1. Введение

СГВ в организме человека колонизируют ротоглотку, анальную область прямой кишки, влагалище (чаще преддверие), урогенитальный тракт, кожу. Обладая дополнительными факторами вирулентности, СГВ высоко инвазивен и способен вызывать сепсис, поражать разные ткани и органы.

В-гемолизин/цитолизин – это экскреторный фактор, который вызывает повреждение клеток, в том числе эритроцитов, а также индуцирует нарушение функционального состояния сердца и печени, способствует проникновению бактерии через эпителиальные барьеры.

Streptococcusagalactiae распространен повсеместно. Являясь комменсалом микробиоты кишечника человека, колонизирует дистальную часть прямой кишки, а также влагалище, урогенитальный тракт, кожу и прочее. В большинстве случаев колонизация СГВ протекает бессимптомно – в виде здорового носительства. В то же время для ряда пациентов различных возрастных групп СГВ представляет опасность.

Несмотря на то, что носительство СГВ во влагалище чаще всего не является постоянным и носит интермиттирующий характер, достоверно доказана связь СГВ носительства и акушерской патологии: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, мочевая инфекция у беременных, рождение детей с низкой массой тела, развитие хориоамнионита в родах, эндометрит и сепсис родильниц.

У новорожденных детей СГВ вызывает тяжело протекающие заболевания с высоким уровнем летальности. Реализация неонатальной инфекции, вызванной СГВ входит в сферу интересов не только неонатологов и педиатров, но и акушер-гинекологов всего мира. Причина тому преимущественный путь СГВ-инфицирования новорожденных – колонизация СГВ во время родов от матери, чаще при вагинальном родоразрешении.

СГВ инфекция – это плохо управляемая инфекция, играющая ведущую роль в структуре бактериальных перинатальных инфекций, несмотря на лечебные и профилактические мероприятия, регламентированные нормативными документами в разных странах мира.

Согласно статистическим данным в Соединенных Штатах Америки (США) ежегодно от 15 до 18 тысяч новорожденных и взрослых тяжело заболевает от СГВ, вызывая сепсис, воспаление дыхательных путей и другие опасные инфекции. Около половины всех случаев СГВ поражает новорожденных, попадая в их организм во время родов из организма матери-носительницы. До 800 из этих детей умирает, а до 20% из тех, кто выживает после В-стрептококкового менингита, остаются инвалидами. С 2020 года в США внедрен универсальный антенатальный скрининг на выявление антигена СГВ с последующей интранатальной антибиотикопрофилактикой женщинам, колонизированным СГВ.

Аналогичная тактика реализована в Европейских странах: Швейцарии, Франции, Испании, Бельгии, Германии.

Иная стратегия внедрена в практику в Великобритании: при наличии факторов риска вертикальной трансмиссии СГВ от матери к ребенку проводится антибиотикопрофилактика в родах. Факторы риска вертикальной трансмиссии СГВ в родах: ББ, ассоциированная с СГВ; в анамнезе ребенок, колонизированный СГВ; срок беременности менее 37 недель; безводный промежуток ≥ 18 часов; повышение температуры тела ≥ 38,0оС.

В Австралии и Новой Зеландии Королевским колледжем акушеров и гинекологов с 2010 года регламентирован интегративный подход, основанный как на факторах риска вертикальной передачи СГВ от матери к новорожденному, так и на основании положительного антенатального скрининга.

В Российской Федерации (РФ) рациональный подход к решению проблемы диагностики носительства СГВ у беременной и, следовательно, опасности инфицирования новорожденного нашел свое отражение в действующих клинических рекомендациях:

1. Нормальная беременность (2020 год).

2. Инфекция мочевых путей при беременности (2022 год).

Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Регламентировано проведение скрининга на носительство стрептококка группы В: рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 недель беременности. При положительном результате исследования в 35-37 недель, вне зависимости от результата санации, данным пациенткам также назначается антибиотикопрофилактика в родах. Обследование на носительство стрептококка группы В и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению меньшей доли детей с признаками внутриутробной инфекции.

В 2022 году в практику внедрены клинические рекомендации «Инфекция мочевых путей при беременности». Согласно данным рекомендациям Рекомендовано направлять беременную пациентку при 1-м визите на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно для выявления бессимптомной бактериурии (ББ).

Бессимптомная бактериурия, вызванная стрептококком группы B, диагностируется путем выявления СГВ бактериурии ≥104 КОЕ/мл. Рекомендовано пациенткам с диагностированной во время данной беременности ББ, вызванной СГВ, проводить антибиотикопрофилактику в родах, даже в случаях пролеченной бактериурии и наличия контрольного отрицательного посева мочи для профилактики раннего начала неонатальной стрептококковой инфекции группы В. ББ СГВ – маркер значительной вагиноректальной колонизации (источник бактериурии). Лечение ББ СГВ не приводит к долговременной эрадикации микроорганизма, и новорожденные от матерей с ББ СГВ имеют высокий риск ранней реализации заболеваемости, связанной с СГВ.

Таким образом, с 2020 года в практическом здравоохранении РФ в целом и, в частности, в Оренбургской области внедрен скрининг на стрептококк.

Методы исследования:

1. Ретроспективный анализ результатов скрининга на стрептококк по данным медицинских учреждений Оренбургской области и результатов скрининга беременных на СГВ по данным Автоматизированной информационной системы «Регионального акушерского мониторинга» (РАМ) Оренбургской области с 1 января 2023 года по 31 декабря 2023 года.

2. Ретроспективный анализ историй родов 480 пациенток, родоразрешенных в условиях Областного перинатального центра ГАУЗ ООКБ № 2 с 1 августа 2023 года по 31 августа 2023 года, оценка неонатальных исходов.

2. Основная часть

По данным РАМ в Оренбургской области с 1 января 2023 года по 31 декабря 2023 года всего в срок 37 недель и более были родоразрешены 14873 женщины. Скрининг на СГВ проведен у 8317 пациенток, что составило 56% от всех родоразрешений при доношенной беременности.

По результатам бактериологического обследования 8317 беременных на СГВ получены результаты:

- 7888 пациенток (94,8%) - рост S. agalactiae не обнаружен;

- 429 пациенток (4,92%)- рост S. agalactiae обнаружен (количество: 101 КОЕ/мл – 106 КОЕ/мл).

В 13 ЛПУ в 100% случаев результат на СГВ был отрицательным, в 15 учреждениях здравоохранения был положительный результат на СГВ, в 8 ЛПУ обследование на СГВ не проводилось. Минимальная доля высеваемости СГВ зарегистрирована в Орском межмуниципальном перинатальном центре — 0,4%, максимальное значение в 57,6% в «Больница РЖД-Медицина город Орск». Полученные результаты вызывают сомнения достоверности скрининга на СГВ, могут быть результатом дефектного забора материала, его транспортировки, внесения результатов в систему. Это требует анализа врачей акушеров-гинекологов, эпидемиологов и специалистов клинико-лабораторных подразделений.

Таким образом, мы можем говорить о том, что не всеми медицинскими организациями соблюдается стандарт обследования беременных, непосредственно технологии проведения исследований, процедура оформления документации.

На втором этапе нашей работы мы провели ретроспективный анализ историй родов 480 пациенток, родоразрешенных в условиях Областного перинатального центра ГАУЗ ООКБ № 2 с 1 августа 2023 года по 31 августа 2023 года. В ходе анализа оценивались: общее число родоразрешений в ОКБ № 2 за данный период, количество родов в срок 37 недель и более, доля пациенток, обследованных на СГВ, результат скрининга, проведенные санационные мероприятия в амбулаторных условиях, наличие интранатальной профилактики и исход у новорожденного.

Согласно полученным данным с 1 августа по 31 августа 2023 года, в условиях ГАУЗ ООКБ № 2 родоразрешено 480 беременных, из них в срок 37 недель и более 440 пациенток (таблица 1).

Согласно отчетным данным таблицы 1, СГВ скрининг был выполнен в соответствии с клиническими рекомендациями у 207 пациенток, что составило только 43,1% от родоразрешенных в ООКБ № 2 за данный период. При этом число досрочно родоразрешенных пациенток, у которых СГВ скрининг не проведен по объективной причине – срок беременности не достиг 35-37 недель — было равно 40. Таким образом, даже с учетом данного обстоятельства доля пациенток, обследованных в соответствии с клиническими рекомендациями на СГВ носительство в условиях динамического наблюдения в женской консультации составила не более 47% (207 из 440 родов в срок 37 недель и более). Это свидетельствует о не выполнении критериев качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе.

Результат СГВ скрининга у беременных, которым было проведено данное обследование представлено в таблице 2.

Исходя из данных таблицы 2 из 207 пациенток с выполненным СГВ скринингом отрицательный результат был в 198 случаях (95,7%). Только у 9 пациенток (4,3%) по данным микробиологического исследования отделяемого цервикального канала получен положительный результат от 101 КОЕ/мл до 103 КОЕ/мл. У 3 пациенток СГВ в количестве 102 КОЕ/мл, в 4 случаях 102 КОЕ/мл и у 1 пациентке в количестве 103 КОЕ/мл.

Антенатально санация по результатам СГВ скрининга проведена у одной пациентки (10^2 КОЕ/мл), в контрольном посеве рост СГВ не обнаружен. У 8 беременных антенатальной санации не было.

Всем 9 родильницам (100%) интранатально проведена антибиотикопрофилактика в родах в целях снижения рисков СГВ инфицирования новорожденных.

Частота акушерских осложнений у пациенток с имеющимся результатом СГВ скрининга представлена в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что из 207 родильниц с проведенным СГВ скринингом преждевременный разрыв плодных оболочек был в 23,2% случаев (n=48). В группе пациенток с отрицательным результатом СГВ частота преждевременного излития вод была 21,7%, а в группе с положительным результатом на СГВ она составила 55,6%. Это более чем в два раза чаще, чем при отсутствии СГВ носительства.

Также в группе с положительным результатом на СГВ была выше доля хориоамнионита 11,1%, когда у рожениц с отрицательным результатом она составила всего 0,5%, а в среднем, среди всех пациенток с СГВ скринингом, 1,0%.

Послеродовый метроэндометрит у родильниц в среднем реализовался в 0,5% случаев, при этом среди родильниц с положительным результатом на СГВ метроэндометрит не зарегистрирован.

Неонатальные исходы – у 8 новорожденных, рожденных от матерей с СГВ носительством, за время нахождения в стационаре не выявлено инфекционных осложнений. Дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 3-4 сутки послеродового периода.

Один новорожденный, с диагностированным во время беременности врожденным пороком развития, с оценкой по Апгар при рождении 7/7 баллов переведен при рождении в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей, где находился в течение 9 суток, далее был переведен в отделение патологии новорожденных. В ходе наблюдения, обследования и лечения выставлен диагноз: Недиференцированнаякардиомиопатия, некомпактный миокард левого желудочка со снижением сократительной способности и формированием дилатационнойкардиомиопатии. ВПС: недостаточность трикуспидального клапана 2 степени, гипоплазия трикуспидального клапана, выраженная легочная гипертензия, НК 2 А ст. Врожденный кардит неуточненный. Врожденная пневмония неуточненная. Церебральная ишемия 2 степени. Синдром гипервозбудимости ЦНС. Преходящая неонатальная тромбоцитопения. Неонатальная желтуха неуточненная. Транзиторная гипогликемия. В ходе обследования ПЦР на микоплазму, токсоплазму, цитомегаловирус и вирус Эбштейн - Бара не обнаружен. В микробиологическом исследовании со слизистой щеки и крови Staphylococcus epidermidis 10+2. проводилась антибактериальная и кардиальная терапия. На 33 сутки переведен в Областную детскую клиническую больницу. Выписан на 59 сутки после рождения с диагнозом: ВПС: аномальное отхождение левой коронарной артерии. Кардиомиопатия смешанного генеза (дилатационный фенотип, некомпактный миокард). ХСН 2 а стадия. ФК 3. аллергический дерматит реконвалесцент. Конъюгационная желтуха затяжное течение в анамнезе.

3. Заключение

В настоящее время рекомендован следующий алгоритм верификации носительства стрептококка группы В:

Проведенный ретроспективный анализ показал, что в настоящее время амбулаторное звено оказания акушерско-гинекологической помощи недостаточно проводит диагностические и лечебные мероприятия по профилактике СГВ инфицирования новорожденных. В частности, не проводится в должном объеме регламентированное нормативными документами обследование на носительство стрептококка группы В беременными. Кроме того, не всегда проводимые мероприятия позволяют предотвратить все случаи ранних неонатальных СГВ инфекций. Причинами реализации ранней неонатальной СГВ инфекции является не только неизвестный статус колонизации на СГВ, но и вероятность ложноотрицательных результатов универсального антенатального скрининга, а также транзиторный характер СГВ. Кроме того нельзя исключить недостоверность результатов, как в результате дефектов забора материала, так и его неправильной транспортировки и нарушения времени обработки материала.

От представителей практического здравоохранения требуется строгое соблюдение порядка ведения беременной, проведение полноценного обследования, реализация интранатальной антибиотикопрофилактики при известном СГВ носительстве.

The additional file for this article can be found as follows: