СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО РИНИТА

Федин А.В.¹, Алексеева Н.С.², Пояркова В.С.³

¹Доцент, кандидат медицинских наук,

Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Пенза;

^1,2Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения «Клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина», Пенза;

³Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Волгоград

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО РИНИТА

Аннотация

Цель исследования – сравнительная характеристика и оценка клинической эффективности хирургических методов лечения медикаментозного ринита. Алгоритм обследования включал оценку продолжительности и выраженности клинических симптомов в послеоперационном периоде, частоту послеоперационных осложнений и динамику эндоскопической картины. В исследовании участвовала группа пациентов (96 человек), страдающих медикаментозным ринитом. В зависимости от метода оперативного лечения пациенты были разделены на 2 группы: I группе выполнялась подслизистая радиоволновая вазотомия нижних носовых раковин аппаратом Surgitron (ООО«Элман-РУС», Россия), II группе- подслизистая  силовая вазотомия нижних носовых раковин с помощью шейверной системы «Элепс» (Россия) в сочетании с парциальной резекцией задних концов и латеропексией раковины.  Выраженность и продолжительность клинических симптомов (назальная обструкция, послеоперационная ринорея, отек слизистой, образование корок), частота послеоперационных кровотечений  при проведенной подслизистой силовой вазотомии была значительно меньше, чем при  подслизистой радиоволновой вазотомии нижних носовых раковин. Таким образом, подслизистая силовая вазотомия  является наиболее эффективным и щадящим методом хирургического лечения медикаментозного ринита.

Ключевые слова: медикаментозный ринит, силовая вазотомия, радиоволновая вазотомия.

Fedin A.V.¹, Alekseeva N.S.², Poyarkova V.S.³

¹Associate professor, MD,

Branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of supplementary vocational education "Russian Medical Academy of continuous professional training" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Penza;

^{1, 2}State Budgetary Institution of Health Care "Hospital № 6 named after G.A. Zakharyin, Penza,;

³Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Volgograd

COMPARATIVE EVALUATION OF SURGICAL TREATMENT METHODS OF RHINITIS MEDICAMENTOSA

Abstract

The goal of this study is to compare and evaluate the clinical efficiency of surgical methods for the treatment of rhinitis medicamentosa. The examination algorithm included the evaluation of the duration and severity of clinical symptoms in the postoperative period, the frequency of postoperative complications, and the dynamics of the endoscopic view. The study involved a group of patients (96 people) suffering from rhinitis medicamentosa. Depending on the surgical treatment method, the patients were divided into 2 groups: the 1^st group was treated by the submucosal radio wave vasotomy of the inferior nasal concha by the Surgitron device (OOO Elman-RUS, Russia), and the second group was treated by submucosal power vasotomy of the inferior nasal concha with the help of the Aleps shaker system (Russia) in combination with partial resection of the posterior ends and laterotexia of the shell. The severity and duration of clinical symptoms (nasal obstruction, postoperative rhinorrhea, mucosal edema, crust formation), the frequency of postoperative bleeding with submucous force submaxillary vasotomy were significantly less than with submucous radio wave vasotomy of the inferior nasal concha. Thus, submucosal power vasotomy is the most effective and sparing method of surgical treatment of medicamentous rhinitis.

Keywords: rhinitis medicamentosa, power vasotomy, radio wave vasotomy.

Медикаментозный ринит (МР) в настоящее время является одной из главных причин нарушения носового дыхания. Данное заболевание составляет 1% от всей ЛОР-патологии и до 12,5% от общего числа больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух [3], [2] .По данным Р.М.Турсунова, пациенты с медикаментозным ринитом составили 2,5% от всех больных, обратившихся за амбулаторной оториноларингологической помощью [8]. На сегодняшний день различают две основные формы медикаментозного ринита: собственно медикаментозный ринит (лат., rhinitis medicamentosa) и лекарственно-ассоциированный ринит (англ., drug-induced rhinitis). Первая форма развивается на фоне длительного приема (больше 10-15 дней) топических деконгестантов.  Основным механизмом развития данной формы заболевания является синдром «рикошета». Считается, что α-адреномиметики при длительном и частом использовании угнетают эндогенную местную продукцию норадреналина, а также снижают восприимчивость α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. В результате этого длительная вазоконстрикция приводит к возникновению вторичной вазодилятации после отмены препарата. Лекарственно-ассоциированный медикаментозный ринит развивается при продолжительном системном приеме лекарственных препаратов, непосредственно или косвенно влияющих на состояние сосудистого тонуса и/или вегетативной нервной системы. К данным препаратам относятся: антигипертензивные препараты (иАПФ, блокаторы β-адренорецепторов,резерпин, клонидин), ингибиторы фосфодиэстеразы V типа, гормональные препараты, анальгетики  (НПВС), психотропные препараты, кокаин.

На сегодняшний день лечение МР является максимально сложной задачей, т.к. самостоятельная регенерация слизистой оболочки является продолжительным процессом, а  попытки отказа от использования сосудосуживающих препаратов не приводят к желаемому результату. Пациентам, не отвечающим на фармакотерапию, показано хирургическое вмешательство на нижних носовых раковинах, целью которого является уменьшение жалоб при сохранении функции. К основным хирургическим методам лечения МР относятся: поверхностная электрокаустика, внутрираковинная коагуляция, коблация («контролируемая аблация»), хемокаустика, конхотомия (турбинэктомия), латерализация, ультразвуковая дезинтеграция, подслизистая резекция кости нижней носовой раковины, турбинопластика, лазерная хирургия, шейверная конхотомия.

Цель проведенного исследования – сравнительная характеристика и оценка клинической эффективности хирургических методов лечения медикаментозного ринита.

Материалы и методы

В период с апреля  2017 по декабрь 2017г под наблюдением находилось 96 пациентов с медикаментозным ринитом. Все пациенты были подразделены на 2 группы:  в  I  группу были включены 45 человек (среди них женщин- 20, мужчин- 25 ) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст = 36,24 ±7,2  лет), во II группу вошел 51 пациент, из которых мужчин- 32, женщин 19 в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст = 31,94 ±5,8 лет). По данным показателям статистически значимых различий между группами не выявлено.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: жалобы на нарушение носового дыхания, наличие психологической зависимости от топических деконгестантов сроком более 3 месяцев. Критерии исключения: клинически значимое искривление перегородки носа, повышенный уровень общего Ig E сыворотки крови, эозинофилия назального секрета более 10%. Всем пациентам предварительно был проведен курс лечения ингаляционными кортикостероидами ( мометазон фуроат 400 мкг в сутки в течение 30 дней), в результате которого выраженного клинического улучшения достигнуто не было. Распределение пациентов на группы было случайным (рандомизированным). В исследовании  использовалась последовательная рандомизация.

I группе пациентов выполнялась подслизистая радиоволновая вазотомия нижних носовых раковин аппаратом Surgitron (ООО«Элман-РУС», Россия).  Суть метода заключается в том, что во время операции эффект подслизистой диатермии достигается коагуляцией венозных синусов внутри раковины, что приводит к подслизистому фиброзу. Данный метод является одним из самых востребованным среди врачей из-за простоты выполнения и редких осложнений.

Пациентам II группы выполнялась подслизистая силовая вазотомия нижних носовых раковин с помощью шейверной системы «Элепс» (Россия) в сочетании с парциальной  резекцией задних концов и латероплексией раковины.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось обследовании, включающее в себя оценку тяжести субъективной симптоматики при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и эндоскопическую риноскопию на 7, 14 сутки после хирургического вмешательства. Ведение послеоперационного периода  в обеих группах сводилось  к носовому душу и инструментальному туалету полости носа для удаления корок и слизистых бляшек.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы  Statistica 6.0.

Результаты

Основные параметры, характеризующие течение послеоперационного периода в исследуемых группах, приведены в таблице 1.

 

Таблица 1 – Течение послеоперационного периода у больных с МР

Группы	Дни лечения	Отек слизистой оболочки нижних носовых раковин	Послеопера-ционная ринорея	Послеоперационные кровотечения	ВАШ, см ( Me [LQ-UQ])
I (n=45)		n	n	n
	7	25	31	6	6,19 [4.5-7.5]
	14	14	11		4.12[2.5-5.5]
II (n=51)	7	26	7*	4	5.12[3.5-6.5]*
	14	4*	0*		3.1[1.5-4.5]*

Примечание: *Статистически значимые различия между  I и  II группами  больных  ( р <  0,05).  

Как видно из данных Таблицы 1, тяжесть симптомов заболевания на 7 и 14 дни, по данным ВАШ, снижалась быстрее у пациентов II группы, которым выполнялась шейверная вазотомия  (Mann-Whitney test, p= 0,022 и 0,008 соответственно).

Анализ динамики эндоскопической картины показал статистически достоверное уменьшение частоты клинических симптомов во II группе по сравнению с I группой пациентов. Так, и в I и во II группах в  послеоперационном периоде развивался отек нижних носовых раковин, интенсивность и продолжительность которого определялась видом оперативного вмешательства. В первом случае данный симптом сохранялся на весь период стационарного лечения (на 14 день его отмечает 14 пациентов из 45), сопровождался обильным образованием корочек и развитием участков  некроза слизистой оболочки, во второй группе отек слизистой был не таким интенсивным и менее продолжительным (на 14 день его отмечали 4 опрашиваемых из 51) (Mann-Whitney test, р = 0,0456). Сравнение показателей таких послеоперационных осложнений, как кровотечения, не обнаружило достоверных различий в исследуемых группах (в I группе данные симптомы отмечали 6 человек из 45, во  группе 4 из 51 пациентов ). Анализируя продолжительность послеоперационной ринореи, нами были выявлены статистически значимые различия  между группами: у пациентов II группы, она была менее продолжительной (на 14 день все опрашиваемые отмечали ее полное отсутствие), чем у пациентов I группы  (на 14 день ее отмечали 11 из 45 человек) (Mann-Whitney test, р = 0,0037).

Анализ полученных в исходе проведенного исследования результатов позволил сделать следующие выводы:

1. Подслизистая силовая вазотомия нижних носовых раковин-безопасный и эффективный метод лечения медикаментозного ринита;
2. Проведение подслизистой силовой вазотомии нижних носовых раковин сопровождается ранним восстановлением функции носового дыхания и меньшей выраженностью послеоперационной ринореи по сравнению с подслизистой радиоволновой вазотомией нижних носовых раковин.

Список литературы / References

1. Арефьева Н. А. Регенерация слизистой оболочки носа после эндоназальных операций / Н.А. Арефьева, Т.М. Янборисов, Ф.А. Кильсенбаева // Материалы Российской конференции оториноларингологов. – Москва.- 2002. -С. 205-206
2. Аскарова А.С. Характеристика проявлений медикаментозного ринита, его лечение с применением глидеринина и аурикулорефлексотерапии: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.04 / А.С. Аскарова.- Астана, 2004.- 30с.
3. Егоров, В.Н. Опыт лечения медикаментозного ринита / В.Н. Егоров // Российская ринология. - 2001. - № 2. - С. 51-52.
4. Кунельская Н.Л. Медикаментозный ринит / Н.Л. Кунельская , Г.Ю. Царапкин, М.Е. Артемьев, Е.В. Горовая //  Российский Медицинский Журнал.- 2013. - №11. - С. 558
5. Лопатин А.С. Ринит: руководство для врачей / А.С. Лопатин - М.: Литтерра, 2010.-  424 с.
6. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов С.З. Пискунов - М.: Миклош, 2002. - 390 с.
7. Пискунов С.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: Учебное пособие для врачей / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов. – М.: Медицина. – 48 с.
8. Турсунов Р.М. Экспериментальные и клинические исследования к патогенезу и лечению медикаментозного вазомоторного насморка, обусловленного деконгестантами: автореферат дис. ... канд. мед. наук: 14.03.03, 14.01.03 / Турсунов Руслан Магомедович - Бишкек, 2012.- 29 с.
9. Федин А.В. Послеоперационный период в ринологии: Учебное пособие для врачей / А.В. Федин, Н.К. Починина - Пенза, 2017 г.- С 7-10.
10. Федин А.В. Реабилитация пациентов после функциональных эндоскопических эндоназальных вмешательств. / А.В. Федин, Н.К. Починина, М.И. Дулатова , В.Г. Недоваров // Материалы межрегиональной научно- практической конференции с международным участием ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи: диагностика, интенсивная терапия и реабилитация». - Пенза. - 2011 г.- С. 216-218.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Aref'eva N. A. Regeneracija slizistoj obolochki nosa posle jendonazal'nyh operacij [Regeneration of the nasal mucosa after endonasal operations] / N.A. Aref'eva, T.M. Janborisov, F.A. Kil'senbaeva // Proceedings of the Russian Conference of Otorhinolaryngologists –Moskva.- 2002. -P. 205-206 [ in Russian]
2. Askarova A.S. Harakteristika projavlenij medikamentoznogo rinita, ego lechenie s primeneniem gliderinina i aurikulorefleksoterapii [Characteristic manifestations of drug rhinitis, its treatment with the use of glyderinin and auriculoreflexotherapy]: the author's abstract. diss. ... of candidate of Medical Sciences. Sciences: 14.00.04/ A.S. Askarova.- Astana, 2004.- 30 P. [ in Russian]
3. Egorov V.N. Opyt lechenija medikamentoznogo rinita [Experience of treatment of medicamentous rhinitis] / V.N. Egorov // Rossijskaja rinologija [Russian Rhinology]. - 2001. - № 2. - P. 51-52. [ in Russian]
4. Kunel'skaja N.L. Medikamentoznyj rinit [Medicinal rhinitis] / N.L. Kunel'skaja, G.Ju. Carapkin, M.E. Artem'ev and others // Rossijskij Medicinskij Zhurnal [Russian Medical Journal].- 2013. - №11. - P. 558 [ in Russian]
5. Lopatin A.S. Rinit: rukovodstvo dlja vrachej [Rhinitis: a guide for doctors]  / A.S. Lopatin - M.: Litterra, 2010.-  424 p. [ in Russian]
6. Piskunov G.Z. Klinicheskaja rinologija [Clinical Rhinology] / G.Z. Piskunov, S.Z. Piskunov - M.: Miklosh, 2002. - 390 p. [ in Russian]
7. Piskunov S.Z. Morfologicheskie i funkcional'nye osobennosti slizistoj obolochki nosa i okolonosovyh pazuh. Principy shhadjashhej jendonazal'noj hirurgii: Uchebnoe posobie dlja vrachej [Morphological and functional features of the nasal mucosa and paranasal sinuses. Principles of sparing endonasal surgery: A manual for physicians] / S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov. – M.: Medicina. 1991. – 48 p. [ in Russian]
8. Tursunov R.M. Jeksperimental'nye i klinicheskie issledovanija k patogenezu i lecheniju medikamentoznogo vazomotornogo nasmorka, obuslovlennogo dekongestantami [Experimental and clinical studies to the pathogenesis and treatment of drug-induced vasomotor runny caused by decongestants]: Abstract of the thesis. ... of candidate of Medical Sciences. Sciences: 14.03.03, 14.01.03 / Tursunov Ruslan Magomedovich - Bishkek, 2012.- 29 p. [ in Russian]
9. Fedin A.V. Posleoperacionnyj period v rinologii [Postoperative period in rhinology: A manual for physicians] / A.V. Fedin, N.K. Pochinina - Penza, 2017 g.- P. 7-10. [ in Russian]
10. Fedin A.V. Reabilitacija pacientov posle funkcional'nyh jendoskopicheskih jendonazal'nyh vmeshatel'stv [Rehabilitation of patients after functional endoscopic endonasal interventions]. / A.V. Fedin, N.K. Pochinina, M.I. Dulatova and others // Materials of the interregional scientific and practical conference with international participation SEI DPO "Penza Institute for Advanced Training of Physicians of the Federal Agency for Public Health and Social Development" "Actual problems of anesthesiology, resuscitation and emergency medical care: diagnostics, intensive care and rehabilitation" - Penza. - 2011 g.- P. 216-218. [ in Russian]