1. Введение

Повышенная возбудимость нервной системы в течение многих лет, начиная с работ Г.Е. Сухаревой (1959), С.С. Мнухина (1968), В.В. Ковалева (1985) и многих других, рассматривается как проявление невропатии, обусловленной экзогенно-органическими факторами, действующими в перинатальном и раннем постнатальном периоде. Признаки повышенной возбудимости у детей с задержкой речевого развития (ЗРР) широко освещались в рамках определенных нозологических категорий, чаще всего при эпилепсии и синдроме дефицита внимания с гиперактивностью с сопутствующими речевыми расстройствами [1], [2], [3]. Значение повышенной возбудимости, как самостоятельного фактора, способного ухудшать речевую функцию у детей с ЗРР, практически не рассматривалось. ЗРР констатируется тогда, когда к двум годам у ребенка не появляется речь. Существует определенный алгоритм обследования детей с ЗРР, включающий в себя среди прочих методик исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), преимущественно коротколатентных АСВП или КСВП – ответной реакции на короткие стимулы, отражающей состояние слуховых стволовых ядер разного уровня и состояние слухового нерва. АСВП имеют короткую латентность – до 10–15 мс. Поскольку данные потенциалы регистрируются уже у новорожденных и характеризуются стабильностью, то регистрация АСВП имеет широкое применение как в нашей стране, так и за рубежом для исследования слуха у детей. Однако, исследований с применением АСВП у детей с нарушениями речевого развития гораздо меньше [4], [5]. Зарубежные исследования, изучающие АСВП, описывают увеличение периода латентности ответа у детей с ЗРР по сравнению с группой контроля, при этом особое внимание уделяется увеличению периода латентности (ПЛ) V пика, а также VI пика при его наличии, с одновременным снижением их амплитуд [6], [7], [8], [9], [10]. По мнению исследователей, V пик отражает прохождение слухового импульса в области нижнего бугорка, VI пик – медиального коленчатого тела таламуса, VII пик уже связан с таламокортикальными проекциями [11]. Ссылаясь на то, что восприятие речи являет собой создание ансамбля, как некоего единого целого из информации, представленной на разных уровнях восприятия и памяти, сложилась точка зрения на то, что изменение на одном уровне меняет не только информацию этого уровня, но преображает весь ансамбль [12], [13]. В качестве каузального фактора высказывалась идея общей незрелости слухового анализатора [14]. В работах отечественных авторов были исследованы АСВП у детей с расстройствами речи, аутизмом и трудностями в обучении [15], [16]. Результаты показали увеличение ПЛ (в мс) VI пика у 81% детей с расстройствами аутистического спектра, у 69–72% детей с алалией и задержкой речевого развития и у 65% школьников с трудностями в обучении. Была выдвинута гипотеза, что у детей с ЗРР имеются нарушения проведения слуховой информации на уровне ствола головного мозга, с практическим предложением увеличенный ПЛ VI пика использовать в качестве диагностического «маркера» [17]. В доступной литературе мы не нашли исследовательских наблюдений, в которых бы авторы указывали на обратное – укорочение ПЛ VI пика АСВП, хотя бы у некоторых детей с ЗРР. Можно предположить, что исследователи АСВП в своем анализе использовали усредненные значения, которые оказались выше, чем у здоровых детей. В нашем собственном исследовании было установлено, что у детей с ЗРР в части случаев отмечалось удлинение ПЛ VI пика АСВП, а в части наблюдений – заметное его укорочение [18]. Поскольку именно в последних случаях укорочение ПЛ Y пика возникало в ответ на аверсивную звуковую стимуляцию, то мы данный феномен гипотетически связали с наличием гипервозбудимости у детей с ЗРР, но без детального изучения наличия факторной связи между клиническими проявлениями гипервозбудимости и укорочением ПЛ Y пика АСВП.

Цель исследования – изучение факторного значения, и влияния гипервозбудимости нервной системы на специфику акустических стволовых вызванных потенциалов мозга, у детей с задержкой речевого развития.

2. Методы и принципы исследования

Исследование было осуществлено на базе детского отделения ГБУЗ «Северо-Осетинская республиканская психиатрическая больница», и ГБУЗ «Детская поликлиника № 4» г. Владикавказа. Было обследовано 40 детей в возрасте от 3 до 9 лет (средний возраст – 5,1 лет) с ЗРР, контрольную группу составили 10 детей в возрасте от 3 до 8 лет (средний возраст – 5,3 года) без отклонения от возрастных норм речевого развития. Родители всех обследованных детей дали информированное согласие на проведение исследования. Степень выраженности расстройств рецептивной речи (РРР) и экспрессивной речи (РЭР) оценивалась в баллах от 0 до 3 по следующим критериям: 3 бала – полная неспособность понимать значение слов (РРР), полное отсутствие произношения слов (РЭР); 2 бала – понимание значения единичных слов (РРР), произношение единичных слов (РЭР); 1 бал – темповое отставание в понимании значения фразовой речи (РРР), темповое отставание в произношении фразовой речи (РЭР). Изучение анамнеза показало, что в перинатальном периоде в большинстве случаев отмечалась гипоксия плода – у 35 чел. (87,5%), инфекционные поражения плода – у 5 чел. (12,4%), недоношенность – у 7 чел. (17,4%), травматические повреждения в родах – у 6 чел. (15,0%), асфиксия в родах – у 3 чел. (7,5%). В постнатальном периоде у 4 чел. (10,0%) отмечались мозговые поражения (гидроцефалия, инфекционные поражения). Из исследования исключались дети, страдающие эпилепсией. Регистрация АСВП осуществлялась с помощью электронейромиографа «Нейро-МВП-5» («Нейрософт», Иваново), при этом активные электроды размещались в отведениях Т3, Т4 – Сz, звуковая стимуляция осуществлялась тональными импульсами длительностью 0,1 мс, интенсивностью 100 дБ. Фиксирование показателей V пика (измерение времени ПЛ и его амплитуды) проводилось для каждого уха отдельно. При статистической обработке результатов использовался метод факторного анализа (F) с помощью программы Anova и критерий Пирсона χ² для выявления различий в распределении признака.

3. Основные результаты

Степень выраженности речевых расстройств у детей основной группы, ранжируемая по шкале от 1 до 6 баллов, в среднем составила 3,7 бал. (1,6 бал. для РРР и 2,2 бал. для РЭР). Сравнение показателей АСВП показало, что средние значения ПЛ Y пика у детей с ЗРР и у детей контрольной группы практически не отличались (см. табл.1).

Однако при анализе распределения признака с использованием критерия Пирсона χ² было установлено, что у детей с речевыми расстройствами намного чаще отмечались статистически значимые отклонения как в сторону удлинения, так и в сторону сокращения ПЛ Y пика (см. табл.2).

На рис. 1 представлена запись АСВП с укорочением ПЛ Y пика с обеих сторон, на рис. 2 – запись АСВП с удлинением ПЛ Y пика слева (верхняя кривая), и заметное его сокращение только после максимальной акустической стимуляции до 139 дБ (нижняя кривая). Поскольку Y пик относится к завершающим компонентам АСВП, то его период его латентности можно рассматривать как время прохождения импульса в стволовых ядрах слухового анализатора, и значительное сокращение этого периода у детей с ЗРР (почти до 4 мс в отдельных случаях), скорее всего, обусловлено общей гипервозбудимостью нервной системы. Для подтверждения последнего предположения использовался факторный анализ, в котором в качестве фактора выступали признаки гипервозбудимости (частота встречаемости признака) и в качестве зависимых переменных – ПЛ Y пика (см. табл.3).

Было установлено, что у детей с укороченным ПЛ Y пика намного чаще отмечаются признаки гипервозбудимости; особенную значимость имели такие признаки, как вздрагивания во сне (в 10 из 11 случаев; χ²=7,68;ρ<0,01), аутоагрессия (в 8 из 9 случаев; χ²=6,05;ρ<0,05), внезапные «замирания» с остановкой взгляда (в 5 из 5 случаев; χ²=5,54;ρ<0,05), кружение вокруг себя (в 6 из 7 случаев; χ²=5,32;ρ<0,05), ночные кошмары (плач, крики во сне) (в 17 из 23 случаев; χ²=5,18;ρ<0,05), яркие вазомоторные реакции (в 9 из 11 случаев; χ²=4,75).

4. Обсуждение

Найденные результаты в пользу констатации того, что у детей с ЗРР, в отличие от детей без отклонений в речевом развитии, намного чаще отмечалось статистически значимое смещение ПЛ Y пика АСВП не только в сторону увеличения времени прохождения сигнала, но и в сторону его заметного сокращения, свидетельствуют о том, что существуют определенные оптимальные показатели: скорости-прохождении нервного импульса в стволовых ядрах слухового анализатора- в ответ на акустическую стимуляцию, и заметные отклонения от данных критериев, как в сторону удлинения, так и укорочения периодов латентности отражает дисфункциональность в дифференцированном восприятии звуковых стимулов, необходимом для развития речи. Также установлено, что укорочение ПЛ Y пика АСВП сопряжено с клиническими проявлениями гипервозбудимости у детей с ЗРР, в особенности с такими ее признаками, как вздрагивания во сне, аутоагрессия, внезапные «замирания» с остановкой взгляда, кружение вокруг себя, ночные кошмары. Может возникнуть вопрос, почему мы такой признак, как кружение, отнесли к проявлениям гипервозбудимости. В наших наблюдениях мы фиксировали симптом, именно как кружение вокруг себя, хотя думается, что более широко к феномену кружения можно отнести случаи, когда ребенку нравится подолгу смотреть на крутящиеся объекты, например, когда он надолго «застывает», глядя на вращающийся барабан стиральной машины и т.п. Подобное поведение ребенка детскими психиатрами обычно рассматривается, как стереотипное, характерное для детей с аутизмом, на что есть ряд возражений. Во-первых, пристрастие кружиться вокруг себя можно наблюдать у детей без каких-либо признаков аутизма. Во-вторых, в наших наблюдениях симптом кружения не являлся единичным и сочетался с другими признаками гипервозбудимости. Наконец, можно задаться вопросом, что представляет собой кружение с нейрофизиологической точки зрения и какими изменениями в психофизическом состоянии оно сопровождается. Например, танец дервишей, связанный с историей суфийского Ордена Мевлеви, представляет собой длительное кружение, которое приводит к особому состоянию сознания, близкое к трансовому. Касаясь наших наблюдений, мы предполагаем, что кружение детей с признаками гипервозбудимости представляет собой непроизвольный поведенческий механизм, вызывающий изменения в нейрофизиологическом состоянии, предотвращающие возникновение других, более деструктивных реакций перевозбуждения нервной системы. 

5. Заключение

Сделан вывод о том, что при выборе тактики терапии детей с отставанием в речевом развитии следует учитывать наличие в клиническом статусе признаков гипервозбудимости нервной системы. В частности, заслуживает внимания тот факт, что широко применяемые в последние годы различные методы стимуляции головного мозга (магнитной или электрической) у детей с проблемами формирования речи в случаях наличия у них признаков гипервозбудимости могут не дать ожидаемого эффекта или даже вызвать ухудшение состояния. Закономерно встает вопрос о необходимости включения в стандарты диагностики речевых расстройств у детей метод исследования акустических стволовых потенциалов мозга. 

The additional file for this article can be found as follows: