СКРИНИНГ НА СТРЕПТОКОКК ГРУППЫ В – РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

СГВ в организме человека колонизируют ротоглотку, анальную область прямой кишки, влагалище (чаще преддверие), урогенитальный тракт, кожу. Обладая дополнительными факторами вирулентности, СГВ высоко инвазивен и способен вызывать сепсис, поражать разные ткани и органы.

В-гемолизин/цитолизин – это экскреторный фактор, который вызывает повреждение клеток, в том числе эритроцитов, а также индуцирует нарушение функционального состояния сердца и печени, способствует проникновению бактерии через эпителиальные барьеры.

Streptococcusagalactiae распространен повсеместно. Являясь комменсалом микробиоты кишечника человека, колонизирует дистальную часть прямой кишки, а также влагалище, урогенитальный тракт, кожу и прочее. В большинстве случаев колонизация СГВ протекает бессимптомно – в виде здорового носительства. В то же время для ряда пациентов различных возрастных групп СГВ представляет опасность.

Несмотря на то, что носительство СГВ во влагалище чаще всего не является постоянным и носит интермиттирующий характер, достоверно доказана связь СГВ носительства и акушерской патологии: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, мочевая инфекция у беременных, рождение детей с низкой массой тела, развитие хориоамнионита в родах, эндометрит и сепсис родильниц.

У новорожденных детей СГВ вызывает тяжело протекающие заболевания с высоким уровнем летальности. Реализация неонатальной инфекции, вызванной СГВ входит в сферу интересов не только неонатологов и педиатров, но и акушер-гинекологов всего мира. Причина тому преимущественный путь СГВ-инфицирования новорожденных – колонизация СГВ во время родов от матери, чаще при вагинальном родоразрешении.

СГВ инфекция – это плохо управляемая инфекция, играющая ведущую роль в структуре бактериальных перинатальных инфекций, несмотря на лечебные и профилактические мероприятия, регламентированные нормативными документами в разных странах мира.

Согласно статистическим данным в Соединенных Штатах Америки (США) ежегодно от 15 до 18 тысяч новорожденных и взрослых тяжело заболевает от СГВ, вызывая сепсис, воспаление дыхательных путей и другие опасные инфекции. Около половины всех случаев СГВ поражает новорожденных, попадая в их организм во время родов из организма матери-носительницы. До 800 из этих детей умирает, а до 20% из тех, кто выживает после В-стрептококкового менингита, остаются инвалидами. С 2020 года в США внедрен универсальный антенатальный скрининг на выявление антигена СГВ с последующей интранатальной антибиотикопрофилактикой женщинам, колонизированным СГВ.

Аналогичная тактика реализована в Европейских странах: Швейцарии, Франции, Испании, Бельгии, Германии.

Иная стратегия внедрена в практику в Великобритании: при наличии факторов риска вертикальной трансмиссии СГВ от матери к ребенку проводится антибиотикопрофилактика в родах. Факторы риска вертикальной трансмиссии СГВ в родах: ББ, ассоциированная с СГВ; в анамнезе ребенок, колонизированный СГВ; срок беременности менее 37 недель; безводный промежуток ≥ 18 часов; повышение температуры тела ≥ 38,0оС.

В Австралии и Новой Зеландии Королевским колледжем акушеров и гинекологов с 2010 года регламентирован интегративный подход, основанный как на факторах риска вертикальной передачи СГВ от матери к новорожденному, так и на основании положительного антенатального скрининга.

В Российской Федерации (РФ) рациональный подход к решению проблемы диагностики носительства СГВ у беременной и, следовательно, опасности инфицирования новорожденного нашел свое отражение в действующих клинических рекомендациях:

1. Нормальная беременность (2020 год).

2. Инфекция мочевых путей при беременности (2022 год).

Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Регламентировано проведение скрининга на носительство стрептококка группы В: рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 недель беременности. При положительном результате исследования в 35-37 недель, вне зависимости от результата санации, данным пациенткам также назначается антибиотикопрофилактика в родах. Обследование на носительство стрептококка группы В и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению меньшей доли детей с признаками внутриутробной инфекции.

В 2022 году в практику внедрены клинические рекомендации «Инфекция мочевых путей при беременности». Согласно данным рекомендациям Рекомендовано направлять беременную пациентку при 1-м визите на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно для выявления бессимптомной бактериурии (ББ).

Бессимптомная бактериурия, вызванная стрептококком группы B, диагностируется путем выявления СГВ бактериурии ≥104 КОЕ/мл. Рекомендовано пациенткам с диагностированной во время данной беременности ББ, вызванной СГВ, проводить антибиотикопрофилактику в родах, даже в случаях пролеченной бактериурии и наличия контрольного отрицательного посева мочи для профилактики раннего начала неонатальной стрептококковой инфекции группы В. ББ СГВ – маркер значительной вагиноректальной колонизации (источник бактериурии). Лечение ББ СГВ не приводит к долговременной эрадикации микроорганизма, и новорожденные от матерей с ББ СГВ имеют высокий риск ранней реализации заболеваемости, связанной с СГВ.

Таким образом, с 2020 года в практическом здравоохранении РФ в целом и, в частности, в Оренбургской области внедрен скрининг на стрептококк.

Методы исследования:

1. Ретроспективный анализ результатов скрининга на стрептококк по данным медицинских учреждений Оренбургской области и результатов скрининга беременных на СГВ по данным Автоматизированной информационной системы «Регионального акушерского мониторинга» (РАМ) Оренбургской области с 1 января 2023 года по 31 декабря 2023 года.

2. Ретроспективный анализ историй родов 480 пациенток, родоразрешенных в условиях Областного перинатального центра ГАУЗ ООКБ № 2 с 1 августа 2023 года по 31 августа 2023 года, оценка неонатальных исходов.

По данным РАМ в Оренбургской области с 1 января 2023 года по 31 декабря 2023 года всего в срок 37 недель и более были родоразрешены 14873 женщины. Скрининг на СГВ проведен у 8317 пациенток, что составило 56% от всех родоразрешений при доношенной беременности.

По результатам бактериологического обследования 8317 беременных на СГВ получены результаты:

- 7888 пациенток (94,8%) - рост S. agalactiae не обнаружен;

- 429 пациенток (4,92%)- рост S. agalactiae обнаружен (количество: 101 КОЕ/мл – 106 КОЕ/мл).

В 13 ЛПУ в 100% случаев результат на СГВ был отрицательным, в 15 учреждениях здравоохранения был положительный результат на СГВ, в 8 ЛПУ обследование на СГВ не проводилось. Минимальная доля высеваемости СГВ зарегистрирована в Орском межмуниципальном перинатальном центре — 0,4%, максимальное значение в 57,6% в «Больница РЖД-Медицина город Орск». Полученные результаты вызывают сомнения достоверности скрининга на СГВ, могут быть результатом дефектного забора материала, его транспортировки, внесения результатов в систему. Это требует анализа врачей акушеров-гинекологов, эпидемиологов и специалистов клинико-лабораторных подразделений.

Таким образом, мы можем говорить о том, что не всеми медицинскими организациями соблюдается стандарт обследования беременных, непосредственно технологии проведения исследований, процедура оформления документации.

На втором этапе нашей работы мы провели ретроспективный анализ историй родов 480 пациенток, родоразрешенных в условиях Областного перинатального центра ГАУЗ ООКБ № 2 с 1 августа 2023 года по 31 августа 2023 года. В ходе анализа оценивались: общее число родоразрешений в ОКБ № 2 за данный период, количество родов в срок 37 недель и более, доля пациенток, обследованных на СГВ, результат скрининга, проведенные санационные мероприятия в амбулаторных условиях, наличие интранатальной профилактики и исход у новорожденного.

Согласно полученным данным с 1 августа по 31 августа 2023 года, в условиях ГАУЗ ООКБ № 2 родоразрешено 480 беременных, из них в срок 37 недель и более 440 пациенток (таблица 1).

Согласно отчетным данным таблицы 1, СГВ скрининг был выполнен в соответствии с клиническими рекомендациями у 207 пациенток, что составило только 43,1% от родоразрешенных в ООКБ № 2 за данный период. При этом число досрочно родоразрешенных пациенток, у которых СГВ скрининг не проведен по объективной причине – срок беременности не достиг 35-37 недель — было равно 40. Таким образом, даже с учетом данного обстоятельства доля пациенток, обследованных в соответствии с клиническими рекомендациями на СГВ носительство в условиях динамического наблюдения в женской консультации составила не более 47% (207 из 440 родов в срок 37 недель и более). Это свидетельствует о не выполнении критериев качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе.

Результат СГВ скрининга у беременных, которым было проведено данное обследование представлено в таблице 2.

Исходя из данных таблицы 2 из 207 пациенток с выполненным СГВ скринингом отрицательный результат был в 198 случаях (95,7%). Только у 9 пациенток (4,3%) по данным микробиологического исследования отделяемого цервикального канала получен положительный результат от 101 КОЕ/мл до 103 КОЕ/мл. У 3 пациенток СГВ в количестве 102 КОЕ/мл, в 4 случаях 102 КОЕ/мл и у 1 пациентке в количестве 103 КОЕ/мл.

Антенатально санация по результатам СГВ скрининга проведена у одной пациентки (10^2 КОЕ/мл), в контрольном посеве рост СГВ не обнаружен. У 8 беременных антенатальной санации не было.

Всем 9 родильницам (100%) интранатально проведена антибиотикопрофилактика в родах в целях снижения рисков СГВ инфицирования новорожденных.

Частота акушерских осложнений у пациенток с имеющимся результатом СГВ скрининга представлена в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что из 207 родильниц с проведенным СГВ скринингом преждевременный разрыв плодных оболочек был в 23,2% случаев (n=48). В группе пациенток с отрицательным результатом СГВ частота преждевременного излития вод была 21,7%, а в группе с положительным результатом на СГВ она составила 55,6%. Это более чем в два раза чаще, чем при отсутствии СГВ носительства.

Также в группе с положительным результатом на СГВ была выше доля хориоамнионита 11,1%, когда у рожениц с отрицательным результатом она составила всего 0,5%, а в среднем, среди всех пациенток с СГВ скринингом, 1,0%.

Послеродовый метроэндометрит у родильниц в среднем реализовался в 0,5% случаев, при этом среди родильниц с положительным результатом на СГВ метроэндометрит не зарегистрирован.

Неонатальные исходы – у 8 новорожденных, рожденных от матерей с СГВ носительством, за время нахождения в стационаре не выявлено инфекционных осложнений. Дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 3-4 сутки послеродового периода.

Один новорожденный, с диагностированным во время беременности врожденным пороком развития, с оценкой по Апгар при рождении 7/7 баллов переведен при рождении в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей, где находился в течение 9 суток, далее был переведен в отделение патологии новорожденных. В ходе наблюдения, обследования и лечения выставлен диагноз: Недиференцированнаякардиомиопатия, некомпактный миокард левого желудочка со снижением сократительной способности и формированием дилатационнойкардиомиопатии. ВПС: недостаточность трикуспидального клапана 2 степени, гипоплазия трикуспидального клапана, выраженная легочная гипертензия, НК 2 А ст. Врожденный кардит неуточненный. Врожденная пневмония неуточненная. Церебральная ишемия 2 степени. Синдром гипервозбудимости ЦНС. Преходящая неонатальная тромбоцитопения. Неонатальная желтуха неуточненная. Транзиторная гипогликемия. В ходе обследования ПЦР на микоплазму, токсоплазму, цитомегаловирус и вирус Эбштейн - Бара не обнаружен. В микробиологическом исследовании со слизистой щеки и крови Staphylococcus epidermidis 10+2. проводилась антибактериальная и кардиальная терапия. На 33 сутки переведен в Областную детскую клиническую больницу. Выписан на 59 сутки после рождения с диагнозом: ВПС: аномальное отхождение левой коронарной артерии. Кардиомиопатия смешанного генеза (дилатационный фенотип, некомпактный миокард). ХСН 2 а стадия. ФК 3. аллергический дерматит реконвалесцент. Конъюгационная желтуха затяжное течение в анамнезе.

В настоящее время рекомендован следующий алгоритм верификации носительства стрептококка группы В:

Рисунок 1 - Алгоритм верификации носительства стрептококка группы В

DOI:10.23670/IRJ.2024.142.97.4

Проведенный ретроспективный анализ показал, что в настоящее время амбулаторное звено оказания акушерско-гинекологической помощи недостаточно проводит диагностические и лечебные мероприятия по профилактике СГВ инфицирования новорожденных. В частности, не проводится в должном объеме регламентированное нормативными документами обследование на носительство стрептококка группы В беременными. Кроме того, не всегда проводимые мероприятия позволяют предотвратить все случаи ранних неонатальных СГВ инфекций. Причинами реализации ранней неонатальной СГВ инфекции является не только неизвестный статус колонизации на СГВ, но и вероятность ложноотрицательных результатов универсального антенатального скрининга, а также транзиторный характер СГВ. Кроме того нельзя исключить недостоверность результатов, как в результате дефектов забора материала, так и его неправильной транспортировки и нарушения времени обработки материала.

От представителей практического здравоохранения требуется строгое соблюдение порядка ведения беременной, проведение полноценного обследования, реализация интранатальной антибиотикопрофилактики при известном СГВ носительстве.