Альтернативная специфика акустических стволовых вызванных потенциалов мозга у детей с расстройствами речевого развития, сопряженными с признаками гипервозбудимости нервной системы
Альтернативная специфика акустических стволовых вызванных потенциалов мозга у детей с расстройствами речевого развития, сопряженными с признаками гипервозбудимости нервной системы
Аннотация
Цель: исследование факторного значения и влияния гипервозбудимости нервной системы на специфику акустических стволовых вызванных потенциалов мозга у детей с задержкой речевого развития (ЗРР).
Материалы и методы: обследованы 40 детей с ЗРР в возрасте от 3 до 9 лет (средний возраст – 5,1 лет) и 10 детей – контрольной группы (КГ) в возрасте от 3 до 8 лет. Была применена методика регистрации вызванных потенциалов мозга в ответ на звуковой стимул, анализировался период латентности (ПЛ) Y пика.
Результаты: у детей с ЗРР в сравнении с детьми КГ в 3 раза чаще регистрировался удлиненный ПЛ Y пика (свыше 9 мс) и в 1,5 раза чаще – короткий ПЛ (менее 8 мс). У детей с укороченным ПЛ Y пика намного чаще отмечались симптомы гипервозбудимости.
Выводы: терапия детей с ЗРР должна носить дифференцированный характер в зависимости от наличия/отсутствия у них признаков гипервозбудимости.
1. Введение
Повышенная возбудимость нервной системы в течение многих лет, начиная с работ Г.Е. Сухаревой (1959), С.С. Мнухина (1968), В.В. Ковалева (1985) и многих других, рассматривается как проявление невропатии, обусловленной экзогенно-органическими факторами, действующими в перинатальном и раннем постнатальном периоде. Признаки повышенной возбудимости у детей с задержкой речевого развития (ЗРР) широко освещались в рамках определенных нозологических категорий, чаще всего при эпилепсии и синдроме дефицита внимания с гиперактивностью с сопутствующими речевыми расстройствами , , . Значение повышенной возбудимости, как самостоятельного фактора, способного ухудшать речевую функцию у детей с ЗРР, практически не рассматривалось. ЗРР констатируется тогда, когда к двум годам у ребенка не появляется речь. Существует определенный алгоритм обследования детей с ЗРР, включающий в себя среди прочих методик исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), преимущественно коротколатентных АСВП или КСВП – ответной реакции на короткие стимулы, отражающей состояние слуховых стволовых ядер разного уровня и состояние слухового нерва. АСВП имеют короткую латентность – до 10–15 мс. Поскольку данные потенциалы регистрируются уже у новорожденных и характеризуются стабильностью, то регистрация АСВП имеет широкое применение как в нашей стране, так и за рубежом для исследования слуха у детей. Однако, исследований с применением АСВП у детей с нарушениями речевого развития гораздо меньше , . Зарубежные исследования, изучающие АСВП, описывают увеличение периода латентности ответа у детей с ЗРР по сравнению с группой контроля, при этом особое внимание уделяется увеличению периода латентности (ПЛ) V пика, а также VI пика при его наличии, с одновременным снижением их амплитуд , , , , . По мнению исследователей, V пик отражает прохождение слухового импульса в области нижнего бугорка, VI пик – медиального коленчатого тела таламуса, VII пик уже связан с таламокортикальными проекциями . Ссылаясь на то, что восприятие речи являет собой создание ансамбля, как некоего единого целого из информации, представленной на разных уровнях восприятия и памяти, сложилась точка зрения на то, что изменение на одном уровне меняет не только информацию этого уровня, но преображает весь ансамбль , . В качестве каузального фактора высказывалась идея общей незрелости слухового анализатора . В работах отечественных авторов были исследованы АСВП у детей с расстройствами речи, аутизмом и трудностями в обучении , . Результаты показали увеличение ПЛ (в мс) VI пика у 81% детей с расстройствами аутистического спектра, у 69–72% детей с алалией и задержкой речевого развития и у 65% школьников с трудностями в обучении. Была выдвинута гипотеза, что у детей с ЗРР имеются нарушения проведения слуховой информации на уровне ствола головного мозга, с практическим предложением увеличенный ПЛ VI пика использовать в качестве диагностического «маркера» . В доступной литературе мы не нашли исследовательских наблюдений, в которых бы авторы указывали на обратное – укорочение ПЛ VI пика АСВП, хотя бы у некоторых детей с ЗРР. Можно предположить, что исследователи АСВП в своем анализе использовали усредненные значения, которые оказались выше, чем у здоровых детей. В нашем собственном исследовании было установлено, что у детей с ЗРР в части случаев отмечалось удлинение ПЛ VI пика АСВП, а в части наблюдений – заметное его укорочение . Поскольку именно в последних случаях укорочение ПЛ Y пика возникало в ответ на аверсивную звуковую стимуляцию, то мы данный феномен гипотетически связали с наличием гипервозбудимости у детей с ЗРР, но без детального изучения наличия факторной связи между клиническими проявлениями гипервозбудимости и укорочением ПЛ Y пика АСВП.
Цель исследования – изучение факторного значения, и влияния гипервозбудимости нервной системы на специфику акустических стволовых вызванных потенциалов мозга, у детей с задержкой речевого развития.
2. Методы и принципы исследования
Исследование было осуществлено на базе детского отделения ГБУЗ «Северо-Осетинская республиканская психиатрическая больница», и ГБУЗ «Детская поликлиника № 4» г. Владикавказа. Было обследовано 40 детей в возрасте от 3 до 9 лет (средний возраст – 5,1 лет) с ЗРР, контрольную группу составили 10 детей в возрасте от 3 до 8 лет (средний возраст – 5,3 года) без отклонения от возрастных норм речевого развития. Родители всех обследованных детей дали информированное согласие на проведение исследования. Степень выраженности расстройств рецептивной речи (РРР) и экспрессивной речи (РЭР) оценивалась в баллах от 0 до 3 по следующим критериям: 3 бала – полная неспособность понимать значение слов (РРР), полное отсутствие произношения слов (РЭР); 2 бала – понимание значения единичных слов (РРР), произношение единичных слов (РЭР); 1 бал – темповое отставание в понимании значения фразовой речи (РРР), темповое отставание в произношении фразовой речи (РЭР). Изучение анамнеза показало, что в перинатальном периоде в большинстве случаев отмечалась гипоксия плода – у 35 чел. (87,5%), инфекционные поражения плода – у 5 чел. (12,4%), недоношенность – у 7 чел. (17,4%), травматические повреждения в родах – у 6 чел. (15,0%), асфиксия в родах – у 3 чел. (7,5%). В постнатальном периоде у 4 чел. (10,0%) отмечались мозговые поражения (гидроцефалия, инфекционные поражения). Из исследования исключались дети, страдающие эпилепсией. Регистрация АСВП осуществлялась с помощью электронейромиографа «Нейро-МВП-5» («Нейрософт», Иваново), при этом активные электроды размещались в отведениях Т3, Т4 – Сz, звуковая стимуляция осуществлялась тональными импульсами длительностью 0,1 мс, интенсивностью 100 дБ. Фиксирование показателей V пика (измерение времени ПЛ и его амплитуды) проводилось для каждого уха отдельно. При статистической обработке результатов использовался метод факторного анализа (F) с помощью программы Anova и критерий Пирсона χ² для выявления различий в распределении признака.
3. Основные результаты
Степень выраженности речевых расстройств у детей основной группы, ранжируемая по шкале от 1 до 6 баллов, в среднем составила 3,7 бал. (1,6 бал. для РРР и 2,2 бал. для РЭР). Сравнение показателей АСВП показало, что средние значения ПЛ Y пика у детей с ЗРР и у детей контрольной группы практически не отличались (см. табл.1).
Таблица 1 - Показатели латентности Y пика вызванных потенциалов мозга в ответ на звуковой стимул (право- и левосторонних) у детей с нарушением речевого развития и детей контрольной группы
Латентность Y пика, в мс (справа и слева, n=100) | <8,00 М (n=42) | 8,00–9,00 М (n=32) | >9,00 М (n=26) |
Дети с речевыми расстройствами | 6,90±0,95 | 8,60±0,33 | 9,51±0,25 |
Контрольная группа | 7,00±0,50 | 8,51±0,33 | 9,37±0,37 |
Однако при анализе распределения признака с использованием критерия Пирсона χ² было установлено, что у детей с речевыми расстройствами намного чаще отмечались статистически значимые отклонения как в сторону удлинения, так и в сторону сокращения ПЛ Y пика (см. табл.2).
Таблица 2 - Распределение числа детей с нарушением речевого развития и детей контрольной группы в зависимости от показателей латентности Y пика акустических стволовых вызванных потенциалов мозга
Латентность Y пика, в мс | <8,00 | 8,00–9,00 | >9,00 | |
Дети с речевыми нарушениями | n | 36* | 20* | 24* |
% | 45* | 25* | 30* | |
Контрольная группа | n | 6 | 12 | 2 |
% | 30 | 60 | 10 |
Примечание: Критерий Пирсона χ²=9,08 (ρ=0,01)
Рисунок 1 - Запись акустических стволовых вызванных потенциалов мозга с укороченным периодом латентности Y пика (в мс) у ребенка 7 лет с речевыми нарушениями умеренной степени выраженности (4 бал)
Рисунок 2 - Запись акустических стволовых вызванных потенциалов мозга (левосторонних) с удлиненным периодом латентности Y пика (в мс) у ребенка 4 лет с речевыми нарушениями тяжелой степени выраженности (5 бал)
Таблица 3 - Частота встречаемости признаков гипервозбудимости у детей с ЗРР в подгруппах с разными периодами латентности Y пика акустических стволовых вызванных потенциалов мозга
Признак | Частота | ||||
<8,00 мс (n=18) | 8,00–9,00 мс (n=10) | >9,00 мс (n=12) | Всего (n=40) | ||
Вздрагивания во сне | Абс. | 10* | 1 | 0 | 11 |
Уд. вес | 0,55* | 0,10 | 0 | 0,27 | |
Аутоагрессия (удары самому себе) | Абс. | 8* | 1 | 0 | 9 |
Уд. вес | 0,44 | 0,10 | 0 | 0,22 | |
Внезапные «замирания», «зажимания» с остановкой взгляда | Абс. | 5* | 0 | 0 | 5 |
Уд. вес | 0,12 | 0 | 0 | 0,12 | |
Кружение вокруг себя | Абс. | 6* | 1 | 0 | 7 |
Уд. вес | 0,33* | 0,10 | 0 | 0,17 | |
Ночные кошмары (плач, крики во сне) | Абс. | 17* | 2 | 4 | 23 |
Уд. вес | 0,94 | 0,20 | 0,33 | 0,57 | |
Яркие вазомоторные реакции | Абс. | 9* | 1 | 1 | 11 |
Уд. вес | 0,50 | 0,10 | 0,08 | 0,27 | |
Повышенная двигательная активность | Абс. | 17 | 7 | 8 | 32 |
Уд. вес | 0,94 | 0,70 | 0,67 | 0,80 | |
Бурные эмоциональные реакции с быстрым истощением | Абс. | 16 | 6 | 7 | 29 |
Уд. вес | 0,88 | 0,60 | 0,58 | 0,72 | |
Поведенческая возбужденность (плач, капризы, крик) | Абс. | 17 | 8 | 10 | 35 |
Уд. вес | 0,94 | 0,80 | 0,83 | 0,87 | |
Желудочно-кишечные дискинезии | Абс. | 10 | 6 | 8 | 24 |
Уд. вес | 0,55 | 0,60 | 0,67 | 0,60 | |
Спазмофилия (по анамнезу) | Абс. | 4 | 0 | 1 | 5 |
Уд. вес | 0,22 | 0 | 0,08 | 0,12 | |
Долгое засыпание | Абс. | 6 | 2 | 4 | 12 |
Уд. вес | 0,33 | 0,20 | 0,33 | 0,30 | |
Поверхностный, беспокойный сон | Абс. | 9 | 2 | 3 | 14 |
Уд. вес | 0,50 | 0,20 | 0,25 | 0,35 | |
Бруксизм | Абс. | 1 | 0 | 1 | 2 |
Уд. вес | 0,05 | 0 | 0,08 | 0,05 | |
Мышечные судороги во время сна | Абс. | 3 | 0 | 0 | 3 |
Уд. вес | 0,17 | 0 | 0 | 0,07 | |
Ночной энурез | Абс. | 16 | 4 | 8 | 28 |
Уд. вес | 0,89 | 0,40 | 0,67 | 0,70 | |
Детское апноэ во сне | Абс. | 1 | 0 | 0 | 1 |
Уд. вес | 0,05 | 0 | 0 | 0,02 | |
Всего | Абс. | 155 | 41 | 55 | 251 |
Уд. вес | 0,50 | 0,24 | 0,27 | 0,37 |
Примечание: F=3,6, ρ=0,033; /признак, отмеченный знаком *, имел наибольшую частоту распределения по критерию Пирсона χ²/
Было установлено, что у детей с укороченным ПЛ Y пика намного чаще отмечаются признаки гипервозбудимости; особенную значимость имели такие признаки, как вздрагивания во сне (в 10 из 11 случаев; χ²=7,68;ρ<0,01), аутоагрессия (в 8 из 9 случаев; χ²=6,05;ρ<0,05), внезапные «замирания» с остановкой взгляда (в 5 из 5 случаев; χ²=5,54;ρ<0,05), кружение вокруг себя (в 6 из 7 случаев; χ²=5,32;ρ<0,05), ночные кошмары (плач, крики во сне) (в 17 из 23 случаев; χ²=5,18;ρ<0,05), яркие вазомоторные реакции (в 9 из 11 случаев; χ²=4,75).
4. Обсуждение
Найденные результаты в пользу констатации того, что у детей с ЗРР, в отличие от детей без отклонений в речевом развитии, намного чаще отмечалось статистически значимое смещение ПЛ Y пика АСВП не только в сторону увеличения времени прохождения сигнала, но и в сторону его заметного сокращения, свидетельствуют о том, что существуют определенные оптимальные показатели: скорости-прохождении нервного импульса в стволовых ядрах слухового анализатора- в ответ на акустическую стимуляцию, и заметные отклонения от данных критериев, как в сторону удлинения, так и укорочения периодов латентности отражает дисфункциональность в дифференцированном восприятии звуковых стимулов, необходимом для развития речи. Также установлено, что укорочение ПЛ Y пика АСВП сопряжено с клиническими проявлениями гипервозбудимости у детей с ЗРР, в особенности с такими ее признаками, как вздрагивания во сне, аутоагрессия, внезапные «замирания» с остановкой взгляда, кружение вокруг себя, ночные кошмары. Может возникнуть вопрос, почему мы такой признак, как кружение, отнесли к проявлениям гипервозбудимости. В наших наблюдениях мы фиксировали симптом, именно как кружение вокруг себя, хотя думается, что более широко к феномену кружения можно отнести случаи, когда ребенку нравится подолгу смотреть на крутящиеся объекты, например, когда он надолго «застывает», глядя на вращающийся барабан стиральной машины и т.п. Подобное поведение ребенка детскими психиатрами обычно рассматривается, как стереотипное, характерное для детей с аутизмом, на что есть ряд возражений. Во-первых, пристрастие кружиться вокруг себя можно наблюдать у детей без каких-либо признаков аутизма. Во-вторых, в наших наблюдениях симптом кружения не являлся единичным и сочетался с другими признаками гипервозбудимости. Наконец, можно задаться вопросом, что представляет собой кружение с нейрофизиологической точки зрения и какими изменениями в психофизическом состоянии оно сопровождается. Например, танец дервишей, связанный с историей суфийского Ордена Мевлеви, представляет собой длительное кружение, которое приводит к особому состоянию сознания, близкое к трансовому. Касаясь наших наблюдений, мы предполагаем, что кружение детей с признаками гипервозбудимости представляет собой непроизвольный поведенческий механизм, вызывающий изменения в нейрофизиологическом состоянии, предотвращающие возникновение других, более деструктивных реакций перевозбуждения нервной системы.
5. Заключение
Сделан вывод о том, что при выборе тактики терапии детей с отставанием в речевом развитии следует учитывать наличие в клиническом статусе признаков гипервозбудимости нервной системы. В частности, заслуживает внимания тот факт, что широко применяемые в последние годы различные методы стимуляции головного мозга (магнитной или электрической) у детей с проблемами формирования речи в случаях наличия у них признаков гипервозбудимости могут не дать ожидаемого эффекта или даже вызвать ухудшение состояния. Закономерно встает вопрос о необходимости включения в стандарты диагностики речевых расстройств у детей метод исследования акустических стволовых потенциалов мозга.