ВЛИЯНИЕ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ И ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НА ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

ВЛИЯНИЕ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ И ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НА ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Научная статья

Сорокина Ю.А.^1, *, Чечевичкина М.А.², Береснева Т.Л.³

¹ ORCID: 0000-0001-8430-237X,

^{1, 2, 3} Приволжский Исследовательский Медицинский Институт, Нижний Новгород, Россия

* Корреспондирующий автор (zwx[at]inbox.ru)

Аннотация

В настоящее время сахарный диабет занимает первое место среди эндокринных патологий. По данным ВОЗ число больных СД к 2025 году составит 380 млн., а к 2030 году – 435 млн. человек. При этом около 90% пациентов страдают сахарным диабетом 2 типа. К наиболее частым диабетическим осложнениям относится диабетическая полинейропатия, частота встречаемости которой составляет около 50%. При этом происходит поражение нервных волокон, утрата различных видов чувствительности, выраженный болевой синдром. Вследствие этого пациентам необходимо принимать продолжительное время препараты для лечения болевой формы диабетической полинейропатии, которые зачастую относятся к группе антиконвульсантов. Противосудорожные препараты вступают во взаимодействие с сахароснижающими средствами и приводят к развитию нежелательных явлений.

Ключевые слова: лекарственные взаимодействия, сахарный диабет 2 типа, полинейропатия.

INFLUENCE OF ANTIHYPERGLYCEMIC DRUGS AND DRUGS FOR TREATMENT OF DIABETIC POLYNEUROPATHY ON TREATMENT OF PAIN SYNDROME

Research article

Sorokina Yu.A.^1, *, Chechevichkina M.A.², Beresneva T.L.³

¹ ORCID: 0000-0001-8430-237X,

^{1, 2, 3} Volga Research Medical Institute, Nizhny Novgorod, Russia

* Corresponding author (zwx[at]inbox.ru)

Abstract

Currently, diabetes takes theleading position among the endocrine pathologies. According to WHO, there will be 380 million of patients with diabetes by 2025, and 435 million people by 2030. Moreover, about 90% of patients suffer from type 2 diabetes mellitus. The most common diabetic complications include diabetic polyneuropathy, the frequency of its occurrence is about 50%. When this takes place, the nerve fibers are damaged, various types of sensitivity are lost, and there is severe pain syndrome. As a result, patients need to take long-term drug therapy for the treatment of painful forms of diabetic polyneuropathy, which often belong to the group of anticonvulsants. Anticonvulsant drugs interact with hypoglycemic agents and lead to the development of adverse events.

Keywords: drug interactions, type 2 diabetes mellitus, polyneuropathy.

Цель работы – установить типы и потенциальный результат взаимодействий сахароснижающих препаратов и препаратов для лечения полинейропатии, а также потенциальное влияние сопутствующей терапии на течение и выраженность болевого синдрома у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и полинейропатией.

Материалы и методы

Объектом исследований послужили данные амбулаторных карт пациентов с диагнозом  сахарный диабет 2 типа, диабетическая полинейропатия, нефропатия, наблюдавшихся в ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А.Семашко (г. Нижний Новгород) за период с 2016 по 2018 годы. Оценивались потенциально нежелательные явления, которые могут возникнуть при совместном применении сахароснижающих препаратов и препаратов для лечения болевой формы диабетической полинейропатии.

Результаты

Всего в группу исследования вошло 273 пациента с верифицированным диагнозом сахарный диабет 2 типа, диабетическая полинейропатия и нефропатия.

Среди препаратов из листа назначения выявлены наиболее часто применяемые препараты для лечения болевого синдрома. Одновременно с данными препаратами пациенты принимали сахароснижающие препараты различных групп в соответствии с рекомендациями специалистов и алгоритмами помощи [1], [2], [3]. При изучении фармакологических свойств и возможных были обнаружены потенциально нежелательные  лекарственные взаимодействия (табл. 1) [4], [5].

 

Таблица 1 – Препараты, потенциально ухудшающие состояние при диабетической полинейропатии с болевым синдромом

Группа	Препараты	Побочные эффекты, возникающие у пациентов с сахарным диабетом
Антиконвульсанты	Габапентин Прегабалин Карбамазепин	Дефицит витамина D, фолатов,
Пероральные сахароснижающие препараты	Метформин	Снижение усвоения витамина В12

 

Помимо возможной гипогликемии, которая может возникнуть из-за конкуренции препаратов за связывания с белком и увеличения свободной фракции [6], [7], классовых побочных эффектов противосудорожных средств [8], антидепрессантов [9] были выявлены сочетания, вызывающие угнетение центральной нервной системы (ЦНС), вызывающие недостаток витамина В₁₂ (применение метформина), витамина D, что может даже ухудшить состояние при болевом синдроме [10] и диабетической полинейропатии [11] (рис 1).

Рис. 1 – Потенциальные нежелательные влияния препаратов, применяемых для лечения сахарного диабета и полинейропатии

 

Рациональные и более эффективные комбинации, используемые при лечении диабетической полинейропатии, образуют такие препараты, содержащие витамины группы В (бенфотиамина, цианокобаламина, пиридоксина и др.). Общее число таких комбинаций составило 89% от всех назначений, потенциально вызывающих дефицит витаминов группы В.

Не рациональными комбинациями можно считать такие, в которых отсутствуют препараты, содержащие витамин B₁₂, при назначени метформинсодержащих  препаратов. Метформин в больших дозах снижает количество витамина B₁₂ в сыворотке, что отражается на миелинизации периферических нервов, угнетение гемопоэза [6].

Из-за сопутствующих заболеваний пациентам необходимо принимать препараты различных фармакологических групп. Некоторые из них способны вызывать гипергликемию, а также гипогликемию. Так например, применение нестероидных противовоспалительных средств, антидепрессанта - амитриптилина, противоподарического средства - аллопуринола, антикоагулянта - варфарина, гипотензивного - моксинидина может спровоцировать понижение глюкозы в крови, а бета-адреноблокаторов, тиазидных диуретиков, левотироксина, наоборот, повышение. Гипергликемия так же как и гипогликемия, индуцированная принимаемыми препаратами при сахарном диабете 2 типа и сопутствующих заболеваниях, отрицательно сказывается на течении диабетической полинейропатии, в том числе с болевым синдромом. Нормализация уровня глюкозы в крови является основной целью в предотвращении диабетического поражения нервных волокон. Исследование DCCT доказало, что значительное снижение частоты развития диабетической полинейропатии, частоты нарушений проводимости по нервным волокнам и развития автономной дисфункции  при применяемой инсулинотерапии и компенсации углеводного обмена даже через 5 лет наблюдения. Аналогичные данные получены и при дальнейшем наблюдении пациентов, что свидетельствует о формировании «метаболической памяти». Это приводит к необходимости немедленного достижения и поддержания целевого уровня глюкозы плазмы крови. Отклонение от определенного уровня глюкозы запускает цепь биохимических  реакций, ведет к формированию и прогрессированию диабетической полинейропатии. Одновременно важна не только выраженность гипер- или гипогликемии, но и ее продолжительность. Необходимо поддержание эугликемии в течение длительного времени у больных с выраженными болевыми синдромами, что будет препятствовать прогрессированию повреждения периферических нервов. Однако полностью исключить развитие диабетической полинейропатии не представляется возможным ввиду многофакторности самого заболевания и возрастных изменений, происходящих в организме пациента с сахарным диабетом 2 типа [12].

Исследования показывают, что воздействие гипогликемии вызывает состояние повышенной болевой чувствительности, что приводит к стрессовой гипералгезии. Это ухудшает  прогноз и состояние пациента с диабетической полинейропатией. Гипогликемия приводит к гипералгезии и повышенной восприимчивости к боли [13], [14].

Заключение

Для предупреждения возможных нежелательных явлений, необходимо контролировать дозы сахароснижающих препаратов, использовать препараты и их сочетания, позволяющие достичь максимальной эффективности при минимальных межлекарственных взаимодействиях [15], назначать витамин D, витамин В₁₂ при отсутствии противопоказаний, а также учитывать рацион пациента, по возможности корректировать диету с учетом назначенной фармакотерапии.

Действие антиконвульсантов, применяемых при диабетической полинейропатии, изменяется или вовсе ослабевает, если их сочетать с орехами, цитрусовыми, зеленью, бобовыми [16]. Тем более, известно, что витамины группы В [17] и D [18] обладают нейропротекторным, антиноцицептивным эффектами. При приеме антиконвульсантов нарушается способность организма усваивать фолиевую кислоту (В_с), витамин D, поэтому при применении препаратов данной группы важно ввести в диету продукты, богатые этими витаминами, например жирную морскую или океаническую рыбу, яйца, молочные продукты (стол №12  леченый  по Певзнеру). Однако особенность обмена при сахарном диабете требует особого режима питания. Больным назначается Диета №9 по Певзнеру или его разновидности. Данная лечебная  диета своей целью имеет нормализацию углеводного обмена, предупреждает нарушения липидного обмена и способствует снижению веса для уменьшения инсулинорезистентности. Диетический Стол №9 отличатся сниженной калорийностью за счет значительного снижения углеводов и жиров. Однако бесконтрольное питание с целью похудения у больных сахарным диабетом 2 типа и полинейропатией может привести к плачевным последствиям. Так, длительное придерживание строгого вегетарианства или веганства с годами приводит к резкому дефициту микроэлементов (Fe, Ca, Zn), жирорастворимых витаминов А и D, водорастворимых витаминов  В₂ и В₁₂, незаменимых аминокислот, поскольку они имеются в недостаточном количестве в растительной пище или отсутствуют. Также стоит уделить внимание недостатку магния в организме пациента с сахарным диабетом 2 типа и диабетической полинейропатией. Так, магний играет существенную роль в метаболических процессах нервной ткани, обладает нейропротекторным, нейроседативными свойствами. Дефицит магния прогрессирует с возрастом, достигая критических значений у людей старше 70 лет. Это следует учитывать при фармакотерапии пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической полинейропатией [19]. Дополнительные дотации магния в комплексе с уже перечисленными препаратами будут крайне эффективны для данной категории пациентов. Однако таких назначений в изученном материале нами не прослеживалось.

Следует обращать особое внимание на влияние сопутствующей терапии на течение и проявления диабетической полинейропатии, особенно с болевым синдромом, например, исследования показало, что использование антиатеросклеротических препаратов – фибратов или статинов – улучшает состояние пациентов с диабетической полинейропатией и повышает качество жизни. Особенно выражено это свойство при комбинированной применении аналогов глюкагоноподного пептида -1 (эксенатида), бигуанидов (метформина), фибрата и статина в течение трех месяцев у больных с сахарным диабетом 2 типа [20].

Нейропатические боли, острого или хронического характера, значительно снижают  качество жизни пациента, снижают его стремление к контролированию своего состояния, развивается депрессия. Все это в совокупности отрицательно сказывается на прогнозе и течении основного заболевания и сопутствующих патологий, снижает приверженность и эффективность проводимой фармакотерапии.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Atlas IDF, 7th ed., 2015 [Электронный ресурс] – URL: http://www.dmthai.org/sites/default/files/idf_atlas_2015_ukpdf (дата обращения: 01.10.2018)
2. Atlas IDF, 8th ed., 2017 – [Электронный ресурс] – URL: http://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (дата обращения: 01.10.2018)
3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом : клинические рекомендации / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ; 2017.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - 16-е изд., перер., испр. И доп. – М.: ООО «Изд-во «Новая волна». –2017. – 1216 с.
5. Регистр лекарственных средств России. РЛС-2018. Энциклопедия лекарств / под ред. Г.Л. Вышковского. - М.: РЛС-Медиа. – 2017. – 1384 с.
6. Ураков А.Л. Комбинации метформина и вилдаглиптина: новый взгляд на регуляторы активности эндотелиальной функции и метаболизма при сахарном диабете 2-го типа/ А.Л. Ураков, К.Г. Гуревич, Ю.А. Сорокина и др. // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2018. – Т. 16. – № 2. – С. 5–12. Doi: 10.17816/RCF1625-12
7. Сорокина Ю. А. Гипогликемия и гипергликемия: потенциальные риски полипрагмазии при сахарном диабете 2-го типа в госпитальных условиях/ Ю. А. Сорокина, О. В. Занозина, Л. В. Ловцова и др.// Медицинский совет. - 2018. - № 4.- С. 112-115.
8. Белоусов Д. Ю. Побочные эффекты противоэпилептических препаратов второго поколения / Д. Ю. Белоусов // Качественная клиническая практика.   – 2008. - №2. – С. 79-81.
9. Wang S.M. Addressing the Side Effects of Contemporary Antidepressant Drugs: A Comprehensive Review / S.M Wang, C. Han, W.M. Bahk et al. // Chonnam Med J. – 2018. – Vol.54(2). – Р. 101-112.
10. Поворознюк В. В. Вертебральный болевой синдром, качество жизни у больных с системным остеопорозом на фоне дефицита витамина D [Электронный ресурс] / В. В. Поворознюк, Н. И. Балацкая, Т. В. Орлык // Журнал ГРГМУ. - 2012. - №4 (40). - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vertebralnyy-bolevoy-sindrom-kachestvo-zhizni-u-bolnyh-s-sistemnym-osteoporozom-na-fone-defitsita-vitamina-d (дата обращения: 28.01.2019).
11. Степанова А. П. Роль дефицита витамина D в развитии сахарного диабета 2 типа и диабетической нейропатии / А. П. Степанова, Т. Л. Каронова, А. А. Быстрова и др.// Сахарный диабет. — 2018. — Т. 21. — №4. — С. 301-306. Doi: 10.14341/DM9583
12. Бреговский В. Б. Диабетическая дистальная полинейропатия. Обзор современных рекомендаций/ В. Б. Бреговский, В. Н. Храмилин, И. Ю. Демидова и др. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2015. - Том 9.  - № 1. – С. 60 – 68.
13. Gibbons C. H. Experimental hypoglycemia is a human model of stress-induced hyperalgesia./ C. H. Gibbons, G. K. Adler, I. Bonyhay et al. // Pain. - 2012 . - 153(11). – P. 2204-2209. doi: 10.1016/j.pain.2012.06.030.
14. Gemignani F. Acute painful diabetic neuropathy induced by strict glycemic control («insulin neuritis»): the old enigma is still unsolved. / F. Gemignani // Biomed Pharmacother. – 2009, - 63(4). – Р. 249-250.
15. Сорокина Ю. А. Синергизм при комбинированном использовании пероральных сахароснижающих препаратов / Ю. А. Сорокина, Л. Ловцова, А. В. Богдарина и др.// Современные технологии в медицине. - 2014. - №3(6). - С. 85-90.
16. Сорокина Ю. А. Влияние диетотерапии по Певзнеру на эффективность и безопасность фармакотерапии / Ю. А. Сорокина, А. Н. Мотина, Л. В. Ловцова // Международный научно-исследовательский журнал. — 2018. — № 4 (70). — С. 80—85. Doi: 10.23670/IRJ.2018.70.009
17. Строков И. А. Эффективность витаминов группы В при лечении болевых синдромов / Строков, Л.Т. Ахмеджанова, О. А. Солоха // Русский медицинский журнал. Неврология.- 2010.- Т.18, № 10. - С.1-4 .
18. Wu Z. Effect of Vitamin D Supplementation on Pain: A Systematic Review and Meta-analysis / Z. Wu, Z. Malihi, A.W. Stewart, C.M. Lawes et al. // Pain Physician. – 2016/. – Vol. 19(7). – P.415-427.
19. Диетология / Под ред. А. Ю. Барановского. . 4-еизд. — СПб.: Питер, 2012. — 1024 с.: ил.
20. Петровская Е.Ю. Плейотропные эффекты терапии, основанной на сочетании инкретиномиметиков, фибратов и статинов, у больных сахарным диабетом 2-го типа и полинейропатией/ Е.Ю. Петровская, С.В. Воробьев // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-3. – С. 469-472.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Atlas IDF, 7th ed., 2015 – [Electronic resource] –- URL: www.dmthai.org/sites/default/files/idf_atlas_2015_uk_0.pdf (accessed: 10.2018)
2. Atlas IDF, 8th ed., 2017 – [Electronic resource] –- URL: http://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (accessed: 10.2018)
3. Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoshchi bol'nym saharnym diabetom [Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes mellitus] / edited by I.I. Dedova, M.V. SHestakovoj, A.YU. Majorova. – 8th issue. – M.: UP PRINT; 2017. – 112 p. [in Russian]
4. Mashkovskij, M.D. Lekarstvennye sredstva [Drugs] / M.D. Mashkovskij. – 4th edition., perer., ispr. i dop. – M.: OOO «Izd-vo «Novaya volna». – 2017. – 1216 p. [in Russian]
5. Registr lekarstvennyh sredstv Rossii. RLS-2016. Enciklopediya lekarstv [Register of medicines in Russia. RLS-2016. Encyclopedia of medicines] / edited by G.L. Vyshkovskogo. - M.: RLS-Media. – 2017. – 1384 p. [in Russian]
6. Urakov А.L. Kombinatsii metformina i vildagliptina: novyj vzglyad na regulyatory aktivnosti ehndotelial'noj funktsii i metabolizma pri sakharnom diabete 2-go tipa [Combinations of metformin and vildagliptin: a new look at the regulators of endothelial function and metabolism activity in type 2 diabetes mellitus] / А.L. Urakov, K.G. Gurevich, YU.А. Sorokina and others // Obzory po klinicheskoj farmakologii i lekarstvennoj terapii [Reviews on clinical pharmacology and drug therapy]. – 2018. – T. 16. – № 2. – P. 5–12. Doi: 10.17816/RCF1625-12[in Russian]
7. Sorokina YU.А. Gipoglikemiya i giperglikemiya: potentsial'nye riski polipragmazii pri sakharnom diabete 2-go tipa v gospital'nykh usloviyakh [Hypoglycemia and hyperglycemia: potential risks of polypragmasy in type 2 diabetes mellitus in hospital conditions] / YU.А. Sorokina, O.V. Zanozina, L.V. Lovtsova and others// Meditsinskij sovet. [Medical Council] - 2018. - № 4.- P. 112-115. [in Russian]
8. Belousov D.Yu. Pobochnye ehffekty protivoehpilepticheskikh preparatov vtorogo pokoleniya [Side effects of second generation antiepileptic drugs] / D.Yu. Belousov // Kachestvennaya klinicheskaya praktika. [High-quality clinical practice] 2008. – Vol.2. – P. 79-81. [in Russian]
9. Wang S.M. Addressing the Side Effects of Contemporary Antidepressant Drugs: A Comprehensive Review / S.M Wang, C. Han, W.M. Bahk et al. // Chonnam Med J. – 2018. – Vol.54(2). – Р. 101-112.
10. Povoroznyuk V. V. Vertebral'nyj bolevoj sindrom, kachestvo zhizni u bol'nykh s sistemnym osteoporozom na fone defitsita vitamina D [Vertebral pain syndrome, quality of life in patients with systemic osteoporosis on the background of vitamin D deficiency] [Electronic resource] / V. V. Povoroznyuk, N.I. Balatskaya, T. V. Orlyk // ZHurnal GRGMU [Journal of GRSMU] . - 2012. - №4 (40). - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vertebralnyy-bolevoy-sindrom-kachestvo-zhizni-u-bolnyh-s-sistemnym-osteoporozom-na-fone-defitsita-vitamina-d (accessed : 28.01.2019). [in Russian]
11. Stepanova A.P. Rol' defitsita vitamina D v razvitii sakharnogo diabeta 2 tipa i diabeticheskoj nejropatii [Role of vitamin D deficiency in type 2 diabetes mellitus and Diabetic neuropathy development] / A.P. Stepanova, T.L. Karonova, A.A. Bystrova and others // Sakharnyj diabet. [Diabetes Mellitus]. – 2018. –Vol. 21(4). – P. 301-306. Doi: 10.14341/DM9583[in Russian]
12. Bregovskij V. B. Diabeticheskaya distal'naya polinejropatiya. Obzor sovremennykh rekomendatsij [Diabetic distal polyneuropathy. Review of current recommendations] / V. B. Bregovskij, V. N. KHramilin, I.YU. Demidova and others // Аnnaly klinicheskoj i ehksperimental'noj nevrologii [Annals of Clinical and Experimental Neurology]. – 2015. - Tom 9. - № 1. – S. 60 – 68. [in Russian]
13. Gibbons C. H. Experimental hypoglycemia is a human model of stress-induced hyperalgesia./ C. H. Gibbons, G. K. Adler, I. Bonyhay et al. // Pain. - 2012 . - 153(11). – P. 2204-2209. doi: 10.1016/j.pain.2012.06.030.
14. Gemignani F. Acute painful diabetic neuropathy induced by strict glycemic control («insulin neuritis»): the old enigma is still unsolved. / F. Gemignani // Biomed Pharmacother. – 2009, - 63(4). – Р. 249-250.
15. Sorokina YU. А. Sinergizm pri kombinirovannom ispol'zovanii peroral'nykh sakharosnizhayushhikh preparatov [Synergism with combined use of oral hypoglycemic agents] / Sorokina YU. А., Lovtsova L. V., Bogdarina А.V. and others// Sovremennye tekhnologii v meditsine. [Modern technologies in medicine] - 2014. - №3(6). - S. 85-90. [in Russian]
16. Sorokina YU. А. Vliyanie dietoterapii po Pevzneru na ehffektivnost' i bezopasnost' farmakoterapii [The effect of diet therapy by Pevzner on the efficacy and safety of pharmacotherapy] / YU. А. Sorokina, А. N. Motina, L. V. Lovtsova // Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal. [International Research Journal] — 2018. — № 4 (70). — P. 80—85. Doi: 10.23670/IRJ.2018.70.009 [in Russian]
17. Strokov I. А. EHffektivnost' vitaminov gruppy B pri lechenii bolevykh sindromov [Efficacy of B vitamins in the treatment of pain syndromes] / I. А. Strokov, L. T Аkhmedzhanova, O. А Solokha // Russkij meditsinskij zhurnal. Nevrologiya [Russian medical journal. Neurology]. - 2010.- Vol.18, № 10. - P.1-4. [in Russian]
18. Wu Z. Effect of Vitamin D Supplementation on Pain: A Systematic Review and Meta-analysis / Z. Wu, Z. Malihi, A.W. Stewart, C.M. Lawes et al. // Pain Physician. – 2016/. – Vol. 19(7). – P.415-427.
19. Dietologiya [Dietology] / edited by. A. Yu. Baranovskogo. — 4th edition. - SPb.: Piter, 2012. — 1024 p.: il. [in Russian]
20. Petrovskaya E. YU. Plejotropnye ehffekty terapii, osnovannoj na sochetanii inkretinomimetikov, fibratov i statinov, u bol'nykh sakharnym diabetom 2-go tipa i polinejropatiej [Pleiotropic effects of therapy based on a combination of incretin-mimetic, fibrates and statins in patients with type 2 diabetes mellitus and polyneuropathy] / E. YU. Petrovskaya, S. V. Vorob'ev // Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental research]. – 2011. – № 9-3. – P. 469-472. [in Russian]