Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ. СРАВНЕНИЕ УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ОМУТНИНСКОМ (СЕВЕРНЫЙ) И УРЖУМСКОМ (ЮЖНЫЙ) РАЙОНАХ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Научная статья
Мильчаков Д.Е.
Романов А.В.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2018.72.6.013
Выпуск: № 6 (72), 2018
Опубликована:
2018/06/18
PDF

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ. СРАВНЕНИЕ УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ОМУТНИНСКОМ (СЕВЕРНЫЙ) И УРЖУМСКОМ (ЮЖНЫЙ) РАЙОНАХ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Научная статья

Мильчаков Д.Е.1, *, Романов А.В.2

1,2 Кировский государственный медицинский университет, Киров, Россия

* Корреспондирующий автор (AlexanderAnderson1[at]yandex.ru)

Аннотация

Представлены основные теории этиологии и патогенеза рассеянного склероза. Рассмотрены основные симптомы, приведены типы течения заболевания.  Проведено сравнение уровня встречаемости рассеянного склероза у мужчин и женщин. Обращено внимание на возрастную характеристику дебюта рассеянного склероза. Основной задачей публикации является оценка влияния географического фактора на риск возникновения рассеянного склероза методом сравнения показателей встречаемости заболевания в Омутнинском районе (Северный) и Уржумском районе (Южный) Кировской области.

Ключевые слова:  рассеянный склероз, риск, Омутнинский район, Уржумский район, географический фактор.

MULTIOCULAR SCLEROSIS. COMPARISON OF INCIDENCE RATE IN OMUTNINSKIY (NORTHERN) AND URZHUMSKIY (SOUTHERN) DISTRICTS OF THE KIROV REGION

Research article

Milchakov D.E.1, *, Romanov A.V.2

1,2 Kirov State Medical University, Kirov, Russia

* Corresponding author (AlexanderAnderson1[at]yandex.ru)

Abstract

The main theories of the etiology and pathogenesis of multiocular sclerosis are presented. The main symptoms are considered, the types of the course of the disease are given. The level of occurrence of multiple sclerosis in men and women was compared in the study. Attention is paid to the age characteristic of the debut of multiocular sclerosis. The main objective of the paper is to assess the impact of the geographical factor on the risk of multiocular sclerosis by comparing the incidence of the disease in Omutninskiy District (Northern) and Urzhumskiy District (Southern) of the Kirov Region.

Keywords: multiocular sclerosis, risk, Omutninskiy district, Urzhumskiy district, geographical factor.

Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание, характеризующееся появлением очагов поражения в центральной и периферической нервной системе. Наиболее часто заболевание регистрируется у молодых субъектов в возрасте от 20 до 40 лет [4, С. 909]. Болезнь была впервые описана Жан-Мартеном Шарко в 1868 году.

Поражения нервной ткани при РС не имеют четкой локализации и могут находиться в различных участках ЦНС одновременно, что приводит к огромному разнообразию неврологических симптомов.

 Общее число пациентов с диагнозом рассеянный склероз по всему миру составляет 2 млн человек, из которых 150 тысяч официально зарегистрированы в России. По распространению рассеянного склероза страны подразделяются:

  1. Высокого риска (90+случаев на 100.000 населения)
  2. Вероятно высокого риска (30-90 случаев на 100.000 населения)
  3. Среднего риска (10-29 случаев на 100.000 населения)
  4. Низкого риска (менее 10 случаев на 100.000 населения)
  21-06-2018 16-57-13

Рис. 1 –Географическая карта мира по степени встречаемости рассеянного склероза

Этиология

Общепринято считать, что РС является заболеванием, ведущая роль в котором принадлежит патологическому иммунному ответу. Наиболее распространенная теория возникновения рассеянного склероза – аутоиммунная, но до сих пор нет точного ответа, какого типа эти реакции, первичного или вторичного.

Современная наука предполагает, что рассеянный склероз это мультифакторное заболевание, вызываемое неблагоприятным сочетанием эндогенных и экзогенных факторов.

  1. К эндогенным факторам, возможно, относятся гены системы HLA II, обуславливающих нарушение иммунного ответа.
  2. К экзогенным факторам относятся географический фактор, климат, перенесенные вирусные или микробные заболевания, экология [8, С. 20].

Роль различных факторов в развитии Рассеянного склероза

1-Факторы внешней среды

В последнее время все чаще высказываются мнения о влиянии факторов внешней среды на развитие РС. Отдельно выделяют инсоляцию, т.к. у больных РС часто замечается недостаток витамина D в организме. 90% витамина D синтезируется в коже под действием инсоляции. Главной функцией веществ группы Витамин D является регуляция всасывания кальция и фосфора в ЖКТ. Активная форма витамина D может угнетать провоспалительные Th-1 лимфоциты, активировать Th-2 лимфоциты, синтезирующие провоспалительные цитокины. Есть предположения, что оптимальный уровень синтеза витамина D снижает риск развития РС [2, С. 123].

2-Географические факторы

Представители одной расы или этнической группы болеют РС в разной степени на разных географических территориях. Например, число случаев заболевания на 100.000 чернокожего населения США значительно выше, чем число случаев заболевания на 100.000 чернокожего населения Африки. В странах Европы риск заболеваемости РС достаточно велик, однако этнические европейцы, рожденные и проживающие в странах Африки, болеют значительно реже. Точно ответа, что именно лежит в основе этих  различий нет, но можно предположить, что географическое положение так или иначе влияет на развитие РС..

 Помимо этого, наблюдения показывают, что при миграции из зоны с высоким риском развития рассеянного склероза в зону с низким риском лиц до 15 лет, вероятность того, что они заболеют, снижается, а при миграции лиц старше 15 лет, вероятность заболевания остается высокой [4, С. 910].

3-Генетические факторы

Достоверно доказана роль наследственности в развитии рассеянного склероза. Риск развития заболевания у родственников первой линии больного в 4-20 раз выше, чем у других представителей популяции [5, С. 662]. Если один из двух близнецов заболел, то вероятность возникновения болезни у второго монозиготного близнеца выше в 7 раз, чем у гетерозиготного [4, С. 910]. Однако, многие исследования показывают нелинейное снижение опасности возникновения заболевания в зависимости от удаления по степени родства, это говорит о том, что рассеянный склероз не укладывается в рамки моногенного наследственного заболевания [9, С. 304]. Наследственная предрасположенность к РС, в большей вероятности, полигенная. Одной из главных генетических причин являются гены HLA системы, локализованные в хромосоме №6. В настоящее время считается, что риск возникновения рассеянного склероза связан с антигенами HLA: А3, В7, DR-2 гаплотип, включающий DQ-6 и DR-4 (в меньшей степени) [4, С. 910].

4-Гормональные факторы

Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины. У больных мужчин была замечена положительная корреляция между количеством эстрадиола и степенью развития заболевания [3, С. 290].

Очагом РС называется участок ткани ЦНС в котором произошла или происходит в данный момент демиелинизация. (синоним – бляшка). Бляшки подразделяются на острые, т.е. активные очаги демиелинизации, старые, т.е. неактивные, законченные очаги демиелинизации, и старые бляшки в процессе активации, т.е. появление демиелинизационной активности у старых бляшек, обычно по краям. Есть предположение о процессах ремиелинизации в активных бляшках, но, учитывая тот факт, что этот процесс имеет медленное течение, к выздоровлению от заболевания это привести не может.

Патогенез развития

На данный момент практически все исследования утверждают, что основным механизмом развития рассеянного склероза является иммунологический процесс против белков собственного организма. Считается, что одним из первых событий в процессе развития является активация Т-хелперных клеток (CD4) на периферии (вне ЦНС). Происходит взаимодействие рецепторов на поверхности Т-хелпера с антигенами, связанными с молекулами HLA II на антигенпрезентующих клетках. При этом в качестве антигена может выступать персистирующий инфекционный агент. Т-хелперы выделяют активационный провоспалительные цитокины, чем обуславливают активацию других клеток иммунной системы, таких как CD8 T-клетки, макрофаги, В-клетки, а так же Th-17, которые синтезируют интерлейкины 17 и 22, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера. После миграции в ЦНС происходит реактивация Т-клеток антигенпредставляющими клетками (макрофаги, микроглиоциты), начинается усиленная продукция провоспалительных цитокинов, в результате чего В-клетки утрачивают врожденную толерантность к различным структурам миелина. На этом этапе наблюдается стабильное увеличение титра аутоантител к различным структурным компонентам миелина и к клеткам, его синтезирующим – олигодендроцитам [4, С. 911].

После острого воспалительного дебюта заболевания начинает превалировать нейроденегеративная фаза [1, С. 207], подтверждением которой являются:

  1. Наличие «стабильных черных дыр» на МРТ.
  2. Апоптоз олигодендроцитов.
  3. Гибель нейронов не только в очагах демиелинизации, но и в не поврежденном веществе ткани.
  4. Нарастающая атрофия головного и спинного мозга.
  5. Развитие когнитивных нарушений.

Условия разрушения миелина достаточно хорошо изучены, при этом до сих пор точно не известно, что провоцирует аксональную и нейрональную дегенерацию. Предположительно это объясняется следующими факторами:

  1. Атака демиелинизированных аксонов иммунными клетками.
  2. Отсутствие трофики аксона. (Трофическая поддержка миелина).
  3. Длительное нахождение нервных клеток и их отростков в воспалительной среде [1, С. 208].

Симптомы рассеянного склероза разнообразны. Заболевание не характеризуется четким симптоматическим комплексом, характерно высокой вариабельностью комбинаций симптомов и видами самих симптомов. Начало заболевания одинаково часто проявляется моно- и полисимптоматически. Часто РС начинается со слабости нижних конечностей, чувства онемения различных частей тела, зрительными нарушениями с последующим восстановлением, парестезиями, ощущением прохождения тока по позвоночнику (симптом Лермитта). Иногда первым проявлением может послужить валкая походка, сопровождающаяся нистагмом и головокружением [10, С. 63].

Поздние стадии болезни характеризуются поражением пирамидных, мозжечковых путей, нарушениями чувствительности всего тела, дисфункциями отдельных черепных нервов.

Типические симптомы РС:

  1. Парезы.
  2. Статическая атаксия.
  3. Патологические рефлексы, например кистевой патологический рефлекс.
  4. Парестезии различных областей тела.
  5. Нистагм.
  6. Патологии черепных нервов.
  7. «Синдром диссоциации», т.е. несоответствие между симптомами поражения одной или нескольких функциональных систем.
  8. Хореические гиперкинезы. Тремор регистрируется редко.
  9. Судороги, спазмы.
  10. Императивные позывы к мочеиспусканию или задержки стула и мочи.
  11. Боли неврологического характера.
  12. Нейропсихические нарушения.

Классифицируется течение рассеянного склероза следующим образом:

  1. Ремиттирующее течение – наличие обострений (не менее 24 часов) с существенным усилением существующих или появлением новых симптомов, и наличие четких ремиссий, причем последний период может составлять месяцы и годы. Частота – 85-95%.
  2. Вторично-прогрессирующее течение – наличие, помимо обострений и ремиссий, стадии хронического прогрессирования. Заболевание неуклонно прогрессирует. В течение 10 лет сменяет ремиттирующее течение у 50% больных, а в течение 25 лет у 80%.
  3. Первично-прогрессирующее течение – неуклонное нарастание признаков заболевания на протяжении всей жизни. Ремиссии отсутствуют. До 15% от общего числа заболевших.

Патологическая анатомия рассеянного склероза

Множественные очаговые повреждения различных отделов ЦНС, которые характеризуются демиелинизацией и гибелью олигодендроцитов. В процесс вовлечены осевые цилиндры нервных волокон. Гибель олигодендроцитов и демиелинизацияя сочетаются с пролиферацией волокнистых астроцитов и микроглии, что приводит к образованию бляшки.

В диагностике рассеянного склероза наиболее часто используются следующие методы:

1-МРТ головного и спинного мозга

При оценке МРТ изображений у пациентов с РС необходимо учитывать размеры, форму, однородность, расположение очагов, характер контрастирования. Прогностически неблагоприятными будут множественность очагов, расположение очагов в субтенториальных структурах, большие размеры, неровность контуров [6]. Очаги рассеянного склероза (бляшки) видны на рис. 2.

21-06-2018 16-58-41

Рис. 2 – Бляшки на МРТ при рассеянном склерозе

Примечание: стрелками указаны бляшки на МРТ  

2- ВП (вызванные потенциалы)

Это метод выделения слабых и сверхслабых изменений электрической активности мозга в ответ на стимул различной модальности. Следует иметь ввиду, что выявить поражения ЦНС на ранних стадиях развития рассеянного склероза при помощи ВП не всегда возможно, т.к. отсутствует повреждения проводящих чувствительных путей. Но методом ВП можно лучше, чем при МРТ, выявлять очаги поражения в спинном мозге и в стволе мозга [7, С. 98].

Сравнение заболеваемости РС в северном (Омутнинский) и южном (Уржумский) районах Кировской области

Население Омутнинского района – 43.360 человек.

 

Таблица 1 – Учет больных рассеянным склерозом на 01.03.2018 по Омутнинскому району

Возраст (годы) Мужчины Женщины Всего
0-18 лет 0 1 1
19-40 лет 4 7 11
40+ лет 2 10 12
Примечание: Всего – 6 мужчин, 18 женщин.  

Таблица 2 – Дебют рассеянного склероза по возрасту. Данные на 01.03.2018 по Омутнинскому району

Возраст дебюта Мужчины Женщины Всего
0-18 лет 0 2 2
19-40 лет 4 13 17
40+ лет 2 3 5
 

Расчет риска возниконовения заболевания на 100.000 населения: если на 43.360 человек приходится 24 пациента, то на 100.000 человек эта цифра будет равна 55 (Вероятно высокий риск).

Данные по Уржумскому району Кировской области:

Население Уржумского района – 24.096 человек.

Количество пациентов по диспансерному учету на 01.03.2018 г. – 11 человек.

4 мужчины, 7 женщин.

Расчет риска возникновения заболевания на 100.000 населения: если на 24.096 человек 11 пациентов с диагнозом рассеянный склероз, то в переводе на 100.000 человек эта цифра равна 44. (Вероятно высокий риск, но ниже, чем в северном (Омутнинском) районе).

Заключение

По представленным данным мы не можем сделать конкретные выводы, но имеем возможность наблюдать некоторые тенденции:

1-В северной районе РС встречается чаще. (Подтверждение «теории географического фактора»)

2-Женщины болеют РС чаще, чем мужчины.

3-Дебют РС в возрасте от 20 до 40 лет.

Конфликт интересов Не указан. Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

  1. Siffrin V. Multiple sclerosis - candidate mechanisms underlying CNS atrophy. / Siffrin V, Vogt J, Radbruch H, et al. – New York: Wiley, 2010. P. 202-210.
  2. Каронова Т.Л. Рассеянный склероз и уровень обеспеченности витамином D / Каронова Т.Л., Шмонина И.А., Тотолян Н.А. // Артериальная гипертензия. – 2015, том 21, №2. С. 121-129.
  3. Myers L.W. Immunologic therapy for secondary and primary progressive multiple sclerosis. / L.W. Myers. – Los Angeles: Wiley, 2001. P- 286–293.
  4. Неврология, национальное руководство под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой // 2010. С. 909-920.
  5. Гусев Е.И. Неврологические симптомы, синдромы и болезни, энциклопедический справочник, 2-е издание / Гусев Е.И., Никифоров А.С., Камчатнов П.Р. 2014. С. 662.
  6. Матвеева Т.В. Клинико-визуализационные особенности дифференциальной диагностики рассеянного склероза / Матвеева Т.В., Ибатуллин М.М., Хафизова И.Ф. 2013. С. 283-284.
  7. Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз, руководство для врачей, 5-е издание / Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. 2016. С. 97-99.
  8. Столяров И.Д. Рассеянный склероз, диагностика, лечение, специалисты / Столяров И.Д., Бойко А.Н. 2008. С. 19-25.
  9. Фаворова О.О. Рассеянный склероз как полигенное заболевание: современное состояние проблемы / ФавороваО.О., Кулакова О.Г., Бойко А.Н. // Генетика. – 2010, том 46, №3. С. 302-313.
  10. Абдурахманова Р.Ф. Рассеянный склероз: этиология, патогенез и клиника, часть 1 / Абдурахманова Р.Ф., Иззатов Х.Н., Хадибаева Г.Р. и др. // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения, №3, 2016. С.- 60-64.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Siffrin V. CNS atrophy. / Siffrin V, Vogt J, Radbruch H, et al. - New York: Wiley, 2010. P. 202-210.
  2. Karonova T.L. Rasseyannyy skleroz i uroven' obespechennosti vitaminom D [Multiocular Sclerosis and Vitamin D] Maintenance Level / Karonova T.L., Shmonina I.A., Totolyan N.A. // Arterialnaya gipertenziya [Arterial hypertension]. – 2015, Vol. 21, No.2. P. 121-129. [in Russian]
  3. Myers L.W. Immunologic Therapy for Secondary and Primary Progressive Multiocular Sclerosis / L.W. Myers. – Los Angeles: Wiley, 2001. P-286-293.
  4. Nevrologiya, natsional'noye rukovodstvo [Neurology, National Textbook] edited by Ye.I. Gusev, A.N. Konovalova, V.I. Skvortsova // 2010. P. 909-920. [in Russian]
  5. Gusev E.I. Nevrologicheskiye simptomy, sindromy i bolezni, entsiklopedicheskiy spravochnik [Neurological Symptoms, Syndromes and Diseases, Encyclopaedic Reference book, 2nd edition] / Gusev E.I., Nikiforov A.S., Kamchatnov P.R. 2014. P. 662. [in Russian]
  6. Matveeva T.V. Kliniko-vizualizatsionnyye osobennosti differentsial'noy diagnostiki rasseyannogo skleroza [Clinical and Visualization Features of Differential Diagnosis of Multiocular Sclerosis] / Matveeva T.V., Ibatullin M.M., Khafizova I.F. 2013. P. 283-284. [in Russian]
  7. Schmidt T.E. Rasseyannyy skleroz, rukovodstvo dlya vrachey, 5-ye izdaniye [Multiocular Sclerosis, Manual for Doctors, 5th edition / Schmidt TE, Yakhno N.N. 2016. P. 97-99. [in Russian]
  8. Stolyarov I.D. Rasseyannyy skleroz, diagnostika, lecheniye, spetsialisty [Multiocular Sclerosis, Diagnosis, Treatment, Specialists] / Stolyarov I.D., Boyko A.N. 2008. P. 19-25. [in Russian]
  9. Favorova O.O. Rasseyannyy skleroz kak poligennoye zabolevaniye: sovremennoye sostoyaniye problemy [Multiocular Sclerosis as Polygenic Disease: Current State of Problem / O. Faavorova, O. Kulakova, A. Boyko. // Genetics. – 2010, Vol. 46, No.3. P. 302-313. [in Russian]
  10. Abdurakhmanova R.F. Rasseyannyy skleroz: etiologiya, patogenez i klinika, chast' 1 [Multiocular Sclerosis: Etiology, Pathogenesis and Clinic, Part 1] / Abdurakhmanova RF, Izzatov Kh.N., Khadibaeva GR, Mavlyanov T.K. // Bulletin of postgraduate education in the field of public health, No. 3, 2016. P. 60-64. [in Russian]