1. Введение

Гастродуоденальный переход представляет собой комплексную анатомо-функциональную зону, связывающую желудок и двенадцатиперстную кишку. Данная область является частой локализацией широкого спектра патологических процессов, включая эрозивно-язвенные поражения, полипы и ранние формы рака [1], [2]. Несмотря на значительные успехи эндоскопических технологий, обеспечивающих детальную визуализацию гастродуоденального перехода [3], данные о его прижизненной анатомической вариабельности, особенно с учетом возрастных, гендерных и конституциональных особенностей, остаются фрагментарными и зачастую противоречивыми. Существующие исследования, выполненные на трупном материале, не всегда могут быть в полной мере экстраполированы на живых людей в связи с посмертными изменениями тканей [4], [5]. В связи с этим актуальным является систематический анализ и обобщение современных данных, полученных преимущественно эндоскопическими методами, о клинической анатомии гастродуоденального перехода в норме и при распространенной патологии, такой как язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori [16], [21].

Цель исследования: провести систематический анализ современных литературных данных, посвященных клинической и эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода, с выделением ключевых закономерностей, возрастных и гендерных особенностей, а также характеристик при патологических состояниях.

1.1. Материалы и методы

Для достижения цели был проведен систематический поиск литературы в международных и российских базах данных за период с января 2018 по май 2024 года. Поиск осуществлялся с использованием ключевых слов и их комбинаций: gastroduodenal junction, pyloric anatomy, pylorus, endoscopic anatomy, гастродуоденальный переход, анатомия привратника, эндоскопическая анатомия. Критерии включения публикаций в обзор: оригинальные исследования и систематические обзоры на русском и английском языках; исследования на людях; работы, содержащие конкретные данные о макроскопической, микроскопической или эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода в норме или при патологии. Первоначальный поиск выявил 127 публикаций. После анализа рефератов и полнотекстовых статей на соответствие критериям включения, в окончательную выборку вошли 28 источников. Отобранные публикации анализировались с точки зрения методологии, размера выборки и полученных результатов. Особое внимание уделялось выявлению согласующихся и противоречивых данных между различными исследованиями [17], [19].

2. Анатомические особенности гастродуоденального перехода

Макроскопическая анатомия. Согласно данным современных исследований, гастродуоденальный переход представляет собой комплекс структур, включающий пилорический канал желудка, привратниковый сфинктер и луковицу двенадцатиперстной кишки [4], [6], [12]. Работы, выполненные на хирургическом и аутопсийном материале, демонстрируют вариабельность пространственной ориентации привратника. Исследование Zhang et al. (2022) показало, что угол наклона привратника к продольной оси желудка варьирует от 45° до 80° в зависимости от типа телосложения и возраста пациентов [5]. При этом у лиц пожилого возраста отмечается тенденция к увеличению угла до 90°, что, по мнению авторов, может быть связано с инволютивными изменениями связочного аппарата [5], [13].

Длина пилорического канала, по данным различных исследований, составляет от 0,6 до 1,2 см [4], [14]. В работе Standing (2020) было установлено, что данный показатель имеет значительные индивидуальные различия и не зависит от пола пациента, но коррелирует с общими размерами желудка [4]. Современные исследования подчеркивают важность учета хирургической анатомии при оперативных вмешательствах в этой области [27].

Микроскопическое строение. Изучение гистологического строения гастродуоденального перехода продолжает оставаться актуальным направлением исследований. Работы, выполненные на аутопсийном материале, дают противоречивые результаты. В исследованиях слизистой оболочки выявлена выраженная продольная складчатость слизистой оболочки пилорического канала, которая, по мнению специалистов, выполняет роль дополнительного сфинктерного механизма [6], [26]. В других работах описан преимущественно циркулярный характер складчатости [14].

Толщина слизистой оболочки также демонстрирует значительную вариабельность. Исследования показывают, что наиболее толстая слизистая отмечается на верхней и задней стенках привратника — в среднем 1,8±0,3 мм, тогда как на передней стенке этот показатель составляет 1,2±0,2 мм [15]. Система OLGA, используемая для стадирования гастрита, предоставляет стандартизированный подход к оценке этих изменений [23].

Зона соединения слизистых оболочек. Особый интерес исследователей вызывает линия перехода желудочного эпителия в дуоденальный. Согласно данным эндоскопических исследований, в 61,3% случаев эта граница располагается на дуоденальной поверхности привратника [3], [15]. Однако в работе Sugano et al. (2015) было показано, что в 15,8% наблюдений линия соединения находится на желудочной стороне, а в 5,2% случаев отмечается эктопия дуоденальной слизистой в желудок [1]. Современные эндоскопические методы позволяют детально визуализировать эти особенности [24].

3. Эндоскопическая анатомия гастродуоденального перехода

Форма и размеры отверстия привратника. Современные эндоскопические исследования демонстрируют значительный полиморфизм форм отверстия привратника. В исследовании Dohi et al. (2021) с участием пациентов были выделены четыре основные формы: полигональная, округло-овальная, треугольная и грушевидная [3]. При этом авторы отметили, что форма отверстия может изменяться в процессе перистальтики, что требует осторожности при оценке этого параметра [3], [14]. Более поздние исследования предлагают усовершенствованные классификации форм привратника [16].

Линейные размеры отверстия при максимальном открытии, по данным разных авторов, варьируют от 3 до 19 мм [3], [7], [13]. В исследовании Chen et al. (2022) с участием пациентов были выделены три группы размеров: малые, средние и большие [8]. Площадь отверстия варьировала от 20 до 280 мм² со средним значением 68±12 мм². Мультицентровые исследования подтверждают эти данные [19].

Гендерные и возрастные особенности. Мета-анализ, проведенный Chen et al. (2022), показал достоверно большую среднюю площадь отверстия привратника у мужчин по сравнению с женщинами [8]. Это различие сохраняется во всех возрастных группах и, по мнению авторов, может быть связано с общими антропометрическими показателями.

Возрастные изменения характеризуются прогрессирующим увеличением размеров отверстия привратника. Исследование Zhang et al. (2022) продемонстрировало, что средняя площадь отверстия увеличивается с 37±2 мм² в зрелом возрасте до 88±6 мм² в старческом [5]. Одновременно отмечается уменьшение выраженности складчатости слизистой оболочки [3], [5]. Эти находки согласуются с результатами других исследований возрастных изменений [20].

4. Патологические изменения

Эпидемиологические исследования демонстрируют сложную взаимосвязь между инфицированием H. pylori и развитием пренеопластических изменений слизистой оболочки. В работе Uemura et al. (2020) было показано, что частота выявления H. pylori снижается с возрастом, однако распространенность атрофии и кишечной метаплазии, напротив, возрастает [9]. Современные исследования подтверждают эти тенденции в различных популяциях [18].

Интересно, что в исследовании Gonzalez et al. (2021) было установлено, что у 35% пациентов с выраженными пренеопластическими изменениями H. pylori не выявлялся, что свидетельствует об участии других факторов в патогенезе этих изменений [10]. Мониторинг премалигнантных поражений требует современных эндоскопических подходов [17].

Изменения при язвенной болезни. Эндоскопическая картина гастродуоденального перехода при язвенной болезни характеризуется рядом особенностей. В исследовании Wang et al. (2021) с участием пациентов было установлено, что при язвенной болезни достоверно чаще встречаются полигональные формы отверстия привратника и повышается частота складчатости слизистой оболочки [11].

Воспалительные изменения включают отек слизистой, гиперемию, эрозии и геморрагии [11]. При этом в луковице двенадцатиперстной кишки воспалительные изменения отмечаются реже [11], [12]. Исследования воспалительных изменений в дуоденальной луковице дополняют эти данные [22]. Современные подходы к лечению язвенной болезни учитывают эти анатомические особенности [28].

5. Обсуждение

Проведенный систематический анализ литературы выявил как согласующиеся, так и противоречивые данные о клинической анатомии гастродуоденального перехода. Большинство исследователей подтверждают значительную вариабельность макроскопического строения гастродуоденального перехода [3], [4], [5], [14], однако методики оценки и классификации этих вариаций остаются нестандартизированными.

Особого внимания заслуживают дискуссионные вопросы, касающиеся микроскопического строения гастродуоденального перехода. Противоречия в описании характера складчатости слизистой оболочки [3], [6] могут быть связаны как с методическими различиями исследований, так и с истинной индивидуальной изменчивостью. Необходимо отметить, что большинство работ по гистологии гастродуоденального перехода выполнено на аутопсийном материале, что требует осторожности при экстраполяции результатов на живых людей.

Данные о возрастных изменениях гастродуоденального перехода, представленные в различных исследованиях [3], [5], [8], в целом согласуются и демонстрируют четкую тенденцию к увеличению размеров отверстия привратника и уменьшению выраженности складчатости слизистой оболочки с возрастом. Однако механизмы этих изменений остаются недостаточно изученными.

Анализ патологических изменений гастродуоденального перехода выявил сложный характер взаимосвязи между инфицированием H. pylori и развитием пренеопластических процессов [9], [10]. Снижение частоты выявления H. pylori на фоне прогрессирования атрофии и метаплазии может объясняться как изменением условий существования бактерии в трансформированной слизистой оболочке, так и участием дополнительных патогенетических факторов. Российские клинические рекомендации предлагают алгоритмы диагностики и лечения H. pylori инфекции с учетом этих особенностей [25].

6. Заключение

Современные данные свидетельствуют о значительной индивидуальной, возрастной и гендерной вариабельности анатомических характеристик гастродуоденального перехода, что необходимо учитывать при эндоскопической диагностике. Выявленные противоречия в описании микроскопического строения гастродуоденального перехода указывают на необходимость стандартизации методик исследования и проведения сравнительных исследований на хирургическом и аутопсийном материале.

Установленные закономерности изменений гастродуоденального перехода при язвенной болезни и в процессе старения расширяют представления о патофизиологии заболеваний этой зоны. Сложный характер взаимосвязи между инфекцией H. pylori и пренеопластическими изменениями требует дальнейших проспективных исследований для выявления дополнительных патогенетических факторов.

Для повышения воспроизводимости результатов исследований анатомии гастродуоденального перехода необходима разработка унифицированных протоколов эндоскопической оценки и стандартизированных классификаций. Перспективы дальнейших исследований включают проведение многоцентровых исследований с унифицированным протоколом оценки, изучение молекулярных механизмов возрастных изменений гастродуоденального перехода, а также разработку алгоритмов ранней диагностики пренеопластических изменений на основе комплексной оценки анатомических и гистологических параметров.

The additional file for this article can be found as follows: