Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМОМ

Научная статья
Аюпов А.М.
Макаров И.В.
Карпова Д.О.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2020.98.8.051
Выпуск: № 8 (98), 2020
Опубликована:
2020/08/17
PDF

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМОМ

Научная статья

Аюпов А.М.1, Макаров И.В.2, *, Карпова Д.О.3

2 ORCID: 0000-0002-1068-3330;

3 ORCID: 0000-0003-2913-5876;

1 Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, Самара, Россия;

2, 3 Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

* Корреспондирующий автор (makarov-samgmu[at]yandex.ru)

Аннотация

Проведен анализ хирургического лечения 568 пациентов с первичным гиперальдостеронизмом (ПГА). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от объема оперативного вмешательства: первую (контрольную) группу составили пациенты, которым выполнена адреналэктомия – 301 (53%) человек; вторую (основная группа) – составили пациенты с резекцией надпочечников – 267 (47%) человек. Показаниями к резекциям надпочечников служили: верифицированный диагноз ПГА; размеры аденом от 0,5 до 3,0 см; двухстороннее поражение. В ближайшем послеоперационном периоде артериальное давление (АД) снизилось у 89,5% (239 человек) пациентов первой группы и в 93% (280 человек) случаев у пациентов второй группы. Таким образом, резекции надпочечников являются адекватным хирургическим вмешательством, позволяющим в большинстве случаев достичь необходимого клинического эффекта.

Ключевые слова: первичный гиперальдостеронизм, хирургическое лечение.

SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS WITH PRIMARY ALDOSTERONISM

Research article

Ayupov A. M.1, Makarov I. V.2, *, Karpov D. O.3

2 ORCID: 0000-0002-1068-3330;

3 ORCID: 0000-0003-2913-5876;

1 Samara Regional Clinical Hospital named after V. D. Seredavin, Samara, Russia;

2 Samara State Medical University, Samara, Russia

* Corresponding author (makarov-samgmu[at]yandex.ru)

Abstract

In this article, the author analyzes the results of surgical treatment of 568 patients with primary aldosteronism (PA). Patients were divided into 2 groups depending on the level of surgical intervention: the first (control) group consisted of the patients who underwent adrenalectomy – 301 (53%) people; the second (main group) – consisted of the patients with adrenal resection – 267 (47%) people. The indications for adrenal resections were: a verified diagnosis of PA; adenoma size from 0.5 to 3.0 cm; bilateral lesion. In the immediate postoperative period, blood pressure (BP) decreased in 89.5% (239 people) of patients in the first group and in 93% (280 people) of patients in the second group. Thus, adrenal resections are an adequate surgical procedure that in most cases allows to achieve the necessary clinical effect.

Keywords: primary aldosteronism, surgical treatment.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. По данным ВОЗ артериальная гипертензия наблюдается у 40% жителей развитых стран. При этом, в 10-15% из этого числа пациентов повышение артериального давления связано с патологией надпочечников, которая в большинстве случаев нуждается в хирургической коррекции [1], [2], [3]. В связи с развитием эндоскопических технологий и хирургического инструментария техника выполнения операций на надпочечниках и хирургические доступы постоянно совершенствуется [2], [4], [5].

Наиболее распространенной патологией надпочечников является первичный гиперальдостеронизм (ПГА) [6], [7], [9]. Достаточно часто в структуре патологии надпочечников выявляют гормонально неактивную опухоль (инциденталома), единственным клиническим симптомом которой является артериальная гипертензия [10], [12], [13], [14].

Анализируя свой опыт хирургического лечения доброкачественных опухолей надпочечников, прежде всего ПГА, мы пришли к выводу, что объем оперативного вмешательства в виде адреналэктомии или резекции надпочечников не является окончательно решенным вопросом. Изучению результатов хирургического вмешательства на надпочечниках у пациентов с ПГА в зависимости от объема операции и посвящено данное исследование.

Цель исследования – cравнить результаты адреналэктомии и резекции надпочечников у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом.

Методы и принципы исследования

Начиная с 1983 года, на базе Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина, выполнено 1055 операций по поводу различной патологии на надпочечниках. В исследование включены 568 пациентов с аденомами надпочечников и клиникой первичного гиперальдостеронизма (ПГА), которым с 2002 г. по 2019 г. было выполнено 568 операций. Мужчин было 160 человек, женщин – 408; средний возраст составил 53,4 ± 4,3 года (табл.1). До 2002 года оперативные вмешательства на надпочечниках осуществлялись лапаротомным доступом. Начиная с 2002 года, практически всем пациентам выполняли лапароскопическую адреналэктомию (ЛАЭ) доступом через переднюю брюшную стенку. Конверсия была сделана 19 пациентам на этапе освоения методики. Кроме того, 27 операций изначально, по показаниям, выполнены открытым способом.

 

Таблица 1 – Распределение оперированных пациентов по полу, среднему возрасту и оперативному доступу к надпочечникам

Пол Возраст Оперировано пациентов Статистическая значимость отличий
Мужчины 53,3± 11,34 160 (28,2%) ЛАЭ 142 (88,8%) р=0,0001
лапаротомия 18 (11,2%)
Женщины 53,4±13,28 408 (71,8%) ЛАЭ 380 (93,1%) р=0,0001
лапаротомия 28 (6,9%)
Всего: 53,4±12,45 568 (100,%) ЛАЭ 522 (91,9%) р=0,0001
лапаротомия 46 (8,1%)
Примечание: р – вероятность статистических различий между мужчинами и женщинами.  

В среднем, продолжительность АГ составила 5,5 ± 2,4 года. Время от момента выявления новообразований надпочечников, до оперативного вмешательства – 1,5 ± 0,7 года.

Все пациенты, в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства, были разделены на 2 группы: первую (контрольную) группу составили пациенты, которым выполнена адреналэктомия – 301 (53%) человек. Вторую (основная группа) – составили пациенты с резекцией надпочечников – 267 (47%) человек (табл.2).

Дооперационная дифференциальная диагностика опухолей надпочечников включала в себя стандартный набор исследований. При опросе и объективном осмотре выявляли известные клинические проявления гормонально активных опухолей надпочечников, ведущим проявлением которых является артериальная гипертензия. Выполняли стандартные исследования биохимических показателей крови и гормональное исследование, включающие исследование электролитов крови (К, Na, Cl), глюкозы, альдостерона, кортизола, ренина, а также, начиная с 2010 года, исследовали нор- и метанефрин в крови и суточной моче. Инструментальная верификация новообразований надпочечников выполнялась при помощи УЗИ, КТ, МРТ.

 

Таблица 2 – Распределение оперированных больных в зависимости от объема хирургического вмешательства

Объем хирургического вмешательства Статистическая значимость отличий Итого
Адреналэктомия лапаротомия 14 (4,6%) р=0,0001 301 (53,0%)
ЛАЭ 287 (95,4%)
Резекция надпочечника лапаротомия 32 (12,0%) р=0,0001 267 (47,0%)
ЛАЭ 235 (88,0%)
Всего: 568 (100%)
Примечание: р – вероятность статистических различий между группами.  

Как правило, все новообразования надпочечников были диагностированы во время компьютерной томографии (КТ) и только в 15% случаев опухоли были диагностированы во время проводимого ультразвукового исследования. Однако, этим пациентам также для проводилась КТ-исследование.

Показаниями к резекции надпочечников при ПГА служили: 1) верифицированный диагноз ПГА; 2) размеры аденом до 3,0 см; 3) наличие аденом с двух сторон (двухстороннее поражение надпочечников). Показаниями к адреналэктомии: 1) узловая гиперплазия надпочечника (идиопатический гиперальдостеронизм); 2) невозможность исключения злокачественности новообразования.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Office Exсel и программы Statistic 7. Были использованы такие методы анализа статистических данных, как группировка, выборка и корреляционный анализ.

Основные результаты

Поскольку основной мерой эффективности оперативного лечения является нормализация АД, то именно данный показатель был избран нами, как основной критерий эффективности выполненной операции, которую оценивали в ближайшем послеоперационном периоде. Ближайшими результатами считали первые 3-5 дней после операции. Следует отметить, что у 54,2% пациентов первой группы и у 71% второй группы показатели систолического АД до операции были выше 180 мм рт. ст. Еще у 31,9% пациентов первой группы и 20,2% второй – данный показатель варьировал от 160 до 180 мм рт. ст. (табл.3).

 

Таблица 3 – Показатели систолического АД у пациентов до операции

Систолическое АД (мм рт.ст.) Первая группа Вторая группа
200 и выше 76 (25,3%) 75 (28,1%)
180 - 200 87 (28,9%) 112 (41,9%)
160 и 180 96 (31,9%) 54 (20,2%)
140 и 160 42 (13,9%) 26 (9,8%)
Всего 301 (100%) 267 (100%)
 

Следует отметить интересный факт, что нами была получена умеренная статистическая корреляция между продолжительностью повышения артериального давления у пациентов и значениями систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), указывающая на то, что продолжительность (стаж) артериальной гипертензии всегда влияет на уровень повышения САД и ДАД, при этом отмечаются более высокие цифры как САД, так и ДАД (рис.1,2). Это позволило сделать нам первый промежуточный вывод, что операция при ПГА должна выполняться как можно раньше.

В ближайшем послеоперационном периоде АД снизилось в 89,5% (239 пациентов) у пациентов первой группы после адреналэктомии, не изменилось – в 10,5% (28 человек). Снижение АД в среднем произошло со 185±15,4 (САД) и 103±4,3 (ДАД) мм рт.ст. до 133±10,3 (САД) и 81±3,4 (ДАД) мм рт.ст. У пациентов второй группы, после резекцией надпочечников, АД снизилось в 93% (280 пациентов), осталось без изменений – в 7% (21 человек). Снижение АД произошло в среднем со 184±12,4 (САД) и 103±8,2 (ДАД) до 126±7,4 (САД) и 80±1,6 мм рт. ст. (ДАД) (табл. 4).

25-08-2020 12-12-07

Рис.1 – Корреляционная взаимосвязь между продолжительностью (стажем) артериальной гипертензией и уровнем систолического артериального давления (САД)

25-08-2020 12-12-26

Рис.2 – Корреляционная взаимосвязь между продолжительностью (стажем) артериальной гипертензией и уровнем диастолического артериального давления (ДАД)

 

Таблица 4 – Средние показатели АД до и после операции

25-08-2020 12-15-54

Примечание: р – вероятность статистических различий между группами.  

Анализ вышеприведенных данных позволил сделать нам второй вывод: что объем оперативного вмешательства не влиял на клинический результат хирургической коррекции артериальной гипертензии. При этом, в группе пациентов с резекцией надпочечников, артериальное давление снизилось в 93% наблюдений, когда как после адреналэктомий – в 89,5%.

Размеры удаляемых опухолей надпочечников представлены в таблице 5. Как видно из таблицы, резекции надпочечников выполняли при размерах аденом от 0,5 до 3 см, только в 2 случаях – при размерах опухолей до 4 см.

 

Таблица 5 – Размеры удаленных аденом у больных с ПГА

Размеры удаленных аденом Первая группа (адреналэктомии) Вторая группа (резекции надпочечников)
0,5 - 1,0 см 6 (1,9%) 32 (12,0%)
1,0 - 2,0 см 42 (13,9%) 102 (38,2%)
2,0 - 3,0 см 80 (26,6%) 131 (49,1%)
3,0 – 4,0 см 98 (32,6%) 2 (0,7%)
4,0 – 5,0 см 56 (18,6%) 0
5,0 – 6,0 см 2 (0,7%) 0
6,0 – 7,0 см 2 (0,7%) 0
7,0 - 8,0 см 0 0
13,0 – 14,0 см 2 (0,7%) 0
15,0 – 16,0 см 13 (4,3%) 0
ИТОГО: 301 (100,0%) 267 (100,0%)
 

Был проведен статистический корреляционный анализ возможной взаимосвязи между уровнем систолического артериального давления и размерами удаленных аденом надпочечников. В результате анализа корреляционной связи выявлено не было (рис.3).

 

25-08-2020 12-16-52

Рис.3 – Отсутсвие корреляционной взаимосвязи между размерами аденом надпочечника и уровнем систолического артериального давления (САД)

  Обсуждение

ПГА является одним из самых распространенных заболеваний надпочечников. Однако, на настоящий момент нет четких критериев его верификации. Диагноз ПГА ставиться на основании многих клинических, лабораторных, гормональных и инструментальных методов исследования [9]. До сих пор существует проблема диагностики ПГА, при этом успех лечения находится в прямой пропорциональной зависимости от своевременности постановки диагноза, объективности диагностических тестов ПГА, правильно выбранной тактики лечения. Однако основными критериями являются наличие артериальной гипертензии и опухоли надпочечника. Большинство авторов и хирургов предпочитают выполнять при ПГА адреналэктомии в разных модификациях хирургического доступа. Однако, при этом нарушается, на наш взгляд, один из основных принципов хирургического лечения пациентов с эндокринной патологией: эндокринологическая необходимость и хирургическая радикальность. Нами накоплен большой опыт выполнения резекций надпочечников при ПГА, который во многом не уступает по эффективности адреналэктомиям, при этом частично сохраняется функция резецированного надпочечника и ликвидируется морфологический субстрат болезни. Безусловно, исследования в этом направлении, с более детальным анализом отдаленных результатов резекций надпочечников при ПГА, нуждаются в дальнейшем изучении и будут продолжены.

Выводы
  1. Резекции надпочечников при наличии аденомы являются адекватным хирургическим вмешательством, позволяющим в большинстве случаев добиться клинического эффекта – снижения повышенного АД.
  2. Необходимо своевременно диагностировать ПГА, раньше выставлять показания к операции и выполнять хирургическое вмешательство. Чем дольше у пациентов наблюдается артериальная гипертензии, тем выше цифры систолического и диастолического артериального давления, тем более разрушительное влияние на организм оказывает данная патология.
  3. Показаниями к резекциям надпочечника являются: верифицированный диагноз ПГА; размеры аденом до 3,0 см; наличие аденом с двух сторон (двухстороннее поражение надпочечников).
Конфликт интересов Не указан. Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

  1. Mulatero P. Diagnosis of primary aldosteronism: from screening to subtype differentiation / Mulatero P., Dluhy R.G., Giacchetti G. et al. // Trends Endocrinol Metab 2005; 16: 114-119.
  2. An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 9: 3266-3281.
  3. Майстренко Н.А. Хирургическое лечение больных артериальной гипертензией надпочечникового генеза / Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Лысанюк М.В., Янбухтина В.Р., Блюмина С.Г. // Артериальная гипертензия. – 2017. – Т.23, №3. – С.186-195.
  4. Майстренко Н.А. Дифференцированный подход к диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма / Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Лысанюк М.В., Прядко А.С. // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2008. – №2(22). – С.5-12.
  5. Бельцевич, Д.Г.2. Первичный гиперальдостеронизм. Клинические рекомендации: пер. / Д.Г. Бельцевич // Эн­докринная хирургия. – 2008. – Т.2, №2. – С.6-20.
  6. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1072 с.
  7. Labinson P.T. Primary hyperaldosteronism associated with hypertensive emergencies / Labinson P.T., White W.B., Tendler B.E., Mansoor G.A. // Am J Hypertens 2006; 9: 623—627.
  8. Young W.F.Jr. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66: 607-618.
  9. An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 9: 3266-3281.
  10. Ветшев П.С. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечникового генеза / Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов Л.И., Полунин Г.В. // Хирургия. – 2001. – №1: с. 33-40.
  11. Song, J.H. The incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy / J.H. Song, F.S. Chaudhry, W.W. Mayo-Smith // AJR American journal of roentgenology. – 2008. – Vol. 190, №5. − P. 1163−1168.
  12. Glazer, D.I. Adrenal Incidentaloma triage with single-source (fast-kilovoltage switch) dual-energy CT / D.I. Glazer, K.E. Maturen, R.K. Kaza, et. al. // AJR American journal of roentgenology. – 2014. – Vol. 203, №2. – P. 329–335.
  13. Ream, J.M. Characterization of adrenal lesions at chemical-shift MRI: a direct intraindividual comparison of in- and opposed-phase imaging at 1.5 T and 3 T / J.M. Ream, B. Gaing, T.C. Mussi, et. al. // AJR American journal of roentgenology. − 2015. − Vol. 204, № 3. – P. 536−541.
  14. Mayo-Smith, W.W. Management of Incidental Adrenal Masses: A White Paper of the ACR Incidental Findings Committee / W.W. Mayo-Smith, J.H. Song, G.L. Boland // J Am Coll Radiol. 2017. − Vol. 14, №8. − P. 1038−1044. − Doi: 10.1016/j.jacr.2017.05.001.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Mulatero P. Diagnosis of primary aldosteronism: from screening to subtype differentiation. / Mulatero P., Dluhy R.G., Giacchetti G. et al. // Trends Endocrinol Metab 2005; 16: 114-119.
  2. An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 9: 3266-3281.
  3. Majstrenko N.A. Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh arterial'noj gipertenziej nadpochechnikovogo geneza [Surgical treatment of patients with arterial hypertension of adrenal origin] / Majstrenko N.A., Romashhenko P.N., Lysanjuk M.V., Janbuhtina V.R., Bljumina S.G. // Arterial'naja gipertenzija [Arterial hypertension - 2017. - Vol. 23, No. 3. - P. 186-195]. – 2017. – V.23, №3. – С.186-195. [inRussian]
  4. Majstrenko N.A. Differencirovannyj podhod k diagnostike i lecheniju pervichnogo gipe-ral'dosteronizma [Differentiated approach to the diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism] / Majstrenko N.A., Romashhenko P.N., Lysanjuk M.V., Prjadko A.S. // Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii [Bulletin of the Russian military medical Academy]. – 2008. – №2 (22). – P. 5-12]. – 2008. – №2 (22). – S.5-12. [in Russian]
  5. Bel'cevich, D.G.2. Pervichnyj giperal'dosteronizm. Klinicheskie rekomendacii: per. [Primary hyperaldosteronism. Clinical recommendations] / D.G. Bel'cevich // Jendokrinnaja hirurgija. [Endocrine surgery. - 2008. - Vol. 2, No. 2. - P. 6-20]. – 2008. – T.2, №2. – S.6-20. [in Russian]
  6. Jendokrinologija: nacional'noe rukovodstvo / pod red. I.I. Dedova, G.A. Mel'nichenko. [Endocrinology: national guide / ed.by I. I. Dedov, G. A. Melnichenko.] – M.: GEOTAR-Media, 2008. – 1072 p. [in Russian]
  7. Labinson P.T. Primary hyperaldosteronism associated with hypertensive emergencies / Labinson P.T., White W.B., Tendler B.E., Mansoor G.A.. // Am J Hypertens 2006; 9: 623—627.
  8. Young W.F. Jr. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66: 607-618.
  9. An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 9: 3266-3281.
  10. Vetshev P.S. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie arterial'nyh gipertenziĭ nadpochechnikovogo geneza.[ Diagnostics and surgical treatment of arterial hypertension of adrenal origin] / Vetshev P.S., Shkrob O.S., Ippolitov L.I., Polunin G.V. // Hirurgija [Surgery. - 2001.- № 1: pp. 33-40]. – 2001; №1: s. 33-40. [in Russian]
  11. Song, J.H. The incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy / J.H. Song, F.S. Chaudhry, W.W. Mayo-Smith // AJR American journal of roentgenology. – 2008. – Vol. 190, №5. − P. 1163−1168.
  12. Glazer, D.I. Adrenal Incidentaloma triage with single-source (fast-kilovoltage switch) dual-energy CT / D.I. Glazer, K.E. Maturen, R.K. Kaza, et. al. // AJR American journal of roentgenology. – 2014. – Vol. 203, №2. – P. 329–335.
  13. Ream, J.M. Characterization of adrenal lesions at chemical-shift MRI: a direct intraindividual comparison of in- and opposed-phase imaging at 1.5 T and 3 T / J.M. Ream, B. Gaing, T.C. Mussi, et. al. // AJR American journal of roentgenology. − 2015. − Vol. 204, № 3. – P. 536−541.
  14. Mayo-Smith, W.W. Management of Incidental Adrenal Masses: A White Paper of the ACR Incidental Findings Committee / W.W. Mayo-Smith, J.H. Song, G.L. Boland // J Am Coll Radiol. 2017. − Vol. 14, №8. − P. 1038−1044. − Doi: 10.1016/j.jacr.2017.05.001.