Коррекционно-развивающая программа для дошкольника с аутистическим расстройством: эмоционально-смысловой подход
Коррекционно-развивающая программа для дошкольника с аутистическим расстройством: эмоционально-смысловой подход
Аннотация
С увеличением количества случаев расстройств аутистического спектра (далее – РАС) в детской популяции возрастает потребность в поиске и определении путей оказания помощи детям с РАС. В статье проведен анализ основных принципов и содержания эмоционально-смыслового подхода к коррекции аутистических расстройств, разработанного российскими дефектологами. Эмоционально-смысловой подход опирается на идею первичности аффективных нарушений в патопсихологической структуре аутизма, организующих сознание и поведение. Основным средством помощи при РАС выступает налаживание совместного проживания и эмоционального осмысления происходящего в ходе взаимодействия взрослого и ребенка. В качестве примера реализации эмоционально-смыслового подхода к коррекционной работе с детьми с РАС представлено описание содержания коррекционно-развивающей программы для дошкольника с РАС. В качестве направлений работы по программе определены и описаны следующие: повышение мотивации к общению и использованию коммуникативных навыков в разных видах деятельности; обучение коммуникации с людьми в разных видах деятельности; развитие речевых коммуникативных навыков, активация и развитие речи в процессе общения; развитие неречевых коммуникативных навыков; развитие когнитивной сферы ребенка.
1. Введение
В современной детской психиатрии, клинической и коррекционной психологии, специальной педагогике проблема аутизма становится одной из самых актуальных. Это обусловлено стремительным ростом количества лиц, страдающих тем или иным вариантом аутистического расстройства. Если в 70-х годах прошлого века распространенность аутизма составляла, по данным L. Wing и J. Gould, 5 : 10000 [18], то в соответствии с современными данными Всемирной организации здравоохранения, расстройства аутистического спектра (далее – РАС) встречаются у 1 из 160 детей [14], а по данным американского исследования – у 1 из 54 детей [13]. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, показатели заболеваемости аутизмом у детей в России в возрасте до 14 лет (с 2014 по 2018 гг.) увеличились на 107,1% (с 5,3 до 11 : 10 000), у подростков 15-16 лет – на 206,4% (с 1,8 до 5,78 : 10 000) [6]. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, распространенность расстройств аутистического спектра в России составляет около 1% детской популяции [7, C. 5].
Психокоррекционная помощь является обязательной составляющей абилитации лиц с РАС. Исследователи проблем аутизма определили три задачи немедицинской терапии РАС, общая цель которой – снизить влияние РАС на развитие и увеличить влияние развития на РАС:
- нормализация психических функций – когнитивной, речевой, моторной, эмоциональной, развитие социальных навыков и коммуникации, создание предпосылок к школьному обучению. Выбор «мишени обучения» в каждом конкретном случае будет различаться, зависеть от конкретных имеющихся у ребенка сложностей;
- снижение выраженности симптомов (стереотипные действия, приверженность привычкам, ритуалы и пр.);
- оказание разносторонней помощи семье [7, C. 49].
На сегодняшний день основным методом преодоления ключевых дефицитов при аутизме признана абилитация на основе поведенческих, психологических и образовательных подходов, хотя в большинстве случаев их эффективность слабо изучена и не доказана.
К настоящему моменту выделились два основных подхода в оказании психолого-педагогической помощи ребенку с РАС: поведенческий и эмоционально-смысловой.
В поведенческом подходе к коррекции РАС акцент ставится на формировании поведения, где поведенческие навыки формируются с использованием системы подкреплений. В рамках поведенческого подхода известны программы раннего поведенческого вмешательства EIBI (Early intensive behavioral intervention) [12], Денверская модель раннего вмешательства ESDM (Early Start Denver Model) [10], [11], [15], комплексная инклюзивная программа для дошкольников и их родителей LEAP (Learning Experiences – An Alternative Program for Preschoolers and Parents) [17] и другие программы, которые основаны на модели Ловааса, основателя «АВА-терапии». Поведенческий подход реализуется и в программе TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children), которую применяют с целью улучшения желаемого поведения и снижения нежелательного.
Между тем, еще Л.С. Выготский писал об ошибочности положения бихевиоризма, представители которого узко понимали развитие, сводя его к обучению навыкам, об ошибочности представлений о том, что поведение человека и животного жестко привязано к определенному стимулу, что существует полная зависимость поведения индивида от внешних стимулов [3]. АВА-программа (Applied Behavioral Analysis), наиболее известный вариант поведенческой терапии, широко применяемый за рубежом, имеет достаточное количество как сторонников, так и противников и за рубежом и в России. По утверждению Стенли Гринспена, на протяжении десятилетий терапия РАС была направлена на симптомы этих состояний, а не на проблемы, которые лежат в их основе (имея в виду поведенческий подход), представления о природе аутизма ограничивали спектр возможностей развития, а терапевтические цели ограничивались только изменениями в поведении ребенка [4]. М.М. Либлинг указывает на то, что АВА-терапия – это система управления поведением ребенка, основанная на механическом, неосмысленном закреплении вырабатываемых бытовых и социальных навыков, что генерализует впоследствии проблему их переноса в другие условия, закрепляет стереотипность поведения аутиста. Поэтому поведенческий подход не может рассматриваться как универсальный метод помощи аутичным детям, поскольку он ограничивает возможности развития детей, особенно с легкими формами аутизма [5]. О.С. Никольская считает, что одна из характерных особенностей аутиста – стереотипные проявления – не могут быть убраны методами модификации поведения, потому что они выполняют важную функцию саморегуляции, компенсирующей недостаточность в установлении контактов со средой [1].
В эмоционально-смысловом подходе (Никольская О.С., Баенская, Либлинг М.М., Институт коррекционной педагогики РАО, г. Москва) [2], [5], [8], [9] аутизм понимается как системное нарушение психического развития, особый тип дизонтогенеза, связанный с трудностями формирования эмоциональной сферы. Аутистическое поведение формируется не из-за отсутствия потребности в общении, а из-за нарушения активности и выносливости при взаимодействии с людьми и средой. Низкие уровни выносливости и активности нарушают эмоциональный контакт, препятствуют становлению исследовательского поведения, ограничивают представления об окружающем и мешают формированию навыков. Постепенно возникают аутистические установки, проявляющиеся подменой развития отношений с людьми фиксацией стереотипных форм поведения, способов аутостимуляции как средств тонизирования и защиты от дискомфорта. На этом ущербном фоне развиваются все другие психические функции (мышление, речь и пр.), интересы ребенка, постепенно оформляется специфическое поведение. Именно изначальные нарушения аффективной сферы блокируют даже имеющиеся возможности когнитивного и социального развития ребенка.
Ведущая идея эмоционально-смыслового подхода – развитие у ребенка активных осмысленных отношений с окружением, которые могут реализоваться только в контакте с другими людьми в совместно разделенном переживании. Ресурс психического развития аутиста, по мнению разработчиков эмоционально-смыслового подхода, открывается при оказании помощи ребенку в формировании более полноценного эмоционального контакта через вовлечение в совместно-разделенное переживание со взрослым.
2. Методы и принципы исследования
На примере анализа единичного случая была разработана коррекционно-развивающая программа для дошкольника с РАС (мальчик; возраст 4 года, расстройство аутистического спектра, задержка психического развития) на основе эмоционально-смыслового подхода. Отправной точкой для разработки программы стала углубленная диагностика психолого-педагогического статуса ребенка. Для оценки развития ребенка, а также для оценки индивидуальной динамики развития по завершении реализации программы, использовались метод наблюдения (схема наблюдения, предложенная Е.О. Смирновой и В.М. Холмогоровой); опросный метод (опросник «Оценка коммуникативных навыков у детей с РАС»).
Основной парадигмой коррекционной работы в данной программе является разделенное переживание ребенка и взрослого, предполагающее сочетание аффективного тонизирования со смысловым комментарием. Особое внимание уделяется работе с родителями, цель которой – создание особого аффективного режима домашнего воспитания.
Коррекционно-развивающая программа построена с учетом принципов единства диагностики и коррекции; системности и комплексности коррекционных, профилактических и развивающих воздействий; приоритетности коррекции каузального типа; опоры на ведущий тип деятельности; индивидуализации; гибкости организации и построения содержания занятий; возрастания сложности заданий, учета объема и степени разнообразия материала; активного привлечения семьи к участию в коррекционной программе.
3. Основные результаты
В качестве цели программы было определено развитие коммуникативных навыков и познавательных процессов у дошкольника с РАС посредством вовлечения ребенка в совместно разделенное переживание игрового события.
Задачи программы:
- формировать коммуникативную мотивацию (развитие потребности дошкольника в общении, совместной деятельности со взрослым);
- развивать навыки невербальной коммуникации (жесты и мимику, навыки понимания жестов и мимики других людей);
- развивать речь и навыки вербальной коммуникации (навыки понимания речи и выполнения инструкций);
- закреплять коммуникативные навыки в игровых и повседневных ситуациях;
- корректировать нежелательные формы поведения (замена нежелательных форм поведения и коммуникации более адаптивными);
- формировать упорядоченные представления о себе и мире;
- развивать когнитивные процессы.
В рамках программы реализуются следующие направления работы:
1. Повышение мотивации к общению и использованию коммуникативных навыков в разных видах деятельности:
- установление контакта с ребенком (в том числе зрительного, тактильного, эмоционального) и вовлечение в совместное игровое событие;
- развитие активности и инициативности в совместной деятельности со взрослым, следование за инициативой и идеями ребенка в играх;
- использование привлекательных для ребенка видов деятельности, игр, любимых игрушек ребенка, интерактивных технологий и т.д.
2. Обучение коммуникации с людьми в разных видах деятельности:
- развитие навыков адекватного выражения просьбы/требования, отказа, согласия, привлечения внимания окружающих людей и др.;
- развитие умения воспринимать и выполнять инструкции, просьбы и требования взрослых;
- коррекция неадаптивных способов коммуникации: крика, плача, агрессии, негативизма и т.п.;
- использование разных стилей общения с ребенком в совместной работе нескольких специалистов. Один взрослый в большей степени «следует за ребенком», для улучшения контакта, уменьшения тревоги и негативизма, смягчения аффективных реакций. Второй специалист действует более строго, требуя от ребенка выполнения инструкций, требований и правил.
3. Развитие речевых коммуникативных навыков, активация и развитие речи в процессе общения:
- приемы растормаживания и закрепления появившихся речевых форм, приемы побуждения, провоцирования подражания;
- игры и упражнения, направленные на пополнение словарного запаса ребенка и развитие общих представлений о мире;
- развитие дыхания и мелкой моторики.
4. Развитие неречевых коммуникативных навыков:
- игровые упражнения и игры, связанные с выражением эмоциональных состояний в мимике и пантомимике, развитие способности распознавать и учитывать эмоциональные состояния другого;
- обучение использованию и пониманию жестов в коммуникации.
5. Развитие когнитивной сферы ребенка:
- развитие базовых представлений о себе и окружающем мире;
- развитие наглядно-образного мышления;
- развитие мелкой моторики и зрительно-моторной координации;
- развитие устойчивости, переключаемости и увеличение объема внимания;
- развитие навыков игровой деятельности;
- развитие навыков изобразительной и конструктивной деятельности.
Тематический план составлен в виде перечня направлений работы и возможных приемов, методов и упражнений (см. табл. 1), которые могут применяться на занятии в различных ситуациях с ориентацией на эмоциональное состояние, интересы и инициативу ребенка.
Таблица 1 - Тематический план коррекционно-развивающей программы
Прием (метод, упражнение) | Цель |
1. Повышение мотивации к общению и использованию коммуникативных навыков в разных видах деятельности | |
Установление зрительного, тактильного и эмоционального контакта | Установление контакта между взрослым и ребенком для дальнейшего общения, повышение мотивации к общению |
Вовлечение ребенка в совместную игру со взрослым | Повышение мотивации к общению; развитие навыков коммуникации и игровых навыков в совместной со взрослым игре |
Стимулирование инициативы | Развитие активности и инициативности в совместной деятельности со взрослым |
2. Обучение коммуникации с людьми в разных видах деятельности | |
Обучение выражению просьбы/ требования | Развитие навыков выражения просьбы/требования |
Обучение выражению согласия/ отказа | Развитие навыка выражения согласия и отказа |
Обучение выражению просьбы о помощи | Развитие навыка просьбы о помощи в разных ситуациях |
Упрощение инструкций | Развитие умения воспринимать и выполнять инструкции, просьбы и требования взрослых |
Коррекция отказов от выполнения инструкций | |
3. Развитие речевых коммуникативных навыков, активация и развитие речи | |
Эмоционально-смысловой комментарий | Развитие восприятия и понимания речи, расширение словарного запаса и представлений о мире, повышение мотивации к общению, вовлечение ребенка в позитивные эмоциональные переживания и совместную игру со взрослым |
Провоцирование подражания и словесных реакций | Побуждение к речевой активности, развитие устной речи |
Использование фольклора (песен, поговорок, потешек и т.п.) | Побуждение к речевой активности, развитие устной речи |
Изучение названий предметов | Побуждение к речевой активности, развитие навыка называния предметов, расширение словарного запаса и представлений о мире, развитие устной речи, развитие коммуникативных и диалоговых навыков |
Изучение цветов | Побуждение к речевой активности, расширение словарного запаса и представлений о мире, изучение цветов, развитие устной речи, развитие коммуникативных и диалоговых навыков |
Изучение фигур | Побуждение к речевой активности, расширение словарного запаса и представлений о мире, изучение геометрических фигур, развитие устной речи, развитие коммуникативных и диалоговых навыков |
Использование микрофона | Побуждение к речевой активности и подражанию, расширение словарного запаса и представлений о мире, развитие устной речи, развитие коммуникативных и диалоговых навыков |
Закрепление речевых реакций | Закрепление появившихся в процессе работы речевых реакций, развитие устной речи |
Дыхательные упражнения | Развитие дыхания, необходимого для устной речи |
4. Развитие неречевых коммуникативных навыков | |
Обучение выражению эмоций | Развитие способности выражать и называть эмоции, навыка распознавать и учитывать эмоциональные состояния другого, развитие неречевых коммуникативных навыков
|
Эмоциональные игры | Развитие способности выражать и называть эмоции, навыка распознавать и учитывать эмоциональные состояния другого, развитие неречевых коммуникативных навыков |
Обучение использованию и пониманию жестов | Развитие навыка использования и понимания жестов в коммуникации, развитие неречевых коммуникативных навыков |
5. Развитие когнитивной сферы ребенка | |
Развитие представлений о мире | Развитие базовых представлений о себе и окружающем мире, расширение словарного запаса, развитие когнитивной сферы |
Развитие наглядно-образного мышления | Развитие наглядно-образного мышления, мелкой моторики, зрительно-моторной координации, развитие устойчивости, переключаемости и увеличение объема внимания |
Игры | Развитие навыков игровой деятельности, совместной игры со взрослым |
Лепка из пластилина | Развитие мелкой моторики и зрительно-моторной координации, развитие навыков изобразительной деятельности |
Конструктивная деятельность | Развитие навыков конструктивной деятельности, развитие мелкой моторики и зрительно-моторной координации. |
Одним из главных принципов построения программы является принцип гибкости организации и построения содержания занятий в связи с индивидуально-типологическими особенностями ребенка (наличием аутистической симптоматики, задержки психического и речевого развития, низкой устойчивостью внимания, эмоциональной лабильностью, склонностью к аффективным вспышкам, негативизму и отказам от следования инструкциям и совместной деятельности). Программа была реализована на протяжении 5 месяцев с периодичностью 2 занятия в неделю.
Контрольная оценка психолого-педагогического статуса ребенка по завершении реализации программы показала положительную динамику развития коммуникативных навыков, в том числе, развитие умения выражать просьбы/требования, отдельные эмоции; умения использовать жесты и речь в коммуникативных целях; формирование новых навыков (умения называть и описывать предметы, привлекать внимание взрослых), а также начатков диалоговых навыков; увеличение общего словарного запаса и активного словаря (до 100 слов), регулярное использование речи и жестов в общении, снижение частоты использования неадаптивных способов коммуникации.
4. Заключение
Эмоционально-смысловой подход опирается на идею первичности аффективных нарушений в патопсихологической структуре аутизма, организующих сознание и поведение. В связи с этим оказание помощи ребенку в формировании более полноценного эмоционального контакта с миром осуществляется посредством вовлечения его в совместно-разделенное переживание со взрослым. Индивидуальная коррекционно-развивающая программа, учитывающая принципы эмоционально-смыслового подхода, позволила получить положительную динамику развития у дошкольника с РАС не только адекватного эмоционального реагирования, поведения и коммуникации, но и стала основой для развития когнитивных процессов и экспрессивной речи.