Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

ТЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ В ДВА ЭТАПА ПО ПОВОДУ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ

Научная статья
Короев А.О.
Короев О.А.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2018.71.005
Выпуск: № 5 (71), 2018
Опубликована:
2018/05/19
PDF

Короев А.О.1, Короев О.А.2

1ORCID: 0000-0001-8145-1089, Кандидат медицинских наук,

2ORCID: 0000-0002-7709-336X, Кандидат медицинских наук,

1,2Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ, Россия

ТЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ В ДВА ЭТАПА ПО ПОВОДУ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ

Аннотация

Проведены наблюдения над 100 больными первичной открытоугольной глаукомой в течение 7-8 лет. В основную группу вошли больные прооперированные по поводу катаракты и получавшие консервативное лечение. Вторую группу составили пациенты, перенесшие двухэтапное оперативное лечение. В первой группы внутриглазное давление было компенсировано медикаментозно. Всем пациентам была произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы. Динамика глаукомного процесса сохраняется у всех больных. Однако во второй группе процесс прогрессирует достоверно медленнее. Проведение двухэтапного оперативного лечения катаракты и глаукомы в отличие от экстракции катаракты на неоперированном по поводу глаукомы глазу обеспечивает достоверно более стабильное течение глаукомного процесса у пациентов.

Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, экстракция катаракты, двухэтапное хирургическое лечение.

Koroyev A.O.1, Koroyev O.A.2

1ORCID: 0000-0001-8145-1089, MD,

2ORCID: 0000-0002-7709-336X, MD,

1,2North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz, Russia

GLAUCOMA PROGRESSION IN PATIENTS OPERATED IN TWO STEPS ON GLAUCOMA AND CATARACTS

Abstract

100 patients with primary open-angle glaucoma were observed for 7-8 years. The main group included patients undergoing surgery for cataracts and treated conservatively. The second group consisted of patients who were treated with two-stage operative treatment. The intraocular tension was compensated medically in the first group. Extracapsular cataract extraction with implantation of the posterior chamber intraocular lens was executed for all patients. The dynamics of the glaucoma process is preserved in all patients. However, in the second group, the process progresses significantly more slowly. Carrying out a two-stage surgical treatment for cataract and glaucoma, in contrast to cataract extraction on the eye that is not operated on glaucoma, provides a significantly more stable course of the glaucoma process in patients.

Keywords: primary open-angle glaucoma, cataract extraction, two-stage surgical treatment.

По мнению большинства исследователей наиболее обоснованным и безопасным является двухэтапный метод лечения катаракты в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) [1, С. 29], [2, C. 13], [3, C. 1902]. Действительно, экстракция катаракты на глазу с нормализованным офтальмотонусом технически выполняется легче и риск такого вмешательства гораздо меньше [4, C. 34]. Больным, прооперированным по поводу глаукомы после экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК), проводится коррекция афакии заднекамерными интраокулярными линзами (ЗК ИОЛ). Имеются данные, что повторное оперативное вмешательство повышает риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому ряд авторов отдают предпочтение одномоментной хирургии [5, C. 184], [6, C. 661]. Оправдана ли двухэтапная хирургия, или лучше проводить операцию по поводу катаракты на фоне гипотензивной терапии? Какие сравнительные результаты будут у таких больных в отдаленном послеоперационном периоде? Эти вопросы и обусловили интерес к нашему исследованию.

Цель исследования

Выявить достоверные различия в течении ПОУГ у пациентов, перенесших двухэтапную операцию, и оперированных только по поводу катаракты на фоне гипотензивной терапии.

Материал и методы

Нами проведены наблюдения 100 клинических эпизодов (100 глаз) ПОУГ в течение 7-8 лет. Пациенты были разделены на две группы по 50 человек (50 глаз). В основную группу вошли больные ПОУГ, которые были прооперированы по поводу катаракты и получали консервативное антиглаукоматозное лечение. Причем в данную группу проводили отбор тех пациентов, которым и в отдаленном периоде не было проведено оперативное лечение по поводу глаукомы. Вторую группу составили пациенты, перенесшие двухэтапное оперативное лечение. Первым этапом им была выполнена антиглаугоматозная (АГ) операция (трабекулэктомия или глубокая склерэктомия в проникающем или непроникающем варианте). Промежуток между антиглаукоматозной операцией и экстракцией катаракты составлял у всех пациентов данной группы не менее 3 месяцев. По антропологическим показателям, стадиям развития ПОУГ, сопутствующей офтальмологической и соматической патологии группы были сопоставимы.

При проведении клинических исследований применяли: визометрию с оптической коррекцией, периметрию, центральную статическую периметрию, авторефрактометрию, ультразвуковую биометрию, биомикроскопию, гониобиомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, оптическую когерентную томографию перипапиллярной сетчатки.

У всех больных по факту удаляли незрелую катаракту. Помимо глаукоматозного процесса и катаракты, многие больные имели сопутствующую патологию глаз (в большинстве – возрастная макулярная дегенерация), равно как и сопутствующие соматические заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет).

У больных второй группы, ранее перенесших АГ операцию, в 76,0% отмечалась разлитая фильтрационная подушка, в 5 случаях (10,0%) затрагивающая эпителий роговицы. У 6 (12,0%) больных данной группы через базальную колобому выявляли атрофичные отростки цилиарного тела.

Кроме того, у больных обеих групп в равной степени наблюдались и другие сопутствующие офтальмологические заболевания. Инволюционную центральную дистрофию сетчатки различной степени выраженности имели 35 пациентов (35,0%). Простая диабетическая ретинопатия наблюдалась у 15 (15,0%), а гипертонические изменения сетчатки у 22 (22,0%) больных. Изменения глазного дна были диагностированы в послеоперационном периоде при появлении возможности детальной офтальмоскопии. Абсолютное большинство больных имело дистрофические изменения в строме радужной оболочки. Деструкция пигментной каймы зрачка отмечалась у всех пациентов. У 72 больных (72,0%) отмечались псевдоэксфолиации на зрачковом краю радужки. У 11 больных (22,0%) второй группы мы наблюдали задние синехии различной степени выраженности.

У пациентов первой группы внутриглазное давление (ВГД) было компенсировано медикаментозно. В качестве гипотензивного препарата 8 больных (16,0%) получали пилокарпин, 30 (60,0%) – препараты тимололового ряда, 7 (14,0%) – ксалатан и 5 (10,0%) – сочетание тех или других медикаментов.

15 (30,0%) больным второй группы ранее была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия, 23 (46,0%) – глубокая склерэктомия в проникающем варианте и 12 (24,0%) – трабекулэктомия. Перед экстракцией катаракты офтальмотонус у всех больных был нормализован, причем лишь 3 человека (6,0%) использовали медикаментозную коррекцию внутриглазного давления.

Всем пациентам была произведена стандартизованная экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы.

Результаты и обсуждение

Перед операцией экстракции катаракты больные имели следующую остроту зрения.

 

Таблица 1 – Острота зрения у больных до экстракции катаракты

Острота зрения Первая группа Вторая группа
Светоощущение-0,02 19 (38,0%) 15 (30,0%)
0,03-0,1 27 (54,0%) 31(61,0%)
0,2-0,5 4 (8,0%) 4 (8,0%)
Всего 50 (100,0%) 50 (100,0%)

Примечание: Достоверность различий (р ≥ 0,05).

 

Гипотензивную терапию получали все больные первой группы и лишь трое – во второй. Операции по поводу катаракты проведены у всех пациентов на нормотоничных глазах. Средние тонографические показатели по группам выглядели следующим образом (табл. 2).

 

Таблица 2 – Средние тонографические показатели у больных перед экстракцией катаракты

Показатель Первая группа Вторая группа
P0 (мм рт. ст.) 17,3 16,8
C (мм3/мин. мм рт. ст.) 0,19 0,21
F (мм3/мин) 1,47 1,42
P0/C 91,1 80,0
Примечание: Достоверность различий (р ≤ 0,05).   Стадии развития глаукоматозного процесса у больных были такими следующими (табл. 3).  

Таблица 3 – Стадии развития глаукомы у больных до экстракции катаракты.

Стадии развития глаукомы Первая группа Вторая группа
Начальная 5 (10,0%) 3 (6,0%)
Развитая 43 (86,0%) 44 (88,0%)
Далекозашедшая 2 (4,0%) 3 (6,0%)
Терминальная - -
Всего 50 (100,0%) 50 (100,0%)

Примечание: Достоверность различий (р ≤ 0,05).

 

Результаты операций мы оценивали непосредственно после экстракции катаракты, через 1 год, 3 года и 5 лет после операции. Непосредственные результаты мы рассматривали как итог проведенного оперативного лечения с целью выявления возможных осложнений. На них мы останавливаться не будем, так как они не дают представления о течении глаукомы у наших пациентов.

Динамика глаукомного процесса представлена в таблице 4.

 

Таблица 4 – Динамика развития глаукомного процесса у больных в отдаленном периоде.

Стадии развития глаукомы Первая группа Вторая группа
Сроки наблюдения 1 год 3 года 5 лет 1 год 3 года 5 лет
Начальная - - - 2 (4,0%) 1 (2,0%) 1 (2,0%)
Развитая 39 (78,0%) 33 (66,0%) 26 (52,0%) 44 (88,0%) 42 (84,0%) 41 (82,0%)
Далекозашед-шая 11 (22,0%) 15 (30,0%) 18 (36,0%) 4 (8,0%) 7 (14,0%) 7 (14,0%)
Терминальная - 2 (4,0%) 6 (12,0%) - - 1 (2,0%)
Всего 50 (100,0%) 50 (100,0%) 50 (100,0%) 50 (100,0%) 50 (100,0%) 50 (100,0%)

Примечание: Достоверность различий (р ≤ 0,05).

Начальную стадию глаукомы, которую до операции имели 10,0% пациентов первой и 6,0% пациентов второй групп, через 5 лет удалось сохранить лишь 1 больному (2,0%) второй группы. За этот же период у 6 человек (12%) в первой группе глаукомный процесс достиг терминальной стадии, в то же время терминальная глаукома наблюдалась лишь у одного (2,0%) пациента. Различие статистически значимо (р ≤ 0,05).

Эти данные коррелируют с показателями поля зрения у пациентов. Нами исследовалась суммация границ поля зрения по С.Б. Поляк (1960). Демонстрировался трехмиллиметровый объект с четвертой степенью яркости. В этом случае нижней границей нормы является сумма в 628º. За пять лет послеоперационного течения заболевания потеря границ поля зрения у больных первой группы составила 184°, которая исходно через год составляла сумму в 418°. Во второй группе эта потеря составила лишь 112°, при исходном состоянии в 539°. Различие статистически значимо (р ≤ 0,05). Таким образом, мы имеем более сохранное поля зрения у пациентов, перенесших антиглаукоматозное вмешательство.

Визуальные результаты у пациентов обеих групп представлены в таблице 5.

 

Таблица 5 – Динамика остроты зрения у больных в отдаленном периоде

23-05-2018 16-51-21

Примечание: Достоверность различий (р ≤ 0,05).

 

В обеих группах лучшие визуальные результаты получены у больных через год после экстракции катаракты. В первой группе относительно высокое зрение (0,2-0,5) имели 64% пациентов, а во второй – 78,0%. Впоследствии наблюдалось постепенное их ухудшение. Так через 5 лет после операции высокое зрение удалось сохранить 38% пациентов первой группы и 68% – второй. В то же время низкое зрение отмечалось у 8% пациентов первой группы и 2% – второй. Внутриглазное давление у пациентов, как правило, стабилизировалось в течение месяца после операции. Такую тенденцию подтверждают и данные литературы [7, C. 72].

Представляют интерес и сравнительные данные толщины слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки у пациентов при проведении оптической когерентной томографии, которые могут говорить о прогрессировании глаукомного процесса [8, C. 18], [9, C. 41], [10, C. 11]. Мы проводили это исследование в отдаленном периоде, через 1, 3 и 5 лет после экстракции катаракты. Полученные результаты отражены в таблице 6.

 

Таблица 6 – Толщина слоя перипапиллярных волокон в различных секторах (мкм)

Сектор Первая группа Вторая группа
Через 1 год Через 3 года Через 5 лет Через 1 год Через 3 года Через 5 лет
Верхний назальный 78,7 78,2 77,9 78,4 78,2 78,0
Назальный верхний 66,2 66,0 65,6 66,0 66,0 65,8
Назальный нижний 57,4 57,1 56,8 57,5 57,3 57,1
Нижний назальный 74,8 74,6 74,1 74,5 74,4 74,2
Нижний темпоральный 80,1 79,6 79,3 79,6 79,6 79,4
Темпоральный нижний 52,3 50,8 50,0 53,1 52,9 52,7
Темпоральный верхний 63,2 62,8 62,3 61,6 61,4 61,3
Верхний темпоральный 90,8 90,4 89,9 89,9 89,7 89,7

Примечание: Достоверность различий (р ≤ 0,05).

Как видно из таблицы динамика глаукомного процесса сохраняется практически постоянно. Однако во второй группе процесс прогрессирует достоверно медленнее.

Выводы

  1. Проведение двухэтапного лечения катаракты и глаукомы в отличие от экстракции катаракты на неоперированном по поводу глаукомы глазу обеспечивает более стабильное течение глаукомного процесса у пациентов.
  2. У пациентов, перенесших двухэтапное хирургическое лечение, показания к применению гипотензивной терапии в послеоперационном периоде отмечаются достоверно реже. В связи с этим его можно рекомендовать как более оправданную методику.

Список литературы / References

  1. Горбунова Н. Ю. Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с рефрактерной глаукомой / Н. Ю. Горбунова, Н. П. Паштаев, Н. А. Поздеева // Глаукома. – 2006. – №3. – С. 29-33.
  2. Леванова О. Г. О сроках проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной хирургии / О. Г. Леванова // Российский офтальмологический журнал. – 2010. – Т. 3. – № 1. – С. 13-16.
  3. Lochhead J. Surgical strategies for coexisting glaucoma and cata­ract: an evidence-based update / J. Lochhead, R. J. Casson, J. F. Salmon // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109. – P. 1902-1913.
  4. Кумар В. Результаты одномоментной и разделенной хирургии катаракты и глаукомы / В. Кумар, Н. В. Душин, Е. А. Усольцева и др. // Глаукома. – 2008. – №3. – С. 33-38.
  5. Chandra D. H. Combined cataract and glaucoma surgery: single site phacotrabeculectomy versus separate site phacotrabeculectomy / D. H. Chandra // Proc. of XXIV Congress of the ESCRS. – London, 2006. – P. 184.
  6. Grehn F. Combined glaucoma-cataract surgery / F. Grehn, T. Klink // Ophthalmology. – 2004. – Vol. 101. – P. 661-666.
  7. Югай М. П. Изменение внутриглазного давления в ранние сроки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией мягкой интраокулярной линзы у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом / М. П. Югай, А. А. Рябцева // Российский офтальмологический журнал. – 2014. – Т. 7. – №4. – С. 69-73.
  8. Шпак А. А. Оценка макулярного слоя ганглиозных клеток методом спектральной оптической когерентной томографии в диагностике начальной глаукомы / А. А. Шпак, М. К. Севастьянова, С. Н. Огородникова // Вестник офтальмологии. – 2013. – Т. 129. – №6. – С. 16-18.
  9. Курышева Н. И. Снижение перипапиллярного кровотока как фактор развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы / Н. И. Курышева, Е. В. Маслова, А. В. Трубилина // Российский офтальмологический журнал. – 2016. – Т. 9. – №3. – С. 34-41.
  10. Бакунина Н. А. Изменения показателей оптической когерентной томографии после факоэмульсификации при остром приступе закрытоугольной глаукомы / Н. А. Бакунина, Л.Н. Колесникова // Российский офтальмологический журнал. – 2010. – Т. 3. – № 1. – С. 13-16.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Gorbunova N. Yu. Dvuhetapnaya hirurgicheskaya reabilitatsija bolnyh s refrakternoy golaukomoy [Two-stage surgical rehabilitation of patients with refractory glaucoma] / Н. Ю. Горбунова, Н. П. Паштаев, Н. А. Поздеева // Glaucoma. – 2006. – №3. – P. 29-33. [in Russian]
  2. Levanova O. G. О сроках проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной хирургии [The timing of cataract phacoemulsification with IOL implantation after antiglaucomatous surgery] / О. Г. Леванова // Rossiysky ophtalmologidhesky jurnal. [Russian ophthalmological journal]. – 2010. – V. 3. – № 1. – P. 13-16. [in Russian]
  3. Lochhead J. Surgical strategies for coexisting glaucoma and cata­ract: an evidence-based update / J. Lochhead, R. J. Casson, J. F. Salmon // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109. – P. 1902-1913.
  4. Kumar V. Результаты одномоментной и разделенной хирургии катаракты и глаукомы [Results of simultaneous and separated cataract surgery and glaucoma] / В. Кумар, Н. В. Душин, Е. А. Усольцева и др. // Glaucoma. – 2008. – №3. – P. 33-38. [in Russian]
  5. Chandra D. H. Combined cataract and glaucoma surgery: single site phacotrabeculectomy versus separate site phacotrabeculectomy / D. H. Chandra // Proc. of XXIV Congress of the ESCRS. – London, 2006. – P. 184.
  6. Grehn F. Combined glaucoma-cataract surgery / Grehn F., Klink T. // Ophthalmology. – 2004. – Vol. 101. – P. 661-666.
  7. Yugay M. P. Изменение внутриглазного давления в ранние сроки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией мягкой интраокулярной линзы у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом [Changes in intraocular pressure in the early period after cataract phacoemulsification with implantation of a soft intraocular lens in patients with pseudoexfoliation syndrome] / М. П. Югай, А. А. Рябцева Rossiysky ophtalmologidhesky jurnal. [Russian ophthalmological journal]. – 2014. – V. 7. – №4. – P. 69-73. [in Russian]
  8. Shpak A. A. Оценка макулярного слоя ганглиозных клеток методом спектральной оптической когерентной томографии в диагностике начальной глаукомы [Evaluation of the macular layer of ganglion cells by spectral optical coherence tomography in the diagnosis of primary glaucoma] / А. А. Шпак, М. К. Севастьянова, С. Н. Огородникова // Vestnik oftalmologii [Journal of ophthalmology]. – 2013. – V. 129. – №6. – P. 16-18.
  9. Kurysheva N. I. Снижение перипапиллярного кровотока как фактор развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы [The decrease in peripapillary blood flow as a factor of development and progression of primary open angle glaucoma] / Н. И. Курышева, Е. В. Маслова, А. В. Трубилина // Rossiysky ophtalmologidhesky jurnal. [Russian ophthalmological journal]. – 2016. – V. 9. – №3. – P. 34-41. [in Russian]
  10. Bakunina N. А. Изменения показателей оптической когерентной томографии после факоэмульсификации при остром приступе закрытоугольной глаукомы [Changes in optical coherence tomography after phacoemulsification in an acute attack of closed-angle glaucoma] / Н. А. Бакунина, Л.Н. Колесникова // Rossiysky ophtalmologidhesky jurnal. [Russian ophthalmological journal]. – 2010. – V. 3. – № 1. – P. 13-16. [in Russian]