сравнительный анализ минеральной плотности костной ткани у пациентов с наличием и отсутствием хронической болезни почек

Параметр	Ед. изм.	Группа с ХБП (n = 87)	Группа без ХБП (n = 16)	р
Начальные нарушения отсутствуют	n	24	9	0,078
	%	27,6	56,3
Остеопения	n	35	4
	%	40,2	25,0
Остеопороз	n	28	3
	%	32,2	18,8
Начальные нарушения отсутствуют	n	24	9	0,049 *
	%	27,6	56,3
Начальные нарушения присутствуют	n	63	7
	%	72,4	43,8

Примечание: * – статистически значимые межгрупповые различия (р < 0,05)

Количество пациентов с НМПКТ без учета остеопении и остеопороза статистически значимо различается в группах больных с ХБП и без нее: в первой лиц с НМПКТ больше, чем среди пациентов без ХБП.

Проведено исследование некоторых факторов риска, влияющих на МПКТ у этой группы пациентов: женский пол, курение, возраст, низкое поступление кальция, снижение ИМТ, липидный обмен. НМПКТ отмечались в исследуемой группе пациентов без учета наличия ХБП у 70 (68,0 %) больных, у 33 (32,0 %) НМПКТ не регистрировалось.

Результаты анализа с учетом возраста, пола, СКФ, стажа диабета, ИМТ, охвата плеча (ОП), наличия специфических осложнений СД, уровня гликированного гемоглобина, показателей липидограммы, артериального давления, уровня общего белка, альбумина, общего и ионизированного кальция, фосфора, показателя лимфоцитов, эритроцитов, гемоглобина у пациентов с НМПКТ и без них предоставлены в таблице 3.

Таблица 3 – Сравнительный анализ групп с нарушением МПКТ и без нарушения МПКТ

Параметр		Ед.изм	Группа с нарушением МПКТ (n = 70)	Группа без нарушения МПКТ (n = 33)	р
Пол	Мужской	n	33	12	0,414
		%	47,1	36,4
	Женский	n	37	21
		%	52,9	63,6
Возраст		лет Ме[min–mах]	29[18–56]	30[18–52]	0,610
СКФ		мл/мин/1,73 м² Ме[min–mах]	92,5[35,0–139,0]	103,0[49,0–128,0]	0,239
Диабетическая ангиоретинопатия	Нет	n	16	21	< 0,001 *
		%	22,9	63,6
	Есть	n	54	12
		%	77,1	36,4
ДН		n	63	24	0,049 *
		%	90,0	72,7
Диабетическая полинейропатия		n	59	11	< 0,001 *
		%	84,3	33,3
Стаж диабета		лет Ме[min–mах]	10,5[1,0–38,0]	9,0[1,0–39,0]	0,380
Индекс массы тела		кг/м² Ме[min–mах]	22,8[17,0–31,2]	25,0[18,0–33,0]	0,004 *
Гликированный гемоглобин		% Ме[min–mах]	10,1[6,2–15,2]	8,8[5,9–15,8]	0,060 *
Систолическое артериальное давление		мм рт. ст. Ме[min–mах]	130[90–220]	110[100–240]	0,605

Окончание таблицы 3 – Сравнительный анализ групп с нарушением МПКТ и без нарушения МПКТ

Параметр		Ед.изм	Группа с нарушением МПКТ (n = 70)	Группа без нарушения МПКТ (n = 33)	р
Диастолическое артериальное давление		мм рт. ст. Ме[min–mах]	80[60–120]	70[60–120]	0,256
Эритроциты		× 10¹²/л Ме[min–mах]	4,67[3,02–6,60]	4,70[3,82–5,69]	0,431
Гемоглобин		г/л Ме[min–mах]	130,5[95,0–172,0]	131,0[109,0–166,0]	0,473
Лимфоциты		× 10ꝰ/л Ме[min–mах]	2900[1000–5900]	300[1200–4900]	0,536
Кальций общий		ммоль/л Ме[min–mах]	2,12[1,83–2,82]	2,13[1,80–2,68]	0,345
Кальций ионизированный		ммоль/л Ме[min–mах]	0,94[0,82–1,20]	1,00[0,88–1,22]	< 0,001 *
Фосфор		ммоль/л Ме[min–mах]	1,20[0,88–1,62]	0,99[0,88–1,34]	< 0,001 *
Охват плеча		см Ме[min–mах]	26[20–31]	27[21–31]	0,013 *
Охват плеча, см	<25 у женщин;<26 у мужчин	n	37	5	0,001 *
		%	52,9	15,2
	>25 у женщин; >26 у мужчин	n	33	28
		%	47,1	84,8
Общий белок		г/л Ме[min–mах]	72[56–83]	73[63–82]	0,307
Альбумин		г/л Ме[min–mах]]	38,6[22,1–46,0]	39,8[35,0–43,9]	0,402
Холестерин		ммоль/л Ме[min–mах]	5,25[2,40–9,80]	4,70[3,30–7,90]	0,304
Триглицериды		ммоль/л Ме[min–mах]	1,22[0,35–4,62]	1,02[0,37–2,97]	0,010 *
Холестерин липопротеидов низкой плотности		ммоль/л Ме[min–mах]	3,19[0,99–7,48]	3,24[1,80–5,78]	0,908
Холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП)		ммоль/л Ме[min–mах]	0,57[0,24–2,01]	0,47[0,16–1,29]	0,028 *
Курение		n	38	10	0,039 *
		%	54,3	30,3

Примечание: * – статистически значимые межгрупповые различия (р < 0,05)

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям: в группе с НМПКТ больше пациентов с ДАРП (р < 0,001), ДП (р < 0,001), ДН (р = 0,049) в сравнении с группой без НМПКТ; среди больных с НМПКТ преобладают пациенты с более низким ИМТ (р = 0,004); уровни гликированного гемоглобина (р = 0,060), фосфора (р < 0,001) выше у пациентов с НМПКТ; показатели ионизированного кальция – ниже, чем у пациентов без НМПКТ (р < 0,001); ОП меньше у пациентов с НМПКТ (р = 0,013); уровни ТГ (р = 0,010) и ХС ЛПОНП (р = 0,028) выше в группе больных с НМПКТ; в этой же группе больше курящих пациентов, чем в группе без НМПКТ (р = 0,039).

Нарушения липидного обмена у пациентов с ХБП характеризуются количественными и качественными отклонениями от нормы, которые усугубляются при снижении СКФ. Снижение СКФ связано с высоким риском ССЗ независимо от других факторов риска. Экспертами Национального общества по изучению атеросклероза с целью профилактики и лечения атеросклероза разработаны Российские рекомендации 7 пересмотра: «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», в которых приводятся оптимальные значения липидных параметров плазмы крови у пациентов различных категорий риска. Особенностью дислипидемии при ХБП является повышение уровня триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) при отсутствии выраженных изменений концентрации общего холестерина и ХС ЛПНП. Характер дислипидемии у пациентов с ХБП различается в зависимости от стадии процесса [5,6]. Триглицеридемия чаще всего развивается на начальных стадиях ХБП [7], [8]. Повышенный уровень ХС ЛПНП и низкий уровень ХС ЛПВП характерны для более поздних стадий ХБП [9], [10].

Анализ результатов исследования показал, что у больных с ХБП и СД 1-го типа выявлены нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия) в 88,3 % случаев (таблица 4).

Таблица 4 – Показатели липидного обмена у больных ХБП с СД 1-го типа (n = 103)

Показатель	Ед. изм.	Хроническая болезнь почек			Всего	р
		Стадия 1(n = 59)	Стадия 2(n = 27)	Стадия 3(n = 17)
Гиперхолестеринемия	n	49	26	16	91	0,014 *
	%	83,1	96,3	94,1	88,3
Гипертриглицеридемия	n	8	8	4	20	0,190
	%	13,6	29,6	23,5	19,4
Повышенные значения ХС ЛПНП	n	57	27	16	100	0,040 *
	%	96,6	100,0	94,1	97,1

Примечание: * – статистически значимые межгрупповые различия (р < 0,05)

Отдельно проведен анализ пациентов с ХБП и СД 1-го типа с наличием гиперхолестеринемии в сочетании с нарушениями МПКТ (таблица 4), который показал, что с возрастом увеличивается частота встречаемости ХБП и нарушений МПКТ (р = 0,020). В группе больных с ХБП 2–3-й стадий и наличием нарушений МПКТ среди мужчин частота встречаемости этой патологии также увеличивалась с возрастом несмотря на то, что в исследовании женщин было больше, чем мужчин (56,3 и 43,7 % соответственно).

Таблица 5 – Половозрастная характеристика больных ХБП с СД 1-го типа в сочетании с нарушением минеральной плотности костной ткани (с наличием дислипидемии) (n = 91)

Показатель	Ед. Изм	Возраст, лет						р
		18–23		30–39		≥ 40
		Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.
Хроническая болезнь почек, стадия 1	n	10	21	5	5	1	7	0,240
	%	66,7	70,0	35,7	50,0	11,1	53,8
Хроническая болезнь почек, стадия 2–3	n	5	9	9	5	8	6	0,010 *
	%	33,3	30,0	64,3	50,0	88,9	46,2
Хроническая болезнь почек и наличие нарушений минеральной плотности костной ткани	n	12	21	9	7	8	6	0,020 *
	%	80,0	70,0	64,3	70,0	88,9	46,2
Хроническая болезнь почек и отсутствие нарушений минеральной плотности костной ткани	n	3	9	5	3	1	7	0,070 *
	%	20,0	30,0	35,7	30,0	11,1	53,8
Хроническая болезнь почек, стадия 1 и наличие нарушений минеральной плотности костной ткани	n	8	13	3	3	1	4	0,050 *
	%	53,3	43,3	21,4	30,0	11,1	30,8
Хроническая болезнь почек, стадия 1 и отсутствие нарушений минеральной плотности костной ткани	n	2	8	2	2	0	3	0,270
	%	13,3	26,7	14,3	20,0	-	23,1
Хроническая болезнь почек, стадия 2–3 и наличие нарушений минеральной плотности костной ткани	n	4	8	6	4	7	2	0,020 *
	%	26,7	26,7	42,9	40,0	77,8	15,4
Хроническая болезнь почек, стадия 2–3 и отсутствие нарушений минеральной плотности костной ткани	n	1	1	3	1	1	4	0,030 *
	%	6,7	3,3	21,4	10,0	11,1	30,8

Примечание: * – статистически значимые межгрупповые различия (р < 0,05)

Факторы, рассматриваемые как количественные переменные в таблице 2, были проанализированы для определения пороговых значений с помощью RОС-анализа (рисунки 1–5, таблицы 6–10). Пороговые значения для количественных переменных определяются путем построения кривых RОС анализа. Для переменной охвата плеча выбран пороговый уровень исходя из границ нормы.

Рис. 1 – Влияние индекса массы тела на минеральную плотность костной ткани

Таблица 6 – RОС-анализ влияния индекса массы тела на начальные нарушения минеральной плотности костной ткани

Площадь под кривой
Тестовая переменная: индекс массы тела
Площадь	Стандартная ошибка а	Асимптотическая Знч. b	Асимптотический 95 % доверительный интервал
			Нижняя граница	Верхняя граница
0,676	0,057	0,004	0,566	0,787

Тестовая переменная – индекс массы тела – имеет по крайней мере одно совпадение в положительной и отрицательной группах реального состояния.

Статистики могут быть смещенными:

1. В непараметрическом случае.
2. Нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5

RОС-кривая указывает, что при снижении индекс массы тела, повышается риск нарушения минеральной плотности костной ткани (р = 0,004). При пороговом значении 25 кг/м² чувствительность теста составляет 57,6 %, специфичность – 77,1 %.

Рис. 2 – Влияние уровня ионизированного кальция на минеральную плотность костной ткани

Таблица 7 – RОС-анализ влияния показателей ионизированного кальция на начальные нарушения минеральной плотности костной ткани

Площадь под кривой
Тестовая переменная: ионизированный кальций
Площадь	Стандартная ошибка а	Асимптотическая Знч. b	Асимптотический 95 % доверительный интервал
			Нижняя граница	Верхняя граница
0,730	0,051	0,000	0,631	0,829

Тестовая переменная – ионизированный кальций – имеет по крайней мере одно совпадение в положительной и отрицательной группах реального состояния.

Статистики могут быть смещенными:

1. В непараметрическом случае.
2. Нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5

RОС-анализ влияния показателей ионизированного кальция на начальные нарушения минеральной плотности костной ткани показал, что при снижении показателей ионизированного кальция повышается риск нарушения минеральной плотности костной ткани (р < 0,001). При пороговом значении 0,93 ммоль/л чувствительность теста составляет 93,9 %, специфичность – 40,0 %.

Рис. 3 – Влияние уровня фосфора на минеральную плотность костной ткани

Таблица 8 – RОС-анализ влияния показателей фосфора на начальные нарушения минеральной плотности костной ткани

Площадь под кривой
Тестовая переменная: уровень фосфора
Площадь	Стандартная ошибка а	Асимптотическая Знч. b	Асимптотический 95 % доверительный интервал
			Нижняя граница	Верхняя граница
0,801	0,048	0,000	0,708	0,895

Тестовая переменная – уровень фосфора – имеет по крайней мере одно совпадение в положительной и отрицательной группах реального состояния.

Статистики могут быть смещенными:

1. В непараметрическом случае.
2. Нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5

Как показывает RОС-кривая: при увеличении уровня фосфора повышается риск нарушения минеральной плотности костной ткани (р < 0,001). При пороговом значении 1,45 ммоль/л чувствительность теста составляет 92,9 %, специфичность – 51,5 %.

Рис. 4 – Влияние уровня триглицеридов на минеральную плотность костной ткани

Таблица 9 – RОС-анализ влияния уровня триглицеридов на начальные нарушения минеральной плотности костной ткани

Площадь под кривой
Тестовая переменная: уровень триглицеридов
Площадь	Стандартная ошибка а	Асимптотическая Знч. b	Асимптотический 95 % доверительный интервал
			Нижняя граница	Верхняя граница
0,657	0,057	0,010	0,545	0,769

Тестовая переменная – уровень триглицеридов – имеет по крайней мере одно совпадение в положительной и отрицательной группах реального состояния.

Статистики могут быть смещенными:

1. В непараметрическом случае.
2. Нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5

RОС-кривая указывает, что при повышении уровня ТГ увеличивается риск НМПКТ (р = 0,010). При пороговом значении 1,7 ммоль/л чувствительность теста составляет 24,3 %, специфичность – 90,9 %.

Рис. 5 – Влияние уровня холестерина липопротеидов очень низкой плотности на минеральную плотность костной ткани

Таблица 10 – RОС-анализ влияния уровня холестерина липопротеидов очень низкой плотности на начальные нарушения минеральной плотности костной ткани

Площадь под кривой
Тестовая переменная: уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности
Площадь	Стандартная ошибка а	Асимптотическая Знч. b	Асимптотический 95 % доверительный интервал
			Нижняя граница	Верхняя граница
0,641	0,061	0,028	0,521	0,761

Тестовая переменная – уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности – имеет по крайней мере одно совпадение в положительной и отрицательной группах реального состояния.

Статистики могут быть смещенными:

1. В непараметрическом случае.
2. Нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5

По результатам RОС-кривой установлено, что риск развития НМПКТ увеличивается с повышением уровня ХС ЛПОНП (р = 0,028). При пороговом значении 0,5 ммоль/л чувствительность теста составляет 64,6 %, специфичность – 53,3 %.

Заключение

Нарушение минеральной плотности костной ткани у пациентов с СД 1-го типа встречаются в 68,0 % случаев. Наблюдается тенденция к росту числа больных со сниженной СКФ и нарушением минеральной плотности костной ткани с возрастом. В нашем исследовании отмечено, что пациентов старшего возраста достоверно больше на 3-й стадии ХБП. Уровни ТГ (р = 0,010) и ХС ЛПОНП (р = 0,028) выше у пациентов с нарушением минеральной плотности костной ткани в сравнении с пациентами без них. По результатам RОС-анализа установлено: чем ниже индекс массы тела, тем выше риск нарушения минеральной плотности костной ткани (р = 0,004); при снижении показателей ионизированного кальция выше риск нарушения минеральной плотности костной ткани (р < 0,001); при повышении уровня фосфора (р < 0,001), ТГ (р = 0,010) выше риск нарушений минеральной плотности костной ткани. Среди пациентов с ХБП повышение уровня холестерина выявлено у 88,3 %, триглицеридов – у 19,4 %, ХС ЛПНП – у 97,1 %.

Для предупреждения развития изменений минеральной плотности костной ткани у больных с наличием сахарного диабета 1-го типа необходимо добиться нормализации уровня триглицеридов, ХС ЛПОНП. Оценка системы развития данных нарушений позволяет разработать тактику для их предотвращения.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Мельник А.А. Нарушение липидного обмена и его коррекция при хронической болезни почек/ А.А. Мельник // Почки. –2016. – № 2. – С.85–95.
2. Жданова Т. В.Особенности липидного обмена у пациентов с хронической болезнью почек и влияние гиполипидемических препаратов на почечную гемодинамику/ Т.В. Жданова, Н.С. Борзунова, А. В. Назаров // Атеросклероз и дислипидемии. – 2014. – Т 4. – №4. – С. 5–13.
3. Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. Национальные рекомендации // Нефрология. – 2015. – Т.13. – № 1. – С.33–51.
4. Новикова М. С.Минерально-костные нарушения у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек / М.С. Новикова, О.М. Котяшкова, М.Б. Анциферов // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – № 46. – С. 46–52.
5. Kеаnе W. F. Liрid аbnоrmаlitiеsin раtiеntswith сhrоniс kidnеydisеаsе: imрliсаtiоnsfоrthе раthорhysiоlоgy оf аthеrоsсlеrоsis / W.F. Kеаnе, J.E. Tоmаssini,D.R.Nеff// Аthеrоsсlеr. Thrоmb. – 2013. – № 20(2). – Р. 123–33. DOI: 10.5551/jаt.12849.
6. BhоwmikD.Mеtаbоliс syndrоmе аnd сhrоniс kidnеydisеаsе / D. Bhоwmik, S.C. Tiwаri // Nерhrоl. – 2008. – № 18(1).– Р. 1–4. DOI: 10.4103/0971-4065.41279.
7. Ku Е. Isliрidmаnаgеmеnt еffесtivе fоr аllstаgеs оf СKD? / E. Ku, V. Саmреsе // Blооd Рurif. – 2013. – № 35(1–3). – Р. 26–30. DOI: 10.1159/000345932.
8. Журавлева Л.Ю. Факторы риска развития нарушений минеральной плотности костной ткани у пациентов сахарным диабетом 1 типа / Л.Ю. Журавлева // Современная наука: Актуальные проблемы теории и практики. Серия естественные и технические науки. – 2017. – №10. – С.61–70.
9. Руденко Т.Е.Состояние липидного обмена при хронической болезни почек / Т.Е. Руденко, И.М. Кутырина, М.Ю. Швецов // Клиническая нефрология. –2012. – №2. – С.22–39.
10. Grone E.F., Grone H.J. Does hyperli pidemia injure the kidney? Nature clinical practice / E.F. Grone, H.J. Grone // Nephrology. – 2008. – № 4(8). – Р. 424–5.

Список литературы на английском языке / ReferencesinEnglish

1. Mel'nik A.A. Narushenie lipidnogo obmena i ego korrekciya pri hronicheskoj bolezni pochek [Lipid metabolism disorders and correction in chronic renal disease] / A.A. Mel'nik // Pochki [Kidneys]. – 2016. – № 2. – P. 85–95. [in Russian]
2. Zhdanova T.V. Osobennosti lipidnogo obmena u pacientov s hronicheskoj bolezn'yu pochek i vliyanie gipolipidemicheskih preparatov na pochechnuyu gemodinamiku [Features of lipid metabolism in patients with chronic renal disease and the effect of hypolipidemic drugs on renal hemodynamics] / T.V. ZHdanova, N.S. Borzunova, A.V. Nazarov // Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and dyslipidemia]. – 2014. – Vol. 4. –№ – P. 5–13. [in Russian]
3. Mineral'nye i kostnye narusheniya pri hronicheskoj bolezni pochek.Nacional'nye rekomendacii [Mineral and bone disorders in chronic renal disease. National recommendations] // Nefrologiya [Nephrology].– – Vol.13. – № 1.– P.33–51. [in Russian]
4. Novikova M.S. Mineral'no-kostnye narusheniya u pacientov s saharnym diabetom i hronicheskoj bolezn'yu pochek [Mineral bone disorders in patients with diabetes mellitus and chronic renal disease] / M.S. Novikova, O.M. Kotyashkova, M.B. Anciferov // Effektivnaya farmakoterapiya [Effective pharmacotherapy].–– № 46.– P. 46–52. [in Russian]
5. Kеаnе F. Liрidаbnоrmаlitiеsinраtiеntswithсhrоniсkidnеydisеаsе: imрliсаtiоnsfоrthераthорhysiоlоgyоfаthеrоsсlеrоsis / W.F. Kеаnе, J.E. Tоmаssini, D.R. Nеff // Аthеrоsсlеr. Thrоmb. – 2013. – № 20(2). –Р. 123–33. DOI: 10.5551/jаt.12849.
6. Bhо Mеtаbоliсsyndrоmеаndсhrоniсkidnеydisеаsе / D. Bhоwmik, S.C. Tiwаri // Nерhrоl. – 2008. – № 18(1). – Р. 1–4. DOI: 10.4103/0971-4065.41279.
7. KuЕ. IsliрidmаnаgеmеntеffесtivеfоrаllstаgеsоfСKD? / E. Ku, V. Саmреsе // BlооdР – 2013. – № 35(1–3). – Р. 26–30. DOI: 10.1159/000345932.
8. Zhuravleva L.Y. Faktory riska razvitiya narushenij mineral'noj plotnosti kostnoj tkani u pacientov saharnym diabetom 1 tipa [Risk factors for the development of mineral bone density disorders in patients with type 1 diabetes mellitus] / Y. Zhuravleva// Sovremennaya nauka: Aktual'nye problemy teorii i praktiki. Seriya estestvennye i tekhnicheskie nauki [Modern science: Relevant problems od theory and practice. Series: Natural and technical sciences].–– №10.– P.61–70. [in Russian]
9. RudenkoT.E. Sostoyanielipidnogoobmenaprihronicheskojboleznipochek [Lipidmetabolisminchronicrenaldisease] / T.E. Rudenko, I.M. Kutyrina, M.YU. SHvecov // Klinicheskayanefrologiya [Clinicalnephrology]. – – №2.– P.22–39. [in Russian]
10. Grone E.F., Grone H.J. Does hyperli pidemia injure the kidney? Nature clinical practice / E.F. Grone, H.J. Grone // Nephrology. – 2008. – № 4(8). – Р. 424–425.