Сравнительный анализ нарушений динамического праксиса и социальной дезадаптации у больных с алкогольной зависимостью
Сравнительный анализ нарушений динамического праксиса и социальной дезадаптации у больных с алкогольной зависимостью
Аннотация
Цель: изучить характер и выраженность нарушений динамического праксиса у пациентов с алкогольной зависимостью (АЗ) в зависимости от степени их социальной дезадаптации.
Материалы и методы: в исследование включено 78 мужчин с диагнозом АЗ (F10.2 по МКБ-10), проходивших стационарное лечение. Средний возраст — 39,8 ± 10,4 лет. Степень социальной дезадаптации (СД) оценивалась по клинико-анамнестическим критериям в семейной, трудовой и правовой сферах. Все участники были распределены на три группы по степени СД: лёгкая, умеренная и выраженная. Для оценки динамического праксиса (ДП), отражающего функциональное состояние лобных долей, использовались тест «кулак–ребро–ладонь» и проба на реципрокную координацию рук. Качество выполнения оценивалось по 4-балльной шкале с учётом количества штрафных очков (ШО).
Результаты: у всех испытуемых были выявлены нарушения ДП различной степени выраженности. Средняя оценка показателей выполнения проб составила 2,5 ± 0,96 балла, что соответствует умеренным нарушениям. Установлена статистически значимая корреляция между показателями выполнения проб и частотой госпитализаций за последние 5 лет (р = 0,011), отражающая прогредиентность течения заболевания. Возрастной фактор значимого влияния не оказывал (р = 0,94). Наибольшее снижение показателей ДП наблюдалось у пациентов с выраженной СД, сравнительный анализ выявил более выраженные нарушения ДП у пациентов с хронической семейной и трудовой дезадаптацией.
Выводы: у пациентов с алкогольной зависимостью выявлены стойкие нарушения динамического праксиса, связанные с выраженностью социальной дезадаптации и частотой госпитализаций. Оценка ДП может рассматриваться как потенциальный нейропсихологический маркер тяжести когнитивного дефицита и уровня социальной дезадаптации, что имеет практическое значение для клинической стратификации и планирования индивидуальных реабилитационных стратегий.
1. Введение
Проблема социально-трудовой реабилитации пациентов с алкогольной зависимостью (АЗ) остаётся предметом активного научного обсуждения. Несмотря на широкое и регулярное освещение в литературе, данный вопрос сохраняет высокую актуальность с различных точек зрения, в том числе в аспекте разработки прогностических критериев, позволяющих более точно определять перспективы реадаптации пациентов. Одним из ключевых направлений в этом контексте является изучение диагностических показателей, связанных с алкогольной энцефалопатией, поскольку именно нейропсихологические расстройства, обусловленные токсическим действием этанола и его метаболитов на центральную нервную систему, традиционно рассматриваются как основа когнитивного и личностного снижения у больных с АЗ , , , . Как показывают наблюдения, у лиц, систематически употребляющих алкоголь, с высокой степенью вероятности развивается социально-психологическая дезадаптация, охватывающая, прежде всего, три наиболее уязвимые сферы: семейно-бытовую, трудовую и административно-правовую. В ряде исследований рассматриваются корреляционные связи между выраженностью нейропсихологических нарушений и степенью социальной дезадаптации , , . Однако результаты таких работ, как правило, носят обобщённый характер и строятся в рамках линейной, детерминистической модели: токсическое поражение мозга → когнитивный дефицит → личностное снижение → социальная дезадаптация. При этом остаются недостаточно изученными вопросы взаимной обусловленности когнитивных нарушений и уровня социальной дезадаптации, а также возможные компенсаторные механизмы, способные влиять на исходы реабилитации. Распространённым является мнение о диффузном характере нейропсихологических и морфологических изменений при АЗ, на чём акцентирует внимание А. У. Тархан, ссылаясь на результаты предшествующих исследований . Вместе с тем имеются данные, указывающие на преимущественное вовлечение в патологический процесс лобных отделов головного мозга, в частности — префронтальной коры , , играющей ключевую роль в организации произвольной деятельности, регуляции внимания, планировании и контроле поведения. Одним из значимых компонентов нейропсихологического статуса при АЗ является динамический праксис — способность к последовательному выполнению целенаправленных двигательных актов. Нарушения динамического праксиса отражают не только особенности двигательной координации, но и могут служить показателями устойчивости активного внимания, степени утомляемости, истощаемости, а также способности к усвоению новых двигательных программ. Снижение конструктивно-практических функций, обусловленное дисфункцией лобных отделов мозга, представляет собой значимую клинико-социальную проблему, поскольку сопряжено с быстрым развитием профессиональной дезадаптации у лиц с алкогольной зависимостью .
Цель исследования — изучить характер и выраженность нарушений динамического праксиса у пациентов с алкогольной зависимостью в зависимости от степени их социальной дезадаптации.
2. Методы и принципы исследования
В исследование были включены 78 мужчин, проходивших стационарное лечение по поводу алкогольной зависимости средней степени тяжести с наличием алкогольного абстинентного синдрома (по классификации МКБ-10 — F10.2). Средний возраст обследованных составил 39,8 ± 10,4 лет (в диапазоне от 20 до 67 лет). Диагноз устанавливался на основании типичных клинических и параклинических проявлений абстинентного синдрома. Оценка степени зависимости, основанная на показателях толерантности, формы потребления, длительности и частоты ремиссий, в рамках настоящего исследования не проводилась ввиду высокой субъективности получаемых данных. В качестве косвенного показателя степени прогредиентности заболевания использовался индекс частоты госпитализаций (ЧГ) за последние 5 лет. Значения показателя варьировали от 0 до 8 случаев (в среднем 3,6 ± 2,1). Обследование пациентов осуществлялось на 3–4 сутки после поступления в стационар, на этапе купирования острых проявлений абстиненции. Критерии включения в исследование: мужской пол, диагноз алкогольной зависимости, возраст от 20 до 67 лет. Критерии исключения: наличие сопутствующих психических расстройств (шизофрения, аффективные расстройства, эпилепсия и др.); тяжелые органические поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой; алкогольная деменция; сочетанное употребление алкоголя с другими психоактивными веществами (полинаркомания). Степень выраженности социальной дезадаптации (СД) оценивалась с использованием клинико-анамнестического метода, основанного на анализе данных социальной, трудовой и правовой сферы. В соответствии с полученными результатами все обследованные были распределены на три группы:
· Группа I (n = 16) — пациенты с легкими проявлениями СД:
- сохранена социально-трудовая адаптация;
- отсутствие правонарушений;
- возможны эпизодические конфликты в семье, случаи прогула работы, появление в общественных местах в состоянии опьянения.
· Группа II (n = 27) — пациенты с умеренной СД:
- нарушения в семейной, трудовой и правовой сферах носят систематический характер (угрозы развода, нестабильная занятость, случайные подработки, административные правонарушения);
- возможна декомпенсация в одной из сфер социальной жизни (развод, длительная безработица, судимость за правонарушения, совершённые в состоянии опьянения — драки, ДТП и др.).
· Группа III (n = 35) — пациенты с выраженной СД:
- стабильное и выраженное снижение уровня функционирования во всех ключевых сферах (семейной, трудовой, правовой).
Для оценки динамического праксиса (ДП), связанного с функциональным состоянием лобных долей головного мозга, применялись следующие методики:
- Тест на динамический праксис «кулак–ребро–ладонь».
- Проба на реципрокную координацию рук (по методике Н.А. Хохлова , модификация пробы Озерецкого), направленная на выявление нарушений кинетического и регуляторного праксиса.
Оценка качества выполнения заданий проводилась по 4-балльной шкале на основании количества штрафных очков (ШО), начисляемых за ошибки. Чем выше суммарное количество ШО, тем ниже оценка по шкале. Критерии начисления штрафных очков:
1. Проба «кулак–ребро–ладонь»:
1.1. Усвоение двигательной программы:
0 — после первого предъявления;
1 — после второго предъявления;
2 — после совместного выполнения;
3 — после речевой инструкции;
4 — неусвоение программы (в этом случае автоматически присваивались максимальные значения ШО по остальным критериям).
1.2. Качество выполнения:
0 — переход от замедленного к ритмичному выполнению;
1 — частичная автоматизация;
2 — поэлементное неавтоматизированное выполнение.
1.3. Ошибки серийной организации движений:
0 — отсутствие ошибок;
1 — единичные ошибки с самокоррекцией;
2 — повторяющиеся ошибки (более двух);
3 — стереотипное повторение упрощённой двигательной программы.
1.4. Удержание программы в памяти:
0 — программа сохранена без изменений;
1 — искажение задания в процессе выполнения;
2 — отказ от выполнения (например, из-за забывания или растерянности).
2. Проба на реципрокную координацию:
2.1. Качество выполнения:
0 — автоматизация с первых попыток или после единичных сбоев;
1 — автоматизация после нескольких сбоев;
2 — повторяющиеся сбои с самокоррекцией;
3 — поочередное выполнение движений;
4 — зеркальное выполнение, отсутствие реципрокности.
2.2. Темп выполнения:
0 — достаточный;
1 — умеренно замедленный;
2 — выраженное замедление, с распадом движений при попытке ускорения.
Максимальное количество штрафных очков по обеим пробам составляло 17.
Итоговая оценка динамического праксиса по количеству ШО:
· 4 балла — 0–3 ШО (норма);
· 3 балла — 4–7 ШО (умеренное нарушение);
· 2 балла — 8–12 ШО (выраженное нарушение);
· 1 балл — 13–17 ШО (грубое нарушение).
Для анализа полученных данных использовались методы регрессионного и факторного анализа. Проверка статистической значимости различий между группами осуществлялась с применением критерия χ² Пирсона. Уровень статистической значимости устанавливался на уровне p < 0,05.
3. Основные результаты
У всех обследованных лиц при выполнении нейропсихологических проб на динамический праксис (ДП) были зафиксированы различные степени нарушений. Среднее количество штрафных очков (ШО) составило 7,9 ± 3,50, что соответствовало среднему баллу по шкале оценки ДП — 2,5 ± 0,96. Относительно более высокие показатели были продемонстрированы в пробе на реципрокную координацию движений, однако и в этом случае регистрировались выраженные отклонения от нормы. Наибольшее количество штрафных баллов в обеих пробах приходилось на критерии «ошибки серийной организации» и «качество выполнения», что указывает преимущественно на снижение координационной и регуляторной составляющей двигательной активности, обусловленной дисфункцией лобных отделов головного мозга. Проведённый регрессионный анализ показал отсутствие статистически значимой зависимости между результатами выполнения проб на ДП и возрастом пациентов (F = 0,006; р = 0,94). Вместе с тем была установлена достоверная прямая корреляция между уровнем нарушений ДП и частотой предшествующих госпитализаций за последние 5 лет (F = 6,74; р = 0,011), что может рассматриваться как отражение прогредиентного течения заболевания и углубления когнитивного дефицита. Сравнительный анализ результатов выполнения проб на ДП в группах, выделенных по степени выраженности социальной дезадаптации, выявил статистически значимые различия (см. табл. 1).
Таблица 1 - Показатели выполнения проб на динамический праксис у больных с алкогольной зависимостью в трех группах наблюдений в зависимости от степени социальной дезадаптации
I группа | II группа | III группа | ||||
n | 16 | 27 | 35 | |||
Оценка проб в бал | абс. | % | абс. | % | абс. | % |
Оценка «4» | 8 | 50,0 | 4 | 14,8 | 1 | 2,8 |
Оценка «3» | 6 | 37,5 | 11 | 40,8 | 10 | 28,6 |
Оценка «2» | 2 | 12,5 | 9 | 33,3 | 14 | 40,0 |
Оценка «1» | 0 | 0,0 | 3 | 11,1 | 10 | 28,6 |
Стат. критерий χ² | 10,0* | 6,62 | 10,37* | |||
Примечание: I группа — легкая проявления, II группа — умеренные проявления, III группа — тяжелые нарушения; критерий Пирсона χ²: * - ρ <0,05
Наиболее благоприятные показатели наблюдались в группе с лёгкой социальной дезадаптацией (группа I), в то время как наихудшие результаты были зафиксированы в группе с тяжёлой СД (группа III), что может указывать на наличие факторной связи. Для уточнения характера данной связи дополнительно был проведён анализ внутри групп II и III, с выделением трёх категорий пациентов по типу ведущего проявления социальной дезадаптации:
· Категория А (n = 39) — пациенты, полностью утратившие семейный статус.
· Категория Б (n = 23) — пациенты с хронической трудовой дезадаптацией.
· Категория В (n = 25) — пациенты с выраженной дезадаптацией в социально-правовой сфере.
Рисунок 1 - Показатели выполнения проб на динамический праксис в трех категориях пациентов с АЗ:
А – полностью утратившие семейный статус; Б – хронически дезадаптированные в плане трудовой способности; В – дезадаптированные в социально-правовом отношении
4. Обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о наличии стойких нарушений динамического праксиса (ДП) у лиц с алкогольной зависимостью средней степени тяжести. Средний уровень выраженности нарушений, отражённый в балльной оценке выполнения двигательных проб, соответствует умеренному когнитивному дефициту, преимущественно за счёт нарушений кинетической регуляции и серийной организации движений. Преобладание ошибок по критериям «качество выполнения» и «ошибки серийной организации» указывает на дисфункцию лобных отделов головного мозга, в первую очередь — префронтальной коры, что подтверждает данные предшествующих нейропсихологических и нейровизуализационных исследований. Следует отметить, что возраст обследованных не оказывал влияния на уровень выраженности нарушений ДП, что исключает возрастной фактор как ключевой в данной выборке. В то же время выявлена прямая корреляционная связь между частотой госпитализаций, как индикатора прогредиентности течения алкоголизма, и снижением показателей выполнения проб на ДП, что подтверждает идею о кумулятивном эффекте токсического воздействия алкоголя на структуры мозга, отвечающие за моторное программирование и произвольную регуляцию движений. Отдельного внимания заслуживает выявленная связь между выраженностью нарушений ДП и уровнем социальной дезадаптации. Обнаруженные статистически значимые различия в показателях между группами, сформированными по степени СД, подтверждают гипотезу о взаимосвязи между когнитивным и социальным снижением у больных АЗ — наиболее выраженные нарушения ДП наблюдались у пациентов с ярко выраженными проявлениями СД. Дополнительный анализ по типу доминирующего проявления СД выявил, что наибольшее снижение показателей ДП характерно для лиц с хронической трудовой и семейной дезадаптацией. Эти данные могут свидетельствовать о различной нейропсихологической подложке различных форм социальной дезадаптации. Данный аспект требует дальнейшего эмпирического уточнения с привлечением расширенных выборок и использования комплексных нейропсихологических и социологических методов.
5. Заключение
Таким образом, выявленные результаты подчёркивают клиническую значимость оценки динамического праксиса как возможного маркера тяжести когнитивных нарушений и степени социальной дезадаптации у пациентов с алкогольной зависимостью. Это открывает перспективы для более точной клинической стратификации пациентов и индивидуализации реабилитационных программ.