АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ: ЗНАЧЕНИЕ ДЕРМАТОСКОПИИ В ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ: ЗНАЧЕНИЕ ДЕРМАТОСКОПИИ В ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
Аннотация
Базалиома (базальноклеточный рак (БКР) — злокачественная опухоль кожи, происходящая из эпителиальных клеток — базальных клеток эпидермиса кожи и/или эпидермиса волосяных фолликулов. Является наиболее частой злокачественной опухолью кожи.
Авторами проведен ретроспективный анализ медицинской документации и фотоархива двух случаев атипичных форм БКР кожи.
В статье описаны клинические случаи редких форм БКР кожи, иллюстрирующие сложности верификации заболевания при отсутствии типичной клинической симптоматики. Приведенные клинические примеры могут представлять интерес для врачей-дерматовенерологов, онкологов, терапевтов, гериатров, так как встречаются относительно редко, отличаются атипичностью клинических проявлений и сложностью диагностики.
Выявлено, что раннее выявление злокачественных новообразований кожи уменьшает риски метастазирования и рецидивирования неопроцесса. С целью раннего выявления ЗНО кожи необходимо междисциплинарное взаимодействие врачей-дерматовенерологов и врачей-онкологов с применением метода дерматоскопии, как инструмента первичной диагностики новообразований кожи.
1. Введение
Базалиома (базальноклеточный рак кожи (БКР), базальноклеточная карцинома) — злокачественная опухоль кожи, происходящая из эпителиальных клеток — базальных клеток эпидермиса кожи и/или эпидермиса волосяных фолликулов. Является наиболее частой злокачественной опухолью кожи в мире
. В 2022 году показатель заболеваемости (оба пола) всеми немеланомными злокачественными эпителиальными опухолями кожи составил 54,12 на 100 000 населения . Базалиома кожи редко метастазирует, но может приобретать значительные размеры, прорастать в подлежащие ткани и рецидивировать , . В настоящее время наиболее значимым фактором риска базальноклеточного рака кожи считают воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В и типа А. Шансы заболеть БКР кожи возрастают при длительности кумулятивного солнечного воздействия в 30 000 часов , , . Отсутствие настороженности поликлинических врачей на злокачественные новообразования кожи является одной из причин позднего выявления рака кожи , . Немаловажную роль в выявлении опухолей кожи в настоящее время играют врачи-дерматовенерологи, имеющие возможность проводить дерматоскопическую диагностику новообразований кожи , . Цель работы: представить атипичные варианты базальноклеточного рака кожи в практике врача-дерматовенеролога и показать важность дерматоскопической диагностики при выявлении злокачественных новообразований кожи.2. Методы и принципы исследования
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации и фотоархива двух случаев БКР кожи. Объект исследования: пациенты амбулаторного звена Нижневартовского кожно-венерологического диспансера. Материалы исследования: медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), выписки из амбулаторных карт (форма 027/у), фотоархив, литературный поиск источников в базах данных eLIBRARY.RU, PubMed. Дерматоскопическое обследование пациентов проводилось с использованием портативного дерматоскопа HEINE DELTA 20Т с 10-кратным увеличением и поляризацией. Методы исследования: ретроспективный анализ представленной медицинской документации и фотоархива.
3. Основные результаты
Проведённые наблюдения подтверждают высокую диагностическую значимость дерматоскопии в выявлении атипичных вариантов базальноклеточного рака (БКР) на этапе первичного амбулаторного приёма
, . Во всех случаях именно дерматоскопические критерии — сине-серые овоидные структуры, древовидные телеангиэктазии, листовидные структуры, участки изъязвления — стали ключевыми признаками, позволившими заподозрить злокачественную природу новообразования при отсутствии выраженной клинической специфичности.Клиническая маскировка под хроническую язву (случай 1) и доброкачественные новообразования на фоне множественных себорейных кератом (случай 2) могла привести к диагностическим ошибкам, если бы оценка ограничивалась визуальным осмотром. Это подчёркивает необходимость обязательного использования дерматоскопии в первичном звене дерматологической службы.
Отмечена высокая распространённость запущенных случаев, что связано с длительным бессимптомным течением БКР и низким уровнем онкологической настороженности среди населения: период от появления первых симптомов до обращения превышал 5 и 10 лет
, , , . Это приводило к локально-распространённым опухолям с изъязвлением и формированием инфильтрата.Во всех описанных наблюдениях предварительная дерматоскопическая диагностика была подтверждена патогистологическим исследованием, что подчёркивает необходимость морфологической верификации как единственного окончательного критерия диагноза.
Дополнительно выявлен социально значимый аспект — отказ от лечения у пациентов старшего возраста (случай 2). Данная проблема требует анализа причин (когнитивные нарушения, страх хирургического вмешательства, низкая информированность, социальная изоляция) и разработки междисциплинарных алгоритмов сопровождения пожилых пациентов
, .
4. Результаты и обсуждение
4.1. Результаты
4.1.1. Клинический случай №1
Пациентка С., 1961 г.р., обратилась в ноябре 2023 г. по настоянию родственников. Первые изменения кожи (эритематозное пятно в височной области) отмечала более 5 лет назад. В течение последних месяцев наблюдалось прогрессирование: увеличение очага, образование незаживающей эрозии. Самостоятельное применение топических ГКС не дало эффекта.
Локальный статус: язвенный дефект округлой формы 3,0 × 1,5 см с подрытыми краями, участками геморрагических корок и пальпируемым инфильтратом по периферии.
Рисунок 1 - Пациентка С. Язвенная форма базальноклеточного рака кожи лица в левой височной области
Примечание: дерматоскопически: визуализируется немеланоцитарное образование (язва), с подрытым дном, «изъедеными краями», в центре и по периферии сине-серые овоидные гнезда, изъязвления
Рисунок 2 - Пациентка С. Дерматоскопическая картина язвенной формы базальноклеточного рака кожи лица в левой височной области
– множественные сине-серые овоидные структуры;
– крупные древовидные телеангиэктазии;
– участки изъязвления;
– отсутствие пигментной сети (немеланоцитарный характер).
Предварительный диагноз: Базальноклеточный рак кожи щеки слева.
Гистология: метатипичная карцинома с изъязвлением, позитивные края резекции.
Пациентка была своевременно направлена к онкологу и получила хирургическое лечение с последующей химиотерапией. Ведётся диспансерное наблюдение.
4.1.2. Клинический случай №2
Пациентка Г., 1941 г.р., обратилась в январе 2024 г. Очаг на волосистой части головы существует более 10 лет, ранее не обследовалась. На фоне себорейных кератом по всему телу самостоятельно травмировала элементы.
Локальный статус: узловое образование 2,0 × 2,0 см плотной консистенции.
Рисунок 3 - Пациентка Г. Узловая форма базальноклеточного рака кожи волосистой части головы в теменной области
Примечание: дерматоскопическая картина: очаг на коже волосистой части головы: визуализируются «овоидные гнезда», множественные серо-голубые глобулы, древовидно ветвящиеся телеангиоэктазии
Рисунок 4 - Пациентка Г. Дерматоскопическая картина узловой формы базальноклеточного рака кожи волосистой части головы в теменной области
– сине-серые овоидные гнёзда;
– серо-голубые глобулы;
– древовидно-ветвящиеся телеангиэктазии.
На коже спинки носа выявлен отдельный очаг с листовидными структурами и телеангиэктазиями, что также соответствует БКР.
Гистология: базальноклеточный рак с инвазией в сосочковый слой, позитивные края резекции (оба очага).
Пациентка отказалась от лечения, что представляет важный клинико-социальный аспект. Взята под диспансерное наблюдение.
4.2. Обсуждение
Приведённые клинические наблюдения подтверждают необходимость высокой онконастороженности в практике дерматовенеролога первичного звена. Несмотря на доступность для визуальной оценки, БКР нередко проявляется атипично, что приводит к поздней диагностике.
Дерматоскопия является обязательным инструментом, позволяющим повысить диагностическую точность, особенно при неспецифичных клинических проявлениях. В работе продемонстрировано, что своевременное выполнение дерматоскопии меняет маршрутизацию пациента, ускоряет верификацию диагноза и начало специализированного лечения.
Отдельного внимания заслуживает проблема отказов от лечения пожилыми пациентами. В исследовании отмечены факторы, которые требуют анализа: недостаточная информированность, страх оперативного вмешательства, низкая приверженность лечению, отсутствие сопровождения. В дальнейшем необходимо включить в маршрутизацию пациентов участие психологов, социальных работников и мультидисциплинарной команды.
5. Заключение
1. Дерматоскопия является высокоинформативным методом первичной диагностики БКР, особенно его атипичных и клинически «маскированных» форм.
2. Морфологическая верификация остаётся золотым стандартом подтверждения диагноза.
3. Ранняя диагностика возможна только при тесном взаимодействии дерматовенерологов и онкологов, с чёткой маршрутизацией пациента.
4. Необходимы образовательные программы для населения и врачей с целью повышения онкологической настороженности.
5. Отказ пациентов пожилого возраста от лечения требует разработки медико-социальных стратегий, включающих психологическую поддержку и сопровождение.