ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИН С КОМПЕНСИРОВАННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ, ОЖИРЕНИЕМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИН С КОМПЕНСИРОВАННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ, ОЖИРЕНИЕМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ
Аннотация
Цель исследования — изучение особенностей психологического состояния у женщин с ожирением и остеоартрозом при наличии медикаментозно компенсированного гипотиреоза. Данная коморбидность нередко встречается в популяции и требует более тщательного изучения, учитывая недостаточность информации по рассматриваемому вопросу. В исследование включено 60 коморбидных женщин с ожирением и установленным остеоартрозом: 30 женщин без патологии щитовидной железы и 30 пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом. Пациентки подразделены на подгруппы в зависимости от уровня ТТГ (< 2,5 мкМЕ/ мл и ≥ 2,5 мкМЕ/мл). Проведена оценка лабораторных показателей, рентгенологических изменений суставов, а также проанализирован суставной болевой синдром при помощи визуально–аналоговой шкалы и Мак-Гилловского опросника боли, оценен психологический статус пациенток при помощи психометрических шкал. В результате проведенного исследования установлены психоэмоциональные изменения в обеих группах пациенток в виде депрессии и тревожных расстройств. Однако в группе коморбидных пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом депрессия и тревожные расстройства, а также суставной болевой синдром имели более выраженный характер и не зависели от уровня ТТГ.
1. Введение
Гипотиреоз является одной из самых распространенных эндокринопатий во всем мире (до 10%), чаще болеют женщины . Известно о негативном влиянии некомпенсированного гипотиреоза на психологическое состояние. Тиреоидные гормоны участвуют в синтезе и действии многих нейротрасмиттеров: дофамина, норадреналина, серотонина, воздействуют на активность ферментов, отвечающих за синтез γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глютамина, которые влияют на возбуждение и тормозные процессы центральной нервной системы (ЦНС). Нарушения функции нейротрасмиттерной системы при некомпенсированном гипотиреозе может стать причиной нарушения психологического статуса пациентов. Исследования подтверждают, что при продолжительном некомпенсированном гипотиреозе возникает депрессия . По данным эпидемиологических наблюдений, даже при субклиническом гипотиреозе у 33,9% пациентов диагностируется депрессия разной степени тяжести , . Установлен высокий риск депрессии и самоубийств у больных с послеоперационным гипотиреозом (после тиреоидэктомии на 68% чаще, чем после гемитиреоидэктомии) , .
Исследования показывают повышенный риск развития депрессии у людей с ожирением. Связь депрессии и ожирения до конца еще не изучена. Важно отметить, что депрессия, эмоциональное переедание и ожирение могут образовывать порочный круг, в котором нарушения настроения влияют на пищевое поведение, приводя к увеличению веса, что, в свою очередь, может усугублять симптомы депрессии .
Кроме того, у пациентов с остеоартрозом (ОА) депрессия нередко является частью клинической триады «боль – нарушение сна – депрессия». Исследований, посвященных изучению особенностей психологического состояния у коморбидных пациентов с ожирением, ОА и первичным гипотиреозом в состоянии медикаментозного эутиреоза, немного.
Цель исследования: изучить особенности психологического состояния у пациенток с ожирением в сочетании с ОА в условиях медикаментозной компенсации первичного гипотиреоза.
2. Методы и принципы исследования
В исследовании принимало участие 60 женщин с индеком массы тела (ИМТ) более 27 кг/м2 и ранее установленным диагнозом ОА, в возрасте от 40 до 65 лет. Пациентки в период с 2017 по 2024 год проходили наблюдение и лечение на клинических базах города Пермь: клиника ООО «Евромед», клинический санатории — профилактории «Родник», ООО «Клиника Фомина Пермь». Все пациентки разделены на основные группы: группа А — 30 пациенток с первичным медикаментозно компенсированным гипотиреозом (средний возраст 52,5 ± 2,7 года). Диагноз гипотиреоза установлен по исходному уровню ТТГ > 4,0 мкМЕ/мл и анамнестическим данным (тиреоидэктомия, наличие аутоиммунного тиреоидита). В качестве заместительной терапии пациентки принимали левотироксин натрия в средней дозе 0,8 ± 0,1 мкг/кг. И группа В состояла из 30 пациенток с исходно нормальной функцией щитовидной железы (средний возраст 52,9 ± 2,8 года) . Исследуемые группы были подразделены в зависимости от значений ТТГ в сыворотке крови на 2 подгруппы: А1 — 18 женщин с первичным гипотиреозом с уровнем ТТГ < 2,5 мкМе/мл, А2 — 12 женщин с гипотиреозом с уровнем ТТГ ≥ 2,5 мкМЕ/мл; В1 — 22 пациентки с нормальным тиреоидным статусом с уровнем ТТГ < 2,5 мкМе/мл), В2 — 8 пациенток с нормальным тиреоидным статусом с уровнем ТТГ ≥ 2,5 мкМЕ/мл.
Исследуемым проводилось физикальное и лабораторное обследование на клинических базах. Оценен тиреоидная функция путем определения уровня ТТГ, свободного (св. Т4), свободного Т3 (св. Т3) и антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО).
Оценка степени выраженности изменений пораженных суставов была проведена с помощью рентгенографии в 2-х проекциях. Уровень суставного болевого синдрома оценивался путем использования визуально–аналоговой шкалы оценки боли (ВАШ) и Мак-Гилловского опросника боли (MPQ, 1971 г.), который применяется для количественной и качественной оценки боли. Опросник состоит из трех шкал: сенсорная (перечень ощущений боли по выбранным искрипторам), аффективная (воздействие боли на эмоциональное состояние), эвалюативная (анализ степени выраженности боли). Проведен анализ 3 шкал по следующим показателям: индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) — общее число выбранных вербальных характеристик; ранговый индекс боли (РИБ) — сумма порядковых номеров дескрипторов в каждом разделе; интенсивность боли (ИБ) — оценка по шкале интенсивности боли .
Оценено психологическое состояние пациенток при помощи психометрических шкал: опросника депрессии Бека — Beck Depression Inventory, 1961 г. (BDI), в котором интерпретация суммарного показателя представлялась в баллах. Для скринингового выявления депрессии и тревоги использовали Госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии — Hospital Anxiety and Depression Scale, 1983 г. (HADS). Дополнительно для оценки депрессии применяли шкалу Гамильтона — Hamilton psychiatric rating scale for depression, 1959 г. (HDRS) и для оценки тревоги использована шкала Гамильтона — Hamilton Anxiety Rating Scale, 1959 г. (НАRS) .
Критерии невключения являлись: пациентки в возрасте 65 лет и старше, наличие сахарного диабета в анамнезе, тяжелой сопутствующей патологии (печеночная недостаточность, онкологические заболевания, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушение ритма сердца и проводимости, миокардит, дыхательная недостаточность, сепсис), а также наличие беременности.
Статистический анализ проводился с помощью пакета программ «Statistica 10». Нормальность распределения оценена по критерию Шапиро-Уилка. Для описания количественных признаков при наличии признаков отличительных от нормального распределения применялась медиана (Me (xJ–xK)) с доверительным интервалом 95% и с оценкой значимости различий (р) с помощью критерия Мана-Уитни (U — критерий). Для множественного сравнения применен критерий Краскела-Уоллиса (H — критерий). Для оценки значимости различий (р) в качественных признаках использован критерий Пирсона (хи-квадрат (χ2)). Для корреляционного анализа применен критерий Спирмена (R — критерий). Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р<0,05.
3. Основные результаты
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в 50% случаев (n=15) был основной причиной первичного гипотиреоза у пациенток, находящихся в состоянии медикаментозной компенсации на момент исследования, а струмэктомия была зарегистрирована в 10% (n=3) (χ2=5,963; р=0,015). Среди пациенток 46,7% (n=14) страдали гипотиреозом более 5 лет, 33,3% (n=10) от 1 до 5 лет, и до 1 года — 20% (n=6). Тиреоидный статус по подгруппам представлен в таблице 1.
Таблица 1 - Тиреоидный статус по подгруппам
Параметры | Подгруппа А1 N=18 | Подгруппа А2 N=12 | Подгруппа В1 N=22 | Подгруппа В2 N=8 | р* | Р |
ТТГ, мкМе/мл | 1,9 (1,1–2,2) | 3,3 (2,9–3,5) | 1,2 (1,1–1,6) | 2,8 (2,6–3,2) | р=0,000 | РА1-В1=0,232 РА2-В2=0,105 РА1-А2<0,001 РВ1-В2<0,001 |
Св. Т4, нг/дл | 1,0 (1,0–1,2) | 0,9 (0,8–1,1) | 1,0 (0,9–1,1) | 1,0 (0,9–1,1) | р=0,329 | РА1-В1=0,264 РА2-Б2=0,450 РА1-А2=0,070 РВ1-В2=0,944 |
Св. Т3, пг/мл | 2,3 (2,0–2,8) | 2,1 (1,8–2,5) | 2,9 (2,7–3,0) | 2,6 (2,3–3,0) | р=0,006 | РА1-В1=0,019 РА2-В2=0,033 РА1-А2=0,199 РВ1-В2=0,157 |
Примечание: таблица 1 подготовлена авторами на основании оригинального исследования; р – уровень значимости p<0,05 для критерия Манна-Уитни, р* – уровень значимости p<0,05 для критерия Краскела-Уоллиса
В подгруппах с медикаментозно компенсированным гипотиреозом выявлено статистически значимое снижение уровня св. Т3 по сравнению с одноименными подгруппами пациенток с нормальной функцией щитовидной железы. Расчетная доза левотироксина натрия по подгруппам не различалась 0,9 (0,6–1,5) и 0,6 (0,5–1,1) соответственно (рА1-А2=0,096). Увеличение дозы левотироксина натрия сопровождалось снижением уровня св. Т3 (R=-0,642; р=0,009).
Согласно опроснику депрессии BDI, HDRS и Госпитальной шкале депрессии (HADS) присутствовали признаки депрессии у 80% (n=24) женщин в группе А и у 76,7% (n=23) пациенток с нормальной функцией щитовидной железы (χ2=0,098; р=0,755). Состояние тревоги по шкале HARS и Госпитальной шкале тревоги выявлено у 93,3% (n=28) пациенток в группе А и у 80% (n=24) в группе В (χ2=2,308; р=0,129). Следовательно, в обеих группах большинство обследуемых коморбидных пациенток страдали психоэмоциональными нарушениями в виде депрессии и тревожного расстройства разной степени выраженности.
При анализе психологического состояния пациенток с психоэмоциональными нарушениями при отсутствии отличий по Госпитальной шкале тревоги (HADS), выявлены статистически значимые отличия по шкалам BDI, HDRS, Госпитальной шкале депрессии (HADS) и HARS среди пациенток основных групп (табл. 2).
Таблица 2 - Психологический статус пациенток по группам
Параметры | Группа А | Группа В | р |
Опросник депрессии Бека (BDI), балл | 13,5 (11,0–16,0) N=24 | 11,0 (10,0–11,0) N=23 | р=0,025 |
Шкала Гамильтона Депрессия (HDRS), балл | 12,0 (11,0–14,0) N=24 | 9,0 (7,0–12,0) N=23 | р=0,009 |
Госпитальная шкала депрессии (HADS), балл | 9,0 (8,0–10,0) N=24 | 7,0 (6,0–9,0) N=23 | р=0,013 |
Шкала Гамильтона тревога (HARS), балл | 14,0 (11,0–16,0) N=28 | 9,0 (7,0–12,0) N=24 | р=0,029 |
Госпитальная шкала тревоги (HADS), балл | 9,0 (7,0–10,0) N=28 | 9,0 (7,0–10,0) N=24 | р=0,407 |
Примечание: таблица 2 подготовлена авторами на основании оригинального исследования; р – уровень значимости p<0,05 для критерия Манна-Уитни
Депрессия у женщин в группе А с медикаментозным эутиреозом статистически значимо имела более выраженные клинические проявления по сравнению с пациентками группы В без патологии щитовидной железы. Кроме того, по шкале HARS выраженность тревожных расстройств также была статистически значимо выше в группе А коморбидных пациенток. На основании вышеизложенного, пациентки с гипотиреозом, несмотря на медикаментозную компенсацию, страдали более выраженными клиническими проявлениями депрессивных нарушений и тревожных расстройств.
Среди коморбидных пациенток, имеющих различные психоэмоциальные нарушения, статически достоверных отличий по степени выраженности депрессивных и тревожных расстройств в подгруппах зависимости от уровня ТТГ не найдено.
В обеих группах в рамках патологии суставов чаще встречался гонартроз (86,7% (n=26) в группе А и 83,3% (n=25) в группе В, реже коксартроз (13,3% (n=4) в группе В и 6,7% (n=2) в группе А), 6,7% (n=2) в группе А — ОА плечевых суставов (омартроз) и в группе В установлен единичный случай ОА голеностопных суставов (крузартроз). Интенсивность боли по ВАШ превалировала в группе А и составила 6,0 (5,0–8,0) vs 5,0 (4,0–6,0) баллов (р=0,031). Определена положительная корреляция показателей ВАШ и BDI (R=0,422; р=0,04) в этой же группе коморбидных пациенток.
В результате анализа болевого синдрома при помощи Мак-Гилловского опросника боли (MPQ) установлены статистически значимые отличия в подгруппах (табл. 3).
Таблица 3 - Результаты Мак-Гилловского опросника боли по подгруппам
Показатели | Подгруппа А1 N=18 | Подгруппа А2 N=12 | Подгруппа В1 N=22 | Подгруппа В2 N=8 | р* | Р | |
Сенсорная шкала, балл | Индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) | 6,0 (4,0–7,0) | 7,0 (6,0–8,0) | 5,0 (4,0–6,0) | 6,5 (5,0–8,0) | р=0,031 | РА1-В1=0,128 РА2-В2=0,537 РА1-А2=0,176 РВ1-В2=0,096 |
Ранговый индекс боли (РИБ) | 11,0 (6,0–13,0) | 12,0 (9,0–15,0) | 7,0 (6,0–9,0) | 9,5 (7,0–14,0) | р=0,006 | РА1-В1=0,036 РА2-В2=0,132 РА1-А2=0,374 РВ1-В2=0,096 | |
Аффективная шкала, балл | ИЧВД | 2,0 (1,0–3,0) | 2,0 (1,0–3,0) | 1,0 (1,0–2,0) | 1,5 (0,0–2,0) | р=0,073 | РА1-В1=0,015 РА2-В2=0,355 РА1-А2=0,611 РВ1-В2=0,690 |
РИБ | 3,0 (2,0–6,0) | 3,5 (2,0–6,0) | 1,0 (1,0–2,0) | 2,0 (0,0–5,0) | р=0,043 | РА1-В1=0,015 РА2-В2=0,190 РА1-А2=0,916 РВ1-В2=0,760 | |
Эвалюативная шкала, балл | ИЧВД | 1,0 (1,0–2,0) | 1,0 (1,0–2,0) | 1,0 (1,0–1,0) | 1,0 (1,0–2,0) | р=0,952 | РА1-В1=0,625 РА2-В2=0,969 РА1-А2=0,983 РВ1-В2=0,673 |
РИБ | 3,0 (2,0–4,0) | 3,0 (2,0–4,0) | 2,0 (1,0–3,0) | 2,0 (1,0–3,0) | р=0,048 | РА1-В1=0,031 РА2-В2=0,070 РА1-А2=0,611 РВ1-В2=0,673 | |
Шкала интенсивности боли (ИБ), балл | 3,0 (2,0–3,0) | 2,0 (2,0–3,0) | 2,0 (2,0–2,0) | 2,0 (2,0–2,0) | р=0,018 | РА1-В1=0,003 РА2-В2=0,280 РА1-А2=0,310 РВ1-В2=0,870 | |
Примечание: таблица 3 подготовлена авторами на основании оригинального исследования; р* – уровень значимости p<0,05 для критерия Краскела-Уоллиса, р – уровень значимости p<0,05 для критерия Манна-Уитни
В результате полученных данных MPQ зарегистрированы статистически значимые отличия у пациенток с медикаментозным эутиреозом в подгруппе А1 с превалированием показателей по РИБ сенсорной, аффективной и эвалюативной шкал по сравнению с подгруппой В1 с нормальной функцией щитовидной железы. А также зарегистрирован более выраженный болевой синдром по шкале ИБ в этой же подгруппе пациенток. Статически значимой разницы болевого синдрома в зависимости от уровня ТТГ внутри основных групп не выявлено. РИБ эвалюативной шкалы напрямую коррелировал с ИМТ (R=0,371; р=0,043), а снижение уровня св. Т3 (R=-0,577; р=0,024) и повышение расчетной дозы левотироксина натрия (R=0,434: р=0,016) сопровождалось увеличением ИБ у женщин в группе А.
Определена положительная корреляционная связь между показателями госпитальной шкалы депрессии (HADS) и ИБ (R=0,374; р=0,041), РИБ аффективной шкалы (R=0,391; р=0,032) и РИБ сенсорной шкалы (R=0,415; р=0,002) в группе А.
4. Обсуждение
Доказана роль некомпенсированного гипотиреоза в развитии депрессии. По данным исследования И.А. Русиновой и соавторов, психоэмоциональные нарушения выявлены при наличии медикаментозно компенсированного гипотиреоза, также определены отличия проявлений нарушений психоэмоциональной сферы в зависимости от уровня ТТГ: тревожное расстройство превалировало у пациентов с низконормальным уровнем ТТГ, а у пациентов с высоконормальным уровнем ТТГ — депрессивные эпизоды . Эти сведения соответствуют выводам А.В. Подзолкова: увеличение дозы левотироксина натрия не вносит значимых изменений при наличии тревожных расстройств у пациентов с компенсированным гипотиреозом . В данном исследовании проведена оценка психологического статуса у коморбидных пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом, у которых выявлено превалирование клинически выраженных депрессивных эпизодов и тревожных расстройств по сравнению с пациентками без гипотиреоза. Однако авторами не установлена статистически значимая разница психоэмоциональных нарушений в зависимости от уровня ТТГ у коморбидных пациенток.
Установлено статистически значимое снижение уровня св. Т3 в группе с медикаментозным эутиреозом. Известно, что св. T3 регулирует экспрессию большого количества генов в клетках головного мозга не только на стадии эмбрионального развития, но также и у взрослых людей. Именно св. Т3 связывается с рецепторами ядерных мембран нейронов, тем самым влияет на энергетический обмен и функцию митохондрий, а также регулирует окислительные процессы в мозге и окислительное фосфорилирование . Затруднение транспорта через гематоэнцефалический барьер в результате дефицита 5-дейодиназы 2-го типа (транспортный фактор) и наличие избытка реверсивного Т3 приводит к снижению уровня св. Т3. Реверсивный Т3 занимает внутриклеточные рецепторы Т3, блокирует действие св. Т3 в нейронах и снижает метаболизм. Установлено что, при наличии ожирения повышение уровня лептина приводит к гиперпродукции реверсивного Т3 , . Учитывая вышесказанное, в группе коморбидных пациенток с медикаментозно компенсированный гипотиреозом, ожирением и ОА снижение уровня св. Т3 имеет важную роль в развитии депрессии.
В результате проведенного исследования, в группе пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом выявлен высокий уровень АТ к ТПО. Аутоиммунный тиреоидит — наиболее частая причина гипотиреоза среди исследуемых коморбидных пациеток, развивается вследствие не только выработки аутоантител к ткани щитовидной железы, но и повышенной продукции провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли α – ФНОα, FasL и TRAIL) . Повышение уровня цитокинов (ИЛ-1β, ФНОα) и АТ к ТПО также связаны с развитием депрессии , .
При оценке болевого синдрома, показатели ВАШ и Мак-Гилловского опросника боли были выше у женщин с компенсированным гипотиреозом, не зависели от уровня ТТГ и связаны с депрессией в этой группе коморбидных пациенток. При снижении уровня св. Т3 и повышении дозы расчетной дозы левотироксина натрия увеличивалась интенсивность боли. Полученные данные свидетельствуют о существенной роли нарушения тиреоидного статуса в выраженность клинико-функциональных изменений при ОА и наличии ожирения, даже при медикаментозной компенсации гипотиреоза .
5. Заключение
1. При проведении психометрического тестирования у большинства коморбидных пациенток обеих групп установлены нарушения психоэмоциональной сферы разной степени выраженности.
2. У пациенток с ожирением, остеоартрозом и первичным гипотиреозом в условиях медикаментозной компенсации регистрировались более выраженные клинические проявления депрессии и тревожного расстройства, а также значимый болевой синдром.
3. Увеличение дозы левотироксина натрия и стремление достижения низконормального ТТГ не улучшает состояния психоэмоцинальной сферы, а также не снижает выраженность болевого синдрома у коморбидных пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом, остеоартрозом и избыточной массой тела.
4. Учитывая полученные данные, наличие гипотиреоза, несмотря на медикаментозную компенсацию у коморбидных пациенток, стоит учитывать как неблагоприятный фактор более выраженных клинических проявлений остеоартроза и нарушений психологического статуса.