АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЙ

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЙ

Научная статья

Муратов А.А.^1, *, Туйбаев З.А.², Кутуев Ж.А.³, Кушанов А.А.⁴,.Жолдошев С.А.⁵

^{1, 3, 4, 5} Ошский государственный университет, Ош, Киргизия;

² Ошская городская клиническая больница, Ош, Киргизия

* Корреспондирующий автор (muratovabdizhalil[at]mail.ru)

Аннотация

Изложены результаты лечения у пострадавших с тяжелыми сочетанными ранениями, находящимися в ситуации риска, крайней необходимости и  эксперимента. На основе анализа результатов лечения выявлено, что уровень качества решений в указанных ситуациях составили: диагностика - 0,76; тактика - 0,67; техника - 0,69. Тогда как, уровень качества медико-хирургической помощи должна быть, в целом – 2,0-3,3. Такое положение является информацией к размышлению организаторов здравоохранения и всех специалистов хирургического профиля, сталкивающимися с проблемой оказания медико-хирургической помощи при тяжелых сочетанных повреждениях.

Ключевые слова: Качество медико-хирургической помощи, тяжелые сочетанные ранения, ситуации риска, ситуация крайней необходимости, ситуация эксперимента, диагностика, тактика, техника. 

ANALYSIS OF RESULTS OF SEVERE CONCOMITANT INJURIES TREATMENT

Research article

Muratov A.A.^1, *, Tuibaev Z.A.², Kutuev Z.A.³, Kushanov A.A.⁴, Zholdoshev S.A.⁵

^{1, 3, 4, 5} Osh City Clinical Hospital, Osh, Kirghizia;

² Department of General Surgery, Osh State University, Osh, Kirghizia

* Corresponding author (muratovabdizhalil[at]mail.ru)

Abstract

The results of treatment of victims with severe concomitant injuries in risk situations, the extreme necessity and experiment are stated. Based on the analysis of the treatment results, it was revealed that the quality level of the solutions in the indicated situations was as follows: diagnostics - 0.76; tactics - 0.67; equipment - 0,69. Whereas, the level of the quality of medical and surgical care should comprise 2.0-3.3 in general. This situation is information for consideration for health care managers and all surgical specialists who are faced with the problem of providing medical and surgical care for severe concomitant injuries.

Keywords: Quality of medical and surgical care, severe concomitant injuries, risk situations, emergency situations, experimental situations, diagnostics, tactics, equipment.

2.0-3.3. The aforementioned is information for consideration for managers of health and all surgical specialists facing the problem of providing medical and surgical care for severe concomitant injuries. 

Различные понятия, как ситуация риска (СР), ситуация крайней необходимости (СКН) и ситуация эксперимента (СЭ) изобилует в неотложной хирургии и травматологии, а риск составляет одну из неотъемлемых сторон хирургической специальности. Методологические аспекты проблемы достаточно подробно исследованы А.М.Маллаевым (2002) [12].

Безусловно, качественное медико-хирургическое разрешение СР, СКН, СЭ должно содержать в себе стратегическую компоненту, ибо он дает возможность субъекту пользоваться готовыми моделями в случае, когда времени на их создание нет. К сожалению, многие вопросы оптимизации диагностических и тактико-технических решений не разработаны, а, вместе с тем, важность их изучения и осмысления очевидны.

Цель работы

Провести анализ эффективности медико-хирургической помощи у пострадавших с тяжелыми сочетанными ранениями.

Материалы и методы исследования

Материалом анализа являются данные 46 раненных с критическим статусом СР, СКН и СЭ, которым оказана медико-хирургическая помощь в НХЦ и в городской клинической больнице г.Ош. На первом месте стоит СКН, что наблюдалась – у 24 (52%),  на втором – СР, имевшейся у 12  (26%) и, на третьем – СЭ – у   10 (22%).

Принимая во внимание многообразные свойства СР, СКН и СЭ, проанализировали эти ситуации на базе расчленения и группировки свойств, признаков и отношений их по признакам сходства и различия, объединив сходные свойства в условные группы: «диагностика», «тактика», «техника».

При оценке качества диагностических и тактико-технических решений, во-первых, сопоставляли результаты, традиционного подхода и результаты оптимизированного подхода, а, во-вторых, непосредственный эффект соблюдения стандартов обследования, лечения и качества.

Показатели оценивались экспертным путем, во-первых, сравнивая осуществленные мероприятий с традиционным набором, а, во-вторых, сравнивая клинические данные у пациентов с принятым стандартом качества.

Результаты и их обсуждения

Диагностика. А) В результате экспертной оценки  15 (32,6%) случаев диагностика  признана недостаточной для прояснения клинической ситуации.

Во-первых, у всех пострадавших не использованы такие доступные для клиники методы диагностики, как лапароцентез – лапароскопия, торакоцентез-торакоскопия. Между тем, у 8 (17,4%) пострадавших с торако-абдоминальными ранениями (Т-АР), у которых в последующем была диагностировано повреждение внутрибрюшных органов, к сожалению, не была предпринята лапароскопия. Эти пострадавшие оперированы с опозданием в 12-24 ч. с летальным исходом от кровопотери и перитонита у 2 из них.

Во-вторых, у 7 (15,2%) пострадавших с абдомино-торакальными ранениями (А-ТР) не выполнена диагностическая пункция плевральной полости, а также торакоцентез либо торакоскопия, в результате чего 2 из них погибли от внутриплеврального кровотечения, а у 2 (4,3%) из 7 пострадавших был установлен диагноз свернувшегося гемоторакса на рентгенологическом исследовании лишь спустя 5-7 сут. с момента поступления.

Б) В 8 (17,4%) случаях диагностика была малоприемлемой.

Во-первых, доступные для клиники методы экспресс-диагностики ранения органов  живота при Т-АР была использованы – у 2 (4,3%) из них: лапароцентез использован у 2 (4,3%) пострадавших и по ее результатам выставлены показания к лапаротомии. В 3 (6,5%) случаях диагностика базировалась на рентгенологическом исследовании грудной клетки. Из-за малорезультативности последней, диагноз повреждения легких выставлен лишь на 4 сут. – у 2 (4,3%) , на 6 сутки – у 2 (4,3%). В результате мы имели 2 (4,3%) летальных  исходов ранения.

Во-вторых, у 3 (6,5%) пострадавших с А-ТР торакоцентез был использован лишь на 3-4 сут. с момент госпитализации. Пострадавшие были оперированы на 4 сут. по поводу свернувшегося гемоторакса. В этой группе пострадавших была 1 (2,2%) смертность от эмпиемы плевры.

В) В 12 (26%) случаях диагностика признана приемлемой, как по качеству, так и по объему.

Во-первых, у 4 (8,6%) пострадавших с Т-АР был выполнен  лапароцентез, у 2 (4,3%) – лапароскопия. По их результату у 4 (8,6%) из 6 пострадавших выставлены показания к лапаротомии, а отрицательный результат у 2 (4,3%) – способствовало, соответственно, предотвращению лапаротомии.

Во-вторых, у 6 (13%) пострадавших  с А-ТР торакоцентез оказался результативным при обнаружении ранения плевры и легких. Эти раненные были проперированы в первые 4 ч. с момент госпитализации.

Г) В 11 (24%) случаях диагностика оказалась качественной по результативности.

Во-первых, у 7 (15,2%) пострадавших с подозрением на повреждение абдоминальных органов при Т-АР выполнена  лапароскопия. При этом, безусловно установлен диагноз ранения кишечника – у 4 (8,6%), желудка – у 1 (2,2%), печени – у 2 (4,3%). Все они оперированы в приемлемые сроки с хорошим исходом.

Во-вторых, у 2 (4,3%) пострадавших  с А-ТР, торакоцентез был положительным и они оперированы в первые 2 ч. с момент госпитализации. У 2-х выполнена результативная торакоскопия. Они оперированы в течение 2-3 ч. с момента госпитализации по гемостатическим  показаниям. В итоге, по шкале оценок качества диагностики градация выглядит следующим образом (Таблица 1).

 

Таблица 1 – Шкала оценки набора диагностических решений

Диагностика	Условное обозначение	Реализация возможностей (%)	Абс.	%
Не качественная	А	0	15	32,6
Мало приемлемая	Б	50	8	17,4
Слабо качественная	В	75	12	26
Приемлемая	Г	100	11	24

 

Тактика. А) В 12 случаях (26%) тактические решения признаны нецелесообразными, некачественными.

Во-первых, 10 пострадавших (22%)  без детализации ведущего повреждения  были госпитализированы в реанимационное отделение. Определение характера ранения, а также перевод в операционную занял, в среднем 2,5+0,3 часа, а между тем, у этих пострадавших имело место ранение легких - у 2 (4,3%) при А-ТР и ранение печени - у 6 (13%), кишечника - у 1 (2,2%) при Т-АР. Погибли 2 (4,3%) раненных от кровопотери.

Во-вторых, у 2-х из 12 раненных (4,3%) выполненная лапаротомия оказалась  напрасной. У 2 (4,3%) раненных при Т-АР неправильно трактовался объем  внутриплеврального кровотечения, в результате чего торакотомия  была неверно отсрочена.

Б) В 11 случаях (24%) качество тактических решений признано малоприемлемым.

Во-первых, у 5 раненных (10,9%) с Т-АР ведущим повреждением было ранение печени с массивным кровотечением в брюшную полость, а между тем, хирурги начали операцию с торакотомии. В плевральной полости оказалось не более 200 мл крови со сгустками и диагностировано краевое ранение нижней доли левого легкого.

Во-вторых, у 6  раненных (13%) с А-ТР лапаротомия была поспешной, ибо при операции было обнаружено ранение сальника, краевое ранение правой доли печени, тогда как, в плевральной полости прогрессивно накапливалась кровь и воздух из-за ранения легкого.

В) В 6 случаях (13%) тактические решения признаны слабокачественными, но приемлемыми.

Во-первых, у 1 раненного с Т-АР (2,2%), с учетом якобы превалирования симптомов внутриплеврального кровотечения предпринята была торакотомия. Между тем, из-за ранения печени в брюшной полости скопилось свыше 1500 мл крови. В остальных случаях Т-АР, хирурги адекватно расценили показание к торакотомии (в 1 случаях) и лапаротомии (в 2 случаях), соответственно, 2,2% и 4,3%.

Во-вторых, лишь у 1 из 2-х раненных с А-ТР (2,2%), у которых превалировали абдоминальные симптомы ранения, лапаротомия оказалась поспешной. У обеих раненных в последующем были выполнены торакотомии.

Г) В 17 случаях (36,9%) тактические решения были обоснованными. Во всех случаях не было ни одного случая напрасной лапаротомии или торакотомии. Не было нарушений и в плане выбора очередности вмешательств на органах груди и живота. Пострадавшие оперированы своевременно в сроки 42+12,2 мин. с момента госпитализации. В итоге, по шкале оценок качества тактических решений градация выглядит следующим образом (Таблица 2).

 

Таблица 2 – Шкала оценки набора тактических решений

Тактика	Условное обозначение	Реализация возможностей (%)	Абс.	%
Не качественная	А	0	12	26
Мало приемлемая	Б	50	11	24
Слабо качественная	В	75	6	13
Приемлемая	Г	100	17	37

 

Техника. А) В 8 случаях (17,4%) технические решения признаны некачественными.

Во-первых, 4 раненных (8,7%) были оперированы повторно: релапаротомия – у 3 (6,5%), реторакотомия - у  1 (2,2%).  Во-вторых, у 2 из 8 (4,3%) раненных с Т-АР  был выбран неоптимальный доступ - торакофренолапаротомия. В-третьих, у всех 8 (17,4%) раненных развились гнойные осложнения.

Б) В 12 случаях (26%) качество технических решений признаны малоприемлемыми. Во-первых, у 2-х раненных (4,3%) с абдоминальным компонентом Т-АР на 5-е сут. после операции наступила эвентрация кишечника, а у 2-х  развился межпетлевой абсцесс брюшной полости. Во-вторых, у 2 (4,3%) раненных с А-ТР после экстренной торакотомии и ушивания раны легкого отмечался гнойный плеврит.

В) В 14 случаях (30,4%) технические решения признаны приемлемыми. Во-первых, у 1 (2,2%) раненного выполнена релапаротомии (абсцесс поддиафрагмального пространства). Инфекционные осложнения отмечались у 6 (13%) из 14 раненных. Во-вторых, у 1 92,2%) из 5 раненных с А-ТР ( %)  после торакотомии развилась эмпиема плевры.

Г) В 12 случаях (26%) технические решения были верными, как по объему выполненных вмешательств, так и по операционному доступу, тактике анестезии и дренированию полостей.

В итоге, по шкале оценок качества технических решений градация выглядит следующим образом (Таблица 3).

 

Таблица 3 – Шкала оценки набора технических решений

Техника	Условное обозначение	Реализация возможностей (%)	Абс.	%
Не качественная	А	0	8	17,5
Мало приемлемая	Б	50	12	26
Слабо качественная	В	75	14	30,5
Приемлемая	Г	100	12	26

  Резюме

Уровень качества решений в условиях СР, СКН и СЭ, вычисленная по формуле: УКР = УК1+УК2+УК3…+УКn/n составили: диагностика - 0,76; тактика - 0,67; техника - 0,69. Тогда как, уровень качества медико-хирургической помощи должна быть, в целом – 2,0-3,3. Подчеркнутое, является информацией к размышлению, как организаторов здравоохранения, так и всех специалистов хирургического профиля, сталкивающимися с проблемой оказания медико-хирургической помощи при тяжелых сочетанных повреждениях.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Абакумов М.М. Dаmаgе соntrоl:  что  нового? / Абакумов  М.М.,  Богопольский  П.М // Хирургия. – 2009. – №11. – С. 59 – 62.
2. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота: Руководство для врачей / Абакумов М.М.. М.: Бином, 2013. – 687 с.
3. Багдасаров В.В. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелой сочетанной травме, осложненной жировой эмболией / Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Проценко Д.Н. и др. // Хирургия. – 2018. - №10.- С. 76-80.
4. Бектуров Ж.Т. Полисистемные нарушения и тактико-технические решения при травмах грудной клетки и живота . Бектуров Ж.Т. [Текст]: Автореф. дис. … докт. мед. наук.- Бишкек, 2002. - 34 с.
5. Борисов М.Б. Многоэтапное хирургическое лечение пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой головы, груди, живота и таза / Борисов М.Б., Суворов В.В., Рудь А.А. // Вестник хирургии.- - №4.- С. 119-120.
6. Борковский А.Ю. Торакоскопическое ушивание разрыва диафрагмы и остеосинтез ребер у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой груди . Борковский А.Ю., Медведчиков-Ардия М.А. // Хирургия.- 2014.- №1.- С.82-84.
7. Брюсов П.Г. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди / Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. // Хирургия. - 2001. - № 3. - С.46-51.
8. Гуманенко Е.К. Биометрические аспекты лечения сочетанной травмы / Гуманенко Е.К., Щербук Ю.А. Силюк М.Г. и др. // Вестник хирургии.- 2018.- №3.- С. 25-30.
9. ДежурныйЛ.И.Роль оказания первой помощи пострадавшим в предотвращении преждевременной смертности в России . ДежурныйЛ.И., Лысенко К.И., Батурин Д.И // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - Т. 18, № 2. - С. 211-218.
10. Дубров В.Э. Тактика лечения пациентов старших возрастных групп с политравмой на основании оценки риска наступления летального исхода. / Дубров В.Э., Блаженко А.Н., Муханов М.Л. и др. // Хирургия.- 2018.- №1.- С. 41-46.
11. Ершова Н.Б. Травматическая асфиксия у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой / Ершова Н.Б., Разумейко А.В., Ганин В.Н. и др. // Вестник хирургии.- - №1.- С. 87-89.
12. Маллаев А.М. Клиническая рискология / Маллаев А.М. - Бишкек, 2002. - 250 с.
13. Ben-Nun A. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery in the Treatment of Chest Trauma: Long-Term Benefit. / Ben-Nun A., Orlovsty M., Best L.A. // Ann.Thorac.Surg. – 2007.- 83:2:383-387.
14. Karamustafaoglu Y.A. Traumatic asphyxia / Karamustafaoglu Y.A., Yavasman I., Tiryaki S. and others // Int. J. Emergency Med. 2010. - V. 3. – №4.- P. 379-380.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Abakumov M.M. Bogopolskii M. Damage  control: chto novogo? [Damage Control: What's New?] / Abakumov M.M.// Surgery. – 2009. – No.11. – P. 59-62. [In Russian]
2. Abakumov M.M. Mnozhestvennye i sochetannye raneniya shei, grudi, zhivota [Multiple and Combined Injuries of the Neck, Chest, Abdomen] / Abakumov M.M. // Guide for Doctors. M.: Binom, 2013. – 687 p. [In Russian]
3. Bagdasarov V.V. Ekstrakorporalnaya membrannaya oksigenatsiya pri tyazheloi sochetannoi travme, oslozhnennoi zhirovoi emboliei [Extracorporeal Membrane Oxygenation in Severe Concomitant Injury Complicated by Fat Embolism] / Bagdasarov V.V., Bagdasarova E.A., Protsenko D.N. and others // Khirurgiya [Surgery]. – 2018. – No.10. – P. 76-80. [In Russian]
4. Bekturov Zh.T. Polisistemnye narusheniya i taktiko-tehnicheskie resheniya pri travmakh grudnoi kletki i zhivota [Tekst] [Polysystem Violations and Tactical and Technical Solutions for Injuries of the Chest and Abdomen [Text]]: Thesis Abstract of MD / Bekturov Zh.T. – Bishkek, 2002. – 34 p. [In Russian]
5. Borisov M.B. Mnogoetapnoe khirurgicheskoe lechenie postradavshego s tyazheloi sochetannoi travmoi golovy, grudi, zhivota i taza [Multistep Surgical Treatment of an Injured Person with Severe Concomitant Trauma of the Head, Chest, Abdomen and Pelvis] / Borisov M.B., Suvorov V.V., Rud A.A. // Vestnik khirurgii [Herald of Surgery]. – 2016. – No.4. – P. 119-120. [In Russian]
6. Borkovskii A.Yu. Torakoskopicheskoe ushivanie razryva diafragmy i osteosintez reber u postradavshego s tyazheloi sochetannoi travmoi grudi [Thoracoscopic Closure of the Diaphragm Rupture and Osteosynthesis of the Ribs in the Victim with Severe Concomitant Injury of the Chest] / Borkovskii A.Yu., Medvedchikov-Ardiya M.A. // Surgery. – 2014. – No. 1. – P.82-84. [In Russian]
7. Bryusov P.G. tekhnologii pri khirurgicheskom lechenii ognestrelnykh pronikayushvhikh ranenii grudi [New Technologies in the Surgical Treatment of Breast Gunshot Wounds] / Bryusov P.G., Urazovskii N.Yu. // Khirurgiya [Surgery]. – 2001. – No. 3. – P.46-51. [In Russian]
8. Gumanenko E.K. Biometricheskie aspekty lecheniya sochetannoi travmy [Biometric Aspects of the Concomitant Injury Treatment] / Gumanenko E.K., Shcherbuk Yu.A., Silyuk M.G. and others // Vestnik khirurgii [Herald of Surgery]. – 2018. – No.3. – P. 25-30. [In Russian]
9. Dezhurnyi L.I. Rol okazaniya pervoi pomoshchi postradavshim v predotvrashchenii prezhdevremennoi smertnosti v Rossii [Role of First Aid to Victims in the Prevention of Premature Mortality in Russia] / Dezhurnyi L.I., Lysenko K.I., Baturin D.I. // Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya naseleniya [Social Aspects of Public Health]. – 2011. – Vol. 18, No. 2. – P. 211-218. [In Russian]
10. Dubrov V.Ye. Taktika lecheniya patsientov starshikh vozrastnykh grupp s politravmoi na osnovanii otsenki riska nastupleniya letalnogo iskhoda. [Tactics of Treatment of Patients of Older Age Groups with Polytrauma based on the Assessment of the Risk of Death] / Dubrov V.Ye., Blazhenko A.N., Mukhanov M.L. // Khirurgiya [Surgery]. – 2018. – No. 1. – P. 41-46. [In Russian]
11. Yershova N.B. Travmaticheskaya asfiksiya u postradavshego s tyazheloi sochetannoi travmoi [Traumatic Asphyxia in a Victim with Severe Concomitant Injury] / Yershova N.B., Razumeiko A.V., Ganin V.N. and others // Vestnik khirurgii [Herald of Surgery]. – 2017. – No.1. – P. 87-89. [In Russian]
12. Mallaev A.M. Klinicheskaya riskologiya [Clinical Riskology] / Mallaev A.M. – Bishkek, 2002. – 250 p. [In Russian]
13. Ben-Nun A. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery in the Treatment of Chest Trauma: Long-Term Benefit / Ben-Nun A., Orlovsty M., Best L.A. // Ann.Thorac.Surg. – 2007. – 83:2:383-387.
14. Karamustafaoglu Y.A. Traumatic asphyxia / Karamustafaoglu Y.A., Yavasman I., Tiryaki S. and others // Int. J. Emergency Med. 2010. – V. 3. – No.4. – P. 379-380.