1. Введение

Проблема социально-трудовой реабилитации пациентов с алкогольной зависимостью (АЗ) остаётся предметом активного научного обсуждения. Несмотря на широкое и регулярное освещение в литературе, данный вопрос сохраняет высокую актуальность с различных точек зрения, в том числе в аспекте разработки прогностических критериев, позволяющих более точно определять перспективы реадаптации пациентов. Одним из ключевых направлений в этом контексте является изучение диагностических показателей, связанных с алкогольной энцефалопатией, поскольку именно нейропсихологические расстройства, обусловленные токсическим действием этанола и его метаболитов на центральную нервную систему, традиционно рассматриваются как основа когнитивного и личностного снижения у больных с АЗ [1], [3], [5], [7]. Как показывают наблюдения, у лиц, систематически употребляющих алкоголь, с высокой степенью вероятности развивается социально-психологическая дезадаптация, охватывающая, прежде всего, три наиболее уязвимые сферы: семейно-бытовую, трудовую и административно-правовую. В ряде исследований рассматриваются корреляционные связи между выраженностью нейропсихологических нарушений и степенью социальной дезадаптации [8], [9], [10]. Однако результаты таких работ, как правило, носят обобщённый характер и строятся в рамках линейной, детерминистической модели: токсическое поражение мозга → когнитивный дефицит → личностное снижение → социальная дезадаптация. При этом остаются недостаточно изученными вопросы взаимной обусловленности когнитивных нарушений и уровня социальной дезадаптации, а также возможные компенсаторные механизмы, способные влиять на исходы реабилитации. Распространённым является мнение о диффузном характере нейропсихологических и морфологических изменений при АЗ, на чём акцентирует внимание А. У. Тархан, ссылаясь на результаты предшествующих исследований [11]. Вместе с тем имеются данные, указывающие на преимущественное вовлечение в патологический процесс лобных отделов головного мозга, в частности — префронтальной коры [12], [13], играющей ключевую роль в организации произвольной деятельности, регуляции внимания, планировании и контроле поведения. Одним из значимых компонентов нейропсихологического статуса при АЗ является динамический праксис — способность к последовательному выполнению целенаправленных двигательных актов. Нарушения динамического праксиса отражают не только особенности двигательной координации, но и могут служить показателями устойчивости активного внимания, степени утомляемости, истощаемости, а также способности к усвоению новых двигательных программ. Снижение конструктивно-практических функций, обусловленное дисфункцией лобных отделов мозга, представляет собой значимую клинико-социальную проблему, поскольку сопряжено с быстрым развитием профессиональной дезадаптации у лиц с алкогольной зависимостью [14].

Цель исследования — изучить характер и выраженность нарушений динамического праксиса у пациентов с алкогольной зависимостью в зависимости от степени их социальной дезадаптации.

2. Методы и принципы исследования

В исследование были включены 78 мужчин, проходивших стационарное лечение по поводу алкогольной зависимости средней степени тяжести с наличием алкогольного абстинентного синдрома (по классификации МКБ-10 — F10.2). Средний возраст обследованных составил 39,8 ± 10,4 лет (в диапазоне от 20 до 67 лет). Диагноз устанавливался на основании типичных клинических и параклинических проявлений абстинентного синдрома. Оценка степени зависимости, основанная на показателях толерантности, формы потребления, длительности и частоты ремиссий, в рамках настоящего исследования не проводилась ввиду высокой субъективности получаемых данных. В качестве косвенного показателя степени прогредиентности заболевания использовался индекс частоты госпитализаций (ЧГ) за последние 5 лет. Значения показателя варьировали от 0 до 8 случаев (в среднем 3,6 ± 2,1). Обследование пациентов осуществлялось на 3–4 сутки после поступления в стационар, на этапе купирования острых проявлений абстиненции. Критерии включения в исследование: мужской пол, диагноз алкогольной зависимости, возраст от 20 до 67 лет. Критерии исключения: наличие сопутствующих психических расстройств (шизофрения, аффективные расстройства, эпилепсия и др.); тяжелые органические поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой; алкогольная деменция; сочетанное употребление алкоголя с другими психоактивными веществами (полинаркомания). Степень выраженности социальной дезадаптации (СД) оценивалась с использованием клинико-анамнестического метода, основанного на анализе данных социальной, трудовой и правовой сферы. В соответствии с полученными результатами все обследованные были распределены на три группы:

· Группа I (n = 16) — пациенты с легкими проявлениями СД:

- сохранена социально-трудовая адаптация;

- отсутствие правонарушений;

- возможны эпизодические конфликты в семье, случаи прогула работы, появление в общественных местах в состоянии опьянения.

· Группа II (n = 27) — пациенты с умеренной СД:

- нарушения в семейной, трудовой и правовой сферах носят систематический характер (угрозы развода, нестабильная занятость, случайные подработки, административные правонарушения);

- возможна декомпенсация в одной из сфер социальной жизни (развод, длительная безработица, судимость за правонарушения, совершённые в состоянии опьянения — драки, ДТП и др.).

· Группа III (n = 35) — пациенты с выраженной СД:

- стабильное и выраженное снижение уровня функционирования во всех ключевых сферах (семейной, трудовой, правовой).

Для оценки динамического праксиса (ДП), связанного с функциональным состоянием лобных долей головного мозга, применялись следующие методики:

- Тест на динамический праксис «кулак–ребро–ладонь».

- Проба на реципрокную координацию рук (по методике Н.А. Хохлова [15], модификация пробы Озерецкого), направленная на выявление нарушений кинетического и регуляторного праксиса.

Оценка качества выполнения заданий проводилась по 4-балльной шкале на основании количества штрафных очков (ШО), начисляемых за ошибки. Чем выше суммарное количество ШО, тем ниже оценка по шкале. Критерии начисления штрафных очков:

1. Проба «кулак–ребро–ладонь»:

1.1. Усвоение двигательной программы:

0 — после первого предъявления;

1 — после второго предъявления;

2 — после совместного выполнения;

3 — после речевой инструкции;

4 — неусвоение программы (в этом случае автоматически присваивались максимальные значения ШО по остальным критериям).

1.2. Качество выполнения:

0 — переход от замедленного к ритмичному выполнению;

1 — частичная автоматизация;

2 — поэлементное неавтоматизированное выполнение.

1.3. Ошибки серийной организации движений:

0 — отсутствие ошибок;

1 — единичные ошибки с самокоррекцией;

2 — повторяющиеся ошибки (более двух);

3 — стереотипное повторение упрощённой двигательной программы.

1.4. Удержание программы в памяти:

0 — программа сохранена без изменений;

1 — искажение задания в процессе выполнения;

2 — отказ от выполнения (например, из-за забывания или растерянности).

2. Проба на реципрокную координацию:

2.1. Качество выполнения:

0 — автоматизация с первых попыток или после единичных сбоев;

1 — автоматизация после нескольких сбоев;

2 — повторяющиеся сбои с самокоррекцией;

3 — поочередное выполнение движений;

4 — зеркальное выполнение, отсутствие реципрокности.

2.2. Темп выполнения:

0 — достаточный;

1 — умеренно замедленный;

2 — выраженное замедление, с распадом движений при попытке ускорения.

Максимальное количество штрафных очков по обеим пробам составляло 17.

Итоговая оценка динамического праксиса по количеству ШО:

· 4 балла — 0–3 ШО (норма);

· 3 балла — 4–7 ШО (умеренное нарушение);

· 2 балла — 8–12 ШО (выраженное нарушение);

· 1 балл — 13–17 ШО (грубое нарушение).

Для анализа полученных данных использовались методы регрессионного и факторного анализа. Проверка статистической значимости различий между группами осуществлялась с применением критерия χ² Пирсона. Уровень статистической значимости устанавливался на уровне p < 0,05.

3. Основные результаты

У всех обследованных лиц при выполнении нейропсихологических проб на динамический праксис (ДП) были зафиксированы различные степени нарушений. Среднее количество штрафных очков (ШО) составило 7,9 ± 3,50, что соответствовало среднему баллу по шкале оценки ДП — 2,5 ± 0,96. Относительно более высокие показатели были продемонстрированы в пробе на реципрокную координацию движений, однако и в этом случае регистрировались выраженные отклонения от нормы. Наибольшее количество штрафных баллов в обеих пробах приходилось на критерии «ошибки серийной организации» и «качество выполнения», что указывает преимущественно на снижение координационной и регуляторной составляющей двигательной активности, обусловленной дисфункцией лобных отделов головного мозга. Проведённый регрессионный анализ показал отсутствие статистически значимой зависимости между результатами выполнения проб на ДП и возрастом пациентов (F = 0,006; р = 0,94). Вместе с тем была установлена достоверная прямая корреляция между уровнем нарушений ДП и частотой предшествующих госпитализаций за последние 5 лет (F = 6,74; р = 0,011), что может рассматриваться как отражение прогредиентного течения заболевания и углубления когнитивного дефицита. Сравнительный анализ результатов выполнения проб на ДП в группах, выделенных по степени выраженности социальной дезадаптации, выявил статистически значимые различия (см. табл. 1).

Наиболее благоприятные показатели наблюдались в группе с лёгкой социальной дезадаптацией (группа I), в то время как наихудшие результаты были зафиксированы в группе с тяжёлой СД (группа III), что может указывать на наличие факторной связи. Для уточнения характера данной связи дополнительно был проведён анализ внутри групп II и III, с выделением трёх категорий пациентов по типу ведущего проявления социальной дезадаптации:

· Категория А (n = 39) — пациенты, полностью утратившие семейный статус.

· Категория Б (n = 23) — пациенты с хронической трудовой дезадаптацией.

· Категория В (n = 25) — пациенты с выраженной дезадаптацией в социально-правовой сфере.

Сравнительный анализ показал, что наиболее низкие баллы по шкале оценки ДП зарегистрированы у пациентов категорий А и Б (см. рис. 1), что позволяет предположить наличие факторной связи между степенью нарушений динамического праксиса и уровнем трудовой и семейной дезадаптации. Указанная зависимость приближалась к статистической значимости (F = 2,8; р = 0,06) и требует дальнейшего изучения на расширенной выборке.

4. Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о наличии стойких нарушений динамического праксиса (ДП) у лиц с алкогольной зависимостью средней степени тяжести. Средний уровень выраженности нарушений, отражённый в балльной оценке выполнения двигательных проб, соответствует умеренному когнитивному дефициту, преимущественно за счёт нарушений кинетической регуляции и серийной организации движений. Преобладание ошибок по критериям «качество выполнения» и «ошибки серийной организации» указывает на дисфункцию лобных отделов головного мозга, в первую очередь — префронтальной коры, что подтверждает данные предшествующих нейропсихологических и нейровизуализационных исследований. Следует отметить, что возраст обследованных не оказывал влияния на уровень выраженности нарушений ДП, что исключает возрастной фактор как ключевой в данной выборке. В то же время выявлена прямая корреляционная связь между частотой госпитализаций, как индикатора прогредиентности течения алкоголизма, и снижением показателей выполнения проб на ДП, что подтверждает идею о кумулятивном эффекте токсического воздействия алкоголя на структуры мозга, отвечающие за моторное программирование и произвольную регуляцию движений. Отдельного внимания заслуживает выявленная связь между выраженностью нарушений ДП и уровнем социальной дезадаптации. Обнаруженные статистически значимые различия в показателях между группами, сформированными по степени СД, подтверждают гипотезу о взаимосвязи между когнитивным и социальным снижением у больных АЗ — наиболее выраженные нарушения ДП наблюдались у пациентов с ярко выраженными проявлениями СД. Дополнительный анализ по типу доминирующего проявления СД выявил, что наибольшее снижение показателей ДП характерно для лиц с хронической трудовой и семейной дезадаптацией. Эти данные могут свидетельствовать о различной нейропсихологической подложке различных форм социальной дезадаптации. Данный аспект требует дальнейшего эмпирического уточнения с привлечением расширенных выборок и использования комплексных нейропсихологических и социологических методов.

5. Заключение

Таким образом, выявленные результаты подчёркивают клиническую значимость оценки динамического праксиса как возможного маркера тяжести когнитивных нарушений и степени социальной дезадаптации у пациентов с алкогольной зависимостью. Это открывает перспективы для более точной клинической стратификации пациентов и индивидуализации реабилитационных программ.

The additional file for this article can be found as follows: