КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА
Аннотация
Гастродуоденальный переход (ГДП) является ключевой зоной с высокой частотой патологий, однако данные о его прижизненной эндоскопической анатомии остаются систематизированными недостаточно.
Цель — провести систематический анализ современных литературных данных о клинической и эндоскопической анатомии ГДП в норме и при патологии.
Проведен систематический поиск в базах данных PubMed, Scopus и eLibrary за 2018–2024 гг. с использованием ключевых слов: «гастродуоденальный переход», «привратник», «эндоскопическая анатомия», «pylorus», «gastroduodenal junction». Критериям включения соответствовали 28 оригинальных исследований и обзоров.
На основе анализа литературы систематизированы данные о вариабельности макро- и микроскопического строения ГДП, возрастных и гендерных особенностях, а также характерных изменениях при язвенной болезни и инфицировании Helicobacter pylori. Выявлены противоречия в данных о частоте складчатости слизистой оболочки и закономерностях её изменений с возрастом. Показано, что пренеопластические изменения прогрессируют с возрастом, независимо от частоты выявления H. pylori.
Проведенный анализ подчеркивает необходимость дальнейших стандартизированных исследований для разработки надежных эндоскопических критериев нормы и патологии ГДП, что будет способствовать совершенствованию ранней диагностики и тактики лечения.
1. Введение
Гастродуоденальный переход представляет собой комплексную анатомо-функциональную зону, связывающую желудок и двенадцатиперстную кишку. Данная область является частой локализацией широкого спектра патологических процессов, включая эрозивно-язвенные поражения, полипы и ранние формы рака , . Несмотря на значительные успехи эндоскопических технологий, обеспечивающих детальную визуализацию гастродуоденального перехода , данные о его прижизненной анатомической вариабельности, особенно с учетом возрастных, гендерных и конституциональных особенностей, остаются фрагментарными и зачастую противоречивыми. Существующие исследования, выполненные на трупном материале, не всегда могут быть в полной мере экстраполированы на живых людей в связи с посмертными изменениями тканей , . В связи с этим актуальным является систематический анализ и обобщение современных данных, полученных преимущественно эндоскопическими методами, о клинической анатомии гастродуоденального перехода в норме и при распространенной патологии, такой как язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori , .
Цель исследования: провести систематический анализ современных литературных данных, посвященных клинической и эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода, с выделением ключевых закономерностей, возрастных и гендерных особенностей, а также характеристик при патологических состояниях.
1.1. Материалы и методы
Для достижения цели был проведен систематический поиск литературы в международных и российских базах данных за период с января 2018 по май 2024 года. Поиск осуществлялся с использованием ключевых слов и их комбинаций: gastroduodenal junction, pyloric anatomy, pylorus, endoscopic anatomy, гастродуоденальный переход, анатомия привратника, эндоскопическая анатомия. Критерии включения публикаций в обзор: оригинальные исследования и систематические обзоры на русском и английском языках; исследования на людях; работы, содержащие конкретные данные о макроскопической, микроскопической или эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода в норме или при патологии. Первоначальный поиск выявил 127 публикаций. После анализа рефератов и полнотекстовых статей на соответствие критериям включения, в окончательную выборку вошли 28 источников. Отобранные публикации анализировались с точки зрения методологии, размера выборки и полученных результатов. Особое внимание уделялось выявлению согласующихся и противоречивых данных между различными исследованиями , .
2. Анатомические особенности гастродуоденального перехода
Макроскопическая анатомия. Согласно данным современных исследований, гастродуоденальный переход представляет собой комплекс структур, включающий пилорический канал желудка, привратниковый сфинктер и луковицу двенадцатиперстной кишки , , . Работы, выполненные на хирургическом и аутопсийном материале, демонстрируют вариабельность пространственной ориентации привратника. Исследование Zhang et al. (2022) показало, что угол наклона привратника к продольной оси желудка варьирует от 45° до 80° в зависимости от типа телосложения и возраста пациентов . При этом у лиц пожилого возраста отмечается тенденция к увеличению угла до 90°, что, по мнению авторов, может быть связано с инволютивными изменениями связочного аппарата , .
Длина пилорического канала, по данным различных исследований, составляет от 0,6 до 1,2 см , . В работе Standing (2020) было установлено, что данный показатель имеет значительные индивидуальные различия и не зависит от пола пациента, но коррелирует с общими размерами желудка . Современные исследования подчеркивают важность учета хирургической анатомии при оперативных вмешательствах в этой области .
Микроскопическое строение. Изучение гистологического строения гастродуоденального перехода продолжает оставаться актуальным направлением исследований. Работы, выполненные на аутопсийном материале, дают противоречивые результаты. В исследованиях слизистой оболочки выявлена выраженная продольная складчатость слизистой оболочки пилорического канала, которая, по мнению специалистов, выполняет роль дополнительного сфинктерного механизма , . В других работах описан преимущественно циркулярный характер складчатости .
Толщина слизистой оболочки также демонстрирует значительную вариабельность. Исследования показывают, что наиболее толстая слизистая отмечается на верхней и задней стенках привратника — в среднем 1,8±0,3 мм, тогда как на передней стенке этот показатель составляет 1,2±0,2 мм . Система OLGA, используемая для стадирования гастрита, предоставляет стандартизированный подход к оценке этих изменений .
Зона соединения слизистых оболочек. Особый интерес исследователей вызывает линия перехода желудочного эпителия в дуоденальный. Согласно данным эндоскопических исследований, в 61,3% случаев эта граница располагается на дуоденальной поверхности привратника , . Однако в работе Sugano et al. (2015) было показано, что в 15,8% наблюдений линия соединения находится на желудочной стороне, а в 5,2% случаев отмечается эктопия дуоденальной слизистой в желудок . Современные эндоскопические методы позволяют детально визуализировать эти особенности .
3. Эндоскопическая анатомия гастродуоденального перехода
Форма и размеры отверстия привратника. Современные эндоскопические исследования демонстрируют значительный полиморфизм форм отверстия привратника. В исследовании Dohi et al. (2021) с участием пациентов были выделены четыре основные формы: полигональная, округло-овальная, треугольная и грушевидная . При этом авторы отметили, что форма отверстия может изменяться в процессе перистальтики, что требует осторожности при оценке этого параметра , . Более поздние исследования предлагают усовершенствованные классификации форм привратника .
Линейные размеры отверстия при максимальном открытии, по данным разных авторов, варьируют от 3 до 19 мм , , . В исследовании Chen et al. (2022) с участием пациентов были выделены три группы размеров: малые, средние и большие . Площадь отверстия варьировала от 20 до 280 мм² со средним значением 68±12 мм². Мультицентровые исследования подтверждают эти данные .
Гендерные и возрастные особенности. Мета-анализ, проведенный Chen et al. (2022), показал достоверно большую среднюю площадь отверстия привратника у мужчин по сравнению с женщинами . Это различие сохраняется во всех возрастных группах и, по мнению авторов, может быть связано с общими антропометрическими показателями.
Возрастные изменения характеризуются прогрессирующим увеличением размеров отверстия привратника. Исследование Zhang et al. (2022) продемонстрировало, что средняя площадь отверстия увеличивается с 37±2 мм² в зрелом возрасте до 88±6 мм² в старческом . Одновременно отмечается уменьшение выраженности складчатости слизистой оболочки , . Эти находки согласуются с результатами других исследований возрастных изменений .
4. Патологические изменения
Эпидемиологические исследования демонстрируют сложную взаимосвязь между инфицированием H. pylori и развитием пренеопластических изменений слизистой оболочки. В работе Uemura et al. (2020) было показано, что частота выявления H. pylori снижается с возрастом, однако распространенность атрофии и кишечной метаплазии, напротив, возрастает . Современные исследования подтверждают эти тенденции в различных популяциях .
Интересно, что в исследовании Gonzalez et al. (2021) было установлено, что у 35% пациентов с выраженными пренеопластическими изменениями H. pylori не выявлялся, что свидетельствует об участии других факторов в патогенезе этих изменений . Мониторинг премалигнантных поражений требует современных эндоскопических подходов .
Изменения при язвенной болезни. Эндоскопическая картина гастродуоденального перехода при язвенной болезни характеризуется рядом особенностей. В исследовании Wang et al. (2021) с участием пациентов было установлено, что при язвенной болезни достоверно чаще встречаются полигональные формы отверстия привратника и повышается частота складчатости слизистой оболочки .
Воспалительные изменения включают отек слизистой, гиперемию, эрозии и геморрагии . При этом в луковице двенадцатиперстной кишки воспалительные изменения отмечаются реже , . Исследования воспалительных изменений в дуоденальной луковице дополняют эти данные . Современные подходы к лечению язвенной болезни учитывают эти анатомические особенности .
5. Обсуждение
Проведенный систематический анализ литературы выявил как согласующиеся, так и противоречивые данные о клинической анатомии гастродуоденального перехода. Большинство исследователей подтверждают значительную вариабельность макроскопического строения гастродуоденального перехода , , , , однако методики оценки и классификации этих вариаций остаются нестандартизированными.
Особого внимания заслуживают дискуссионные вопросы, касающиеся микроскопического строения гастродуоденального перехода. Противоречия в описании характера складчатости слизистой оболочки , могут быть связаны как с методическими различиями исследований, так и с истинной индивидуальной изменчивостью. Необходимо отметить, что большинство работ по гистологии гастродуоденального перехода выполнено на аутопсийном материале, что требует осторожности при экстраполяции результатов на живых людей.
Данные о возрастных изменениях гастродуоденального перехода, представленные в различных исследованиях , , , в целом согласуются и демонстрируют четкую тенденцию к увеличению размеров отверстия привратника и уменьшению выраженности складчатости слизистой оболочки с возрастом. Однако механизмы этих изменений остаются недостаточно изученными.
Анализ патологических изменений гастродуоденального перехода выявил сложный характер взаимосвязи между инфицированием H. pylori и развитием пренеопластических процессов , . Снижение частоты выявления H. pylori на фоне прогрессирования атрофии и метаплазии может объясняться как изменением условий существования бактерии в трансформированной слизистой оболочке, так и участием дополнительных патогенетических факторов. Российские клинические рекомендации предлагают алгоритмы диагностики и лечения H. pylori инфекции с учетом этих особенностей .
6. Заключение
Современные данные свидетельствуют о значительной индивидуальной, возрастной и гендерной вариабельности анатомических характеристик гастродуоденального перехода, что необходимо учитывать при эндоскопической диагностике. Выявленные противоречия в описании микроскопического строения гастродуоденального перехода указывают на необходимость стандартизации методик исследования и проведения сравнительных исследований на хирургическом и аутопсийном материале.
Установленные закономерности изменений гастродуоденального перехода при язвенной болезни и в процессе старения расширяют представления о патофизиологии заболеваний этой зоны. Сложный характер взаимосвязи между инфекцией H. pylori и пренеопластическими изменениями требует дальнейших проспективных исследований для выявления дополнительных патогенетических факторов.
Для повышения воспроизводимости результатов исследований анатомии гастродуоденального перехода необходима разработка унифицированных протоколов эндоскопической оценки и стандартизированных классификаций. Перспективы дальнейших исследований включают проведение многоцентровых исследований с унифицированным протоколом оценки, изучение молекулярных механизмов возрастных изменений гастродуоденального перехода, а также разработку алгоритмов ранней диагностики пренеопластических изменений на основе комплексной оценки анатомических и гистологических параметров.