РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ: ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА И КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ: ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА И КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Аннотация
Ключевым аспектом дифференциальной диагностики рино- и одонтогенных синуситов является установление этиологии заболевания. Риногенные синуситы, как правило, возникают вследствие инфекций полости носа, аллергических реакций или анатомических аномалий носовых ходов. В отличие от них, одонтогенные синуситы этиологически связаны с патологиями зубов верхней челюсти, включая периапикальные абсцессы, кисты или перфорации дна верхнечелюстной пазухи.
Инородные тела в околоносовых пазухах представляют собой редкую клиническую находку, преимущественно локализующуюся в верхнечелюстной пазухе. Эти включения, как органического, так и неорганического происхождения, могут проникать в пазухи в результате травматических повреждений лицевого черепа или ятрогенных вмешательств, в частности, при проведении стоматологических процедур. Клиническая картина в таких случаях зачастую вариабельна и может напоминать проявления риногенного синусита.
Представленное клиническое исследование описывает случай, демонстрирующий сходство симптоматики двух типов синуситов. Однако тщательный сбор анамнеза и комплексное КТ-обследование позволили дифференцировать одонтогенную природу верхнечелюстного синусита (наличие инородного тела) и разработать адекватную стратегию лечения.
1. Введение
Острый синусит — часто диагностируемое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, ежегодно приводящее к значительному числу обращений за первичной медицинской помощью и существенным расходам на здравоохранение. Это заболевание также является одной из основных причин назначения антибиотиков во всем мире. Учитывая последние рекомендации, растущие опасения по поводу антибиотикорезистентности и необходимость ответственного применения антибиотиков, разработка четких протоколов диагностики и лечения этого распространенного заболевания приобретает критическую важность
.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обозначить эффективность компьютерной томографии (КТ) при дифференциальной диагностике риногенного и одонтогенного синусита. Для составления литературной справки был выполнен поиск по научным библиотекам Pubmed и eLibrary.ru с использованием ключевых слов «риногенный синусит», «одонтогенный синусит», «КТ-диагностика». Представленный клинический случай и иллюстративный материал публикуются с письменного информированного согласия пациента.
2. Основные результаты
КТ является незаменимым инструментом в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний полости носа, околоносовых пазух и связанных с ними структур. Ее прогностическая ценность заключается в возможности детальной визуализации костных, мягкотканных образований и воздушных пространств, что позволяет с высокой точностью определять патологические изменения, их распространенность и этиологию. Высокая чувствительность КТ (свыше 92%) делает ее ключевым методом в выявлении синуситов и их осложнений, а также случайных патологий, включая неоплазии, способствуя своевременному началу терапии. Кроме того, КТ важна для идентификации анатомических аномалий, предрасполагающих к развитию определенных состояний, и критически важных структур, знание расположения которых минимизирует риск ятрогенных осложнений
, .Особое значение КТ приобретает в дифференциальной диагностике риногенного и одонтогенного синуситов. Обычная рентгенография не всегда достаточна для точной диагностики, учитывая, что анатомические вариации носовых структур могут выступать этиологическим фактором хронического риносинусита. Назальная эндоскопия может сократить количество ненужных КТ-исследований при персистирующих симптомах, но именно КТ позволяет комплексно оценить состояние пазух и выявить специфические признаки, указывающие на одонтогенную природу заболевания . КТ обладает высокой эффективностью в выявлении этиологической связи между хроническим апикальным периодонтитом и верхнечелюстным синуситом. Были определены предрасполагающие анатомические соотношения, такие как касательный контакт моляров с пазухой и расположение апикальных поражений премоляров на определенном расстоянии от нее (1-2 мм от дна пазухи).
Дополнительные КТ-признаки, указывающие на одонтогенный синусит, включают гиперплазию слизистой, куполообразное затемнение, периостит и наличие пузырьков воздуха в пазухе . Исследования показали, что утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, не связанное с апикальным периодонтитом или выраженной потерей периодонтальной кости, является признаком исключения одонтогенной этиологии
, . Bisla и др. указывают, что утолщение слизистой оболочки пазухи при КТ-обследовании чаще ассоциировалось с одонтогенными инфекциями (p = 0,004). Значительно повышенный риск наблюдался при выраженной потере периодонтальной кости (p = 0,008). Размер и пространственное расположение поражения относительно верхнечелюстной пазухи не влияли на распространенность утолщения слизистой оболочки (p = 0,6 и p = 0,4 соответственно). Потеря периодонтальной кости в 2,2 раза чаще ассоциировалась с утолщением слизистой оболочки, чем периапикальное или комбинированное поражение .Выявление стоматологической причины верхнечелюстного синусита требует комплексного подхода и зависит от выбранного рентгенологического метода и опыта специалиста. Наибольшее согласие между экспертами наблюдалось между опытными челюстно-лицевыми рентгенологами и челюстно-лицевыми хирургами/оториноларингологами при оценке именно КТ-изображений
.Упорные синусоназальные симптомы — ринорея, постназальный синдром и заложенность носа – в сочетании с зубной болью могут свидетельствовать об эндодонтической природе остиомеатального синусита, особенно после перенесенного эндодонтического лечения. Важно отметить, что значительная часть пациентов с одонтогенным синуситом не предъявляет явных жалоб на зубную боль или не акцентирует внимание на симптомы, возникшие после стоматологических вмешательств. Кроме того, клинические стоматологические признаки могут быть упущены при рутинном осмотре
. Анализ КТ-исследований пациентов с хронической ринореей выявил, что в 48,5% случаев воспалительный процесс обусловлен нарушением целостности дна верхнечелюстной пазухи. У 14,7% пациентов отмечались периапикальные поражения диаметром более 8 мм, а при поражении многокорневых зубов периапикальные изменения, как правило, охватывали более одного корня (57,4%) . Исследование Allevi и соавторов подчеркивает неоднородность диагностических критериев ОГС. Для идентификации одонтогенного очага требовалась междисциплинарная оценка (22%), установление временной корреляции со стоматологическими процедурами (17,5%), ороскопия и/или стоматологическое обследование (38%), а в 84% исследований окончательный диагноз верифицировался с помощью КТ .Инородные тела в околоносовых пазухах — редкая клиническая находка, подавляющее большинство которых локализуется в верхнечелюстной пазухе. Эти включения, как органического, так и неорганического происхождения, способны проникать в верхнечелюстную пазуху через ороантральное соустье, манифестируя симптоматикой риногенного синусита
. С целью демонстрации диагностической КТ в дифференциации риногенного и одонтогенного верхнечелюстного синусита представлен клинический случай.
2.1. Клинический случай
Пациент Ж., 42 лет, поступил в отоларингологическое отделение с предварительным диагнозом: острый гнойный правосторонний верхнечелюстной синусит. В течение месяца до обращения отмечались общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, ухудшение общего состояния, головная боль, снижение аппетита и нарушение сна. Самостоятельно лечился парацетамолом, НПВС, солевыми растворами и сосудосуживающими каплями. Появились интенсивные боли в области правой гайморовой пазухи, иррадиирующие в правую половину лица, усиливающиеся при пальпации и изменении положения тела, а также гнойные выделения из правого носового хода с резким, зловонным запахом. Тщательно собрана анамнез посещений стоматолога в течение года до начала заболевания. Пациент посещал профилактические осмотры, удалял зубной камень, а 5 недель назад была проведена санация и лечение зуба №26. При осмотре нарушено носовое дыхание справа, ощущалась заложенность и давление в правой половине лица. Выполнена пункция правой верхнечелюстной пазухи с получением гноя с неприятным запахом. Проведена санация пазухи раствором гипохлорита натрия.
На следующий день после повторной лечебной пункции назначена КТ околоносовых пазух. Обзорная КТ в прямой аксиальной проекции (от 02.08.2025) выявила подозрение на инородное тело в правой гайморовой пазухе (рисунок 1). Для уточнения рекомендована боковая проекция. На боковой КТ визуализируется инородное тело, исходящее из альвеолярного отростка в области зуба 26 (рисунок 2, 3). Заключение: Инородное тело правой гайморовой пазухи. Острый катарально-гнойный верхнечелюстной синусит справа.
Продолжена антибиотикотерапия (цефтриаксон 2 гр. в/в) в течение 2 дней. На 3-и сутки тампон удален, отмечен умеренный отек. Пациент выписан на 9-е сутки с улучшением. После 5-дневного курса антибиотикотерапии совместно с челюстно-лицевым хирургом выполнена гайморотомия. Удалены патологические ткани и инородное тело. Сформировано соустье с полостью носа. Пазуха рыхло затампонирована тампонами с левомеколем.
Обзорный КТ – снимок верхнечелюстных пазух пациента в прямой аксиальной проекции при поступлении
Боковой КТ - снимок правой верхнечелюстной пазухи до начала лечения
Боковой КТ - снимок правой верхнечелюстной пазухи до начала лечения
Данный клинический случай подчеркивает важность тщательного обследования пациентов с верхнечелюстным синуситом, особенно при наличии анамнеза стоматологических манипуляций. В схожем клиническом случае пациент жаловался на рецидивирующие односторонние выделения из носа. КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявили инородное тело в верхнечелюстной пазухе — пластиковую трубку, предназначенную для дренирования верхнечелюстной пазухи. Примечательно, что пациент не имел воспоминаний о предшествующем лечении с использованием подобной трубки
. Sugiura и др. описали случай хронического верхнечелюстного синусита у 80-летней женщины, проявлявшийся выделениями из носа. КТ диагностировала гиперденсное инородное тело (силиконовый материал для протезирования зубов) в верхнечелюстной пазухе, сопровождавшееся утолщением слизистой оболочки . Deniz и др. сообщили о случае разрыва костной ткани в дне левой верхнечелюстной пазухи и кальцификации в антральном отделе, вызванных попаданием стоматологического оттискного материала. Пациент страдал от хронической головной боли, продолжительностью более 4 лет, и редкой ринореи; диагноз подтвержден КТ . В отчете Hunter и др. описана пациентка, получавшая длительный курс антибиотикотерапии по поводу хронического верхнечелюстного синусита без терапевтического эффекта. КТ выявила зубной имплантат, выступающий в правую верхнечелюстную пазуху, синусит правой решетчатой и верхнечелюстной пазух, а также смещение костного трансплантата . Согласно Park и соавт., выпячивание верхнечелюстных зубных имплантатов более чем на 4 мм в просвет верхнечелюстной пазухи, периимплантит и деструкция/выпячивание костных трансплантатов, визуализируемые на КТ, демонстрируют значимую корреляцию с развитием одонтогенного верхнечелюстного синусита после дентальной имплантации .3. Заключение
КТ является важнейшим инструментом выявления воспалительных заболеваний верхнечелюстных синусов различной этиологии. Несмотря на схожесть клинических признаков, минимизация расхождения в диагностике рино- и одонтогенных верхнечелюстных синуситов может быть достигнута путем комплексного подхода, включающего тщательный сбор анамнеза, проведение КТ или, при необходимости, ортопантомограммы, а также консультацию специалистов различного профиля.