1. Введение

Гипотиреоз является одной из самых распространенных эндокринопатий во всем мире (до 10%), чаще болеют женщины [1]. Известно о негативном влиянии некомпенсированного гипотиреоза на психологическое состояние. Тиреоидные гормоны участвуют в синтезе и действии многих нейротрасмиттеров: дофамина, норадреналина, серотонина, воздействуют на активность ферментов, отвечающих за синтез γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глютамина, которые влияют на возбуждение и тормозные процессы центральной нервной системы (ЦНС). Нарушения функции нейротрасмиттерной системы при некомпенсированном гипотиреозе может стать причиной нарушения психологического статуса пациентов. Исследования подтверждают, что при продолжительном некомпенсированном гипотиреозе возникает депрессия [2]. По данным эпидемиологических наблюдений, даже при субклиническом гипотиреозе у 33,9% пациентов диагностируется депрессия разной степени тяжести [3], [4]. Установлен высокий риск депрессии и самоубийств у больных с послеоперационным гипотиреозом (после тиреоидэктомии на 68% чаще, чем после гемитиреоидэктомии) [3], [5].

Исследования показывают повышенный риск развития депрессии у людей с ожирением. Связь депрессии и ожирения до конца еще не изучена. Важно отметить, что депрессия, эмоциональное переедание и ожирение могут образовывать порочный круг, в котором нарушения настроения влияют на пищевое поведение, приводя к увеличению веса, что, в свою очередь, может усугублять симптомы депрессии [6].

Кроме того, у пациентов с остеоартрозом (ОА) депрессия нередко является частью клинической триады «боль – нарушение сна – депрессия». Исследований, посвященных изучению особенностей психологического состояния у коморбидных пациентов с ожирением, ОА и первичным гипотиреозом в состоянии медикаментозного эутиреоза, немного.

Цель исследования: изучить особенности психологического состояния у пациенток с ожирением в сочетании с ОА в условиях медикаментозной компенсации первичного гипотиреоза.

2. Методы и принципы исследования

В исследовании принимало участие 60 женщин с индеком массы тела (ИМТ) более 27 кг/м2 и ранее установленным диагнозом ОА, в возрасте от 40 до 65 лет. Пациентки в период с 2017 по 2024 год проходили наблюдение и лечение на клинических базах города Пермь: клиника ООО «Евромед», клинический санатории — профилактории «Родник», ООО «Клиника Фомина Пермь». Все пациентки разделены на основные группы: группа А — 30 пациенток с первичным медикаментозно компенсированным гипотиреозом (средний возраст 52,5 ± 2,7 года). Диагноз гипотиреоза установлен по исходному уровню ТТГ > 4,0 мкМЕ/мл и анамнестическим данным (тиреоидэктомия, наличие аутоиммунного тиреоидита). В качестве заместительной терапии пациентки принимали левотироксин натрия в средней дозе 0,8 ± 0,1 мкг/кг. И группа В состояла из 30 пациенток с исходно нормальной функцией щитовидной железы (средний возраст 52,9 ± 2,8 года) [7]. Исследуемые группы были подразделены в зависимости от значений ТТГ в сыворотке крови на 2 подгруппы: А1 — 18 женщин с первичным гипотиреозом с уровнем ТТГ < 2,5 мкМе/мл, А2 — 12 женщин с гипотиреозом с уровнем ТТГ ≥ 2,5 мкМЕ/мл; В1 — 22 пациентки с нормальным тиреоидным статусом с уровнем ТТГ < 2,5 мкМе/мл), В2 — 8 пациенток с нормальным тиреоидным статусом с уровнем ТТГ ≥ 2,5 мкМЕ/мл.

Исследуемым проводилось физикальное и лабораторное обследование на клинических базах. Оценен тиреоидная функция путем определения уровня ТТГ, свободного (св. Т4), свободного Т3 (св. Т3) и антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО).

Оценка степени выраженности изменений пораженных суставов была проведена с помощью рентгенографии в 2-х проекциях. Уровень суставного болевого синдрома оценивался путем использования визуально–аналоговой шкалы оценки боли (ВАШ) и Мак-Гилловского опросника боли (MPQ, 1971 г.), который применяется для количественной и качественной оценки боли. Опросник состоит из трех шкал: сенсорная (перечень ощущений боли по выбранным искрипторам), аффективная (воздействие боли на эмоциональное состояние), эвалюативная (анализ степени выраженности боли). Проведен анализ 3 шкал по следующим показателям: индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) — общее число выбранных вербальных характеристик; ранговый индекс боли (РИБ) — сумма порядковых номеров дескрипторов в каждом разделе; интенсивность боли (ИБ) — оценка по шкале интенсивности боли [8].

Оценено психологическое состояние пациенток при помощи психометрических шкал: опросника депрессии Бека — Beck Depression Inventory, 1961г. (BDI), в котором интерпретация суммарного показателя представлялась в баллах. Для скринингового выявления депрессии и тревоги использовали Госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии — Hospital Anxiety and Depression Scale, 1983г. (HADS). Дополнительно для оценки депрессии применяли шкалу Гамильтона — Hamilton psychiatric rating scale for depression, 1959г. (HDRS) и для оценки тревоги использована шкала Гамильтона — Hamilton Anxiety Rating Scale, 1959г. (НАRS) [9].

Критерии невключения являлись: пациентки в возрасте 65 лет и старше, наличие сахарного диабета в анамнезе, тяжелой сопутствующей патологии (печеночная недостаточность, онкологические заболевания, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушение ритма сердца и проводимости, миокардит, дыхательная недостаточность, сепсис), а также наличие беременности.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ «Statistica10». Нормальность распределения оценена по критерию Шапиро-Уилка. Для описания количественных признаков при наличии признаков отличительных от нормального распределения применялась медиана (Me (xJ–xK)) с доверительным интервалом 95% и с оценкой значимости различий (р) с помощью критерия Мана-Уитни (U — критерий). Для множественного сравнения применен критерий Краскела-Уоллиса (H — критерий). Для оценки значимости различий (р) в качественных признаках использован критерий Пирсона (хи-квадрат (χ2)). Для корреляционного анализа применен критерий Спирмена (R — критерий). Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р<0,05.

3. Основные результаты

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в 50% случаев (n=15) был основной причиной первичного гипотиреоза у пациенток, находящихся в состоянии медикаментозной компенсации на момент исследования, а струмэктомия была зарегистрирована в 10% (n=3) (χ2=5,963; р=0,015). Среди пациенток 46,7% (n=14) страдали гипотиреозом более 5 лет, 33,3% (n=10) от 1 до 5 лет, и до 1 года — 20% (n=6). Тиреоидный статус по подгруппам представлен в таблице1.

В подгруппах с медикаментозно компенсированным гипотиреозом выявлено статистически значимое снижение уровня св. Т3 по сравнению с одноименными подгруппами пациенток с нормальной функцией щитовидной железы. Расчетная доза левотироксина натрия по подгруппам не различалась 0,9 (0,6–1,5) и 0,6 (0,5–1,1) соответственно (рА1-А2=0,096). Увеличение дозы левотироксина натрия сопровождалось снижением уровня св. Т3 (R=-0,642; р=0,009).

Согласно опроснику депрессии BDI, HDRS и Госпитальной шкале депрессии (HADS) присутствовали признаки депрессии у 80% (n=24) женщин в группе А и у 76,7% (n=23) пациенток с нормальной функцией щитовидной железы (χ2=0,098; р=0,755). Состояние тревоги по шкале HARS и Госпитальной шкале тревоги выявлено у 93,3% (n=28) пациенток в группе А и у 80% (n=24) в группе В (χ2=2,308; р=0,129). Следовательно, в обеих группах большинство обследуемых коморбидных пациенток страдали психоэмоциональными нарушениями в виде депрессии и тревожного расстройства разной степени выраженности.

При анализе психологического состояния пациенток с психоэмоциональными нарушениями при отсутствии отличий по Госпитальной шкале тревоги (HADS), выявлены статистически значимые отличия по шкалам BDI, HDRS, Госпитальной шкале депрессии (HADS) и HARS среди пациенток основных групп (табл.2).

Депрессия у женщин в группе А с медикаментозным эутиреозом статистически значимо имела более выраженные клинические проявления по сравнению с пациентками группы В без патологии щитовидной железы. Кроме того, по шкале HARS выраженность тревожных расстройств также была статистически значимо выше в группе А коморбидных пациенток. На основании вышеизложенного, пациентки с гипотиреозом, несмотря на медикаментозную компенсацию, страдали более выраженными клиническими проявлениями депрессивных нарушений и тревожных расстройств.

Среди коморбидных пациенток, имеющих различные психоэмоциальные нарушения, статически достоверных отличий по степени выраженности депрессивных и тревожных расстройств в подгруппах зависимости от уровня ТТГ не найдено.

В обеих группах в рамках патологии суставов чаще встречался гонартроз (86,7% (n=26) в группе А и 83,3% (n=25) в группе В, реже коксартроз (13,3% (n=4) в группе В и 6,7% (n=2) в группе А), 6,7% (n=2) в группе А — ОА плечевых суставов (омартроз) и в группе В установлен единичный случай ОА голеностопных суставов (крузартроз). Интенсивность боли по ВАШ превалировала в группе А и составила 6,0 (5,0–8,0) vs 5,0 (4,0–6,0) баллов (р=0,031). Определена положительная корреляция показателей ВАШ и BDI (R=0,422; р=0,04) в этой же группе коморбидных пациенток.

В результате анализа болевого синдрома при помощи Мак-Гилловского опросника боли (MPQ) установлены статистически значимые отличия в подгруппах (табл.3).

В результате полученных данных MPQ зарегистрированы статистически значимые отличия у пациенток с медикаментозным эутиреозом в подгруппе А1 с превалированием показателей по РИБ сенсорной, аффективной и эвалюативной шкал по сравнению с подгруппой В1 с нормальной функцией щитовидной железы. А также зарегистрирован более выраженный болевой синдром по шкале ИБ в этой же подгруппе пациенток. Статически значимой разницы болевого синдрома в зависимости от уровня ТТГ внутри основных групп не выявлено. РИБ эвалюативной шкалы напрямую коррелировал с ИМТ (R=0,371; р=0,043), а снижение уровня св. Т3 (R=-0,577; р=0,024) и повышение расчетной дозы левотироксина натрия (R=0,434: р=0,016) сопровождалось увеличением ИБ у женщин в группе А.

Определена положительная корреляционная связь между показателями госпитальной шкалы депрессии (HADS) и ИБ (R=0,374; р=0,041), РИБ аффективной шкалы (R=0,391; р=0,032) и РИБ сенсорной шкалы (R=0,415; р=0,002) в группе А.

4. Обсуждение

Доказана роль некомпенсированного гипотиреоза в развитии депрессии. По данным исследования И.А.Русиновой и соавторов, психоэмоциональные нарушения выявлены при наличии медикаментозно компенсированного гипотиреоза, также определены отличия проявлений нарушений психоэмоциональной сферы в зависимости от уровня ТТГ: тревожное расстройство превалировало у пациентов с низконормальным уровнем ТТГ, а у пациентов с высоконормальным уровнем ТТГ — депрессивные эпизоды [10]. Эти сведения соответствуют выводам А.В.Подзолкова увеличение дозы левотироксина натрия не вносит значимых изменений при наличии тревожных расстройств у пациентов с компенсированным гипотиреозом [11]. В данном исследовании проведена оценка психологического статуса у коморбидных пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом, у которых выявлено превалирование клинически выраженных депрессивных эпизодов и тревожных расстройств по сравнению с пациентками без гипотиреоза. Однако авторами не установлена статистически значимая разница психоэмоциональных нарушений в зависимости от уровня ТТГ у коморбидных пациенток.

Установлено статистически значимое снижение уровня св. Т3 в группе с медикаментозным эутиреозом. Известно, что св. T3 регулирует экспрессию большого количества генов в клетках головного мозга не только на стадии эмбрионального развития, но также и у взрослых людей. Именно св. Т3 связывается с рецепторами ядерных мембран нейронов, тем самым влияет на энергетический обмен и функцию митохондрий, а также регулирует окислительные процессы в мозге и окислительное фосфорилирование [12]. Затруднение транспорта через гематоэнцефалический барьер в результате дефицита 5-дейодиназы 2-го типа (транспортный фактор) и наличие избытка реверсивного Т3 приводит к снижению уровня св. Т3. Реверсивный Т3 занимает внутриклеточные рецепторы Т3, блокирует действие св. Т3 в нейронах и снижает метаболизм. Установлено что, при наличии ожирения повышение уровня лептина приводит к гиперпродукции реверсивного Т3 [3], [13]. Учитывая вышесказанное, в группе коморбидных пациенток с медикаментозно компенсированный гипотиреозом, ожирением и ОА снижение уровня св. Т3 имеет важную роль в развитии депрессии.

В результате проведенного исследования, в группе пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом выявлен высокий уровень АТ к ТПО. Аутоиммунный тиреоидит — наиболее частая причина гипотиреоза среди исследуемых коморбидных пациеток, развивается вследствие не только выработки аутоантител к ткани щитовидной железы, но и повышенной продукции провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли α – ФНОα, FasL и TRAIL) [14]. Повышение уровня цитокинов (ИЛ-1β, ФНОα) и АТ к ТПО также связаны с развитием депрессии [2], [15].

При оценке болевого синдрома, показатели ВАШ и Мак-Гилловского опросника боли были выше у женщин с компенсированным гипотиреозом, не зависели от уровня ТТГ и связаны с депрессией в этой группе коморбидных пациенток. При снижении уровня св. Т3 и повышении дозы расчетной дозы левотироксина натрия увеличивалась интенсивность боли. Полученные данные свидетельствуют о существенной роли нарушения тиреоидного статуса в выраженность клинико-функциональных изменений при ОА и наличии ожирения, даже при медикаментозной компенсации гипотиреоза [16].

5. Заключение

1. При проведении психометрического тестирования у большинства коморбидных пациенток обеих групп установлены нарушения психоэмоциональной сферы разной степени выраженности.

2. У пациенток с ожирением, остеоартрозом и первичным гипотиреозом в условиях медикаментозной компенсации регистрировались более выраженные клинические проявления депрессии и тревожного расстройства, а также значимый болевой синдром.

3. Увеличение дозы левотироксина натрия и стремление достижения низконормального ТТГ не улучшает состояния психоэмоцинальной сферы, а также не снижает выраженность болевого синдрома у коморбидных пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом, остеоартрозом и избыточной массой тела.

4. Учитывая полученные данные, наличие гипотиреоза, несмотря на медикаментозную компенсацию у коморбидных пациенток, стоит учитывать как неблагоприятный фактор более выраженных клинических проявлений остеоартроза и нарушений психологического статуса.

The additional file for this article can be found as follows: