ПРОБЛЕМА НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ПРОБЛЕМА НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Научная статья

Карпин В.А.*

ORCID: 0000-0002-8731-0786,

Сургутский государственный университет, Сургут, Россия

* Корреспондирующий автор (kafter57[at]mail.ru)

Аннотация

Среди многочисленных проблем современной медицинской науки вряд ли найдется более дискуссионная концепция, чем обсуждение пары «норма-патология». Они являются ключевыми понятиями, на базе правильного понимания которых возможно дальнейшее развитие медицинской науки. Чтобы разобраться в этих важнейших понятиях, необходимо использовать по возможности стратегические достижения современной общенаучной мысли.

В статье излагается краткий анализ применения важнейших методологических научных подходов к обсуждаемой проблеме. Доказывается необходимость различать морфологические и функциональные аспекты нормы и патологии. Делается вывод о том, что состояние тканевого гомеостаза является материальной основой нормального состояния организма или развития патологического процесса.

Ключевые слова: клиническая медицина, норма и патология, определение понятий, материальная основа.

THE PROBLEM OF NORM AND PATHOLOGY IN INTERNAL MEDICINE RESEARCH

Research article

Karpin V.A.*

ORCID: 0000-0002-8731-0786,

Surgut State University, Surgut, Russia

* Corresponding author (kafter57[at]mail.ru)

Abstract

Among the many problems of modern medical science, there is hardly a more controversial concept than the  "norm-pathology" discussion. These are key concepts the correct understanding of which makes it possible for the further development of medical science. To understand these important concepts, it is necessary to use the strategic achievements of modern general scientific thought.

The current article presents a brief analysis of the application of the most important methodological scientific approaches to the problem under study. It also proves the necessity to distinguish between morphological and functional aspects of norm and pathology. The article concludes that the state of tissue homeostasis is the material basis for the normal state of the body or the development of a pathological process.

Keywords: clinical medicine, norm and pathology, definition of concepts, material basis.

Нет, наверное, в теоретической медицине понятий, которые бы обсуждались непрерывно с незапамятных времен с различных сторон, и тем не менее остались по-прежнему дискуссионными, как «здоровье» и «болезнь», «норма» и «патология». Ни одна дефиниция до сих пор не признана окончательной. В этой статье сделана попытка разрешения проблемы взаимосвязи нормы и патологии в клинике внутренних болезней. Чтобы разобраться в сущности этих понятий, необходимо последовательно проанализировать их на уровне философских категорий, системного подхода, термодинамики биологических систем, теории гомеостаза.

Философия материи

При изучении как здорового, так и больного организма используют различные качественные (морфология – патоморфология) и количественные (физиология – патофизиология) методы. В основании такой методологии лежат философские категории «качество – количество – мера».

Качество предмета исследования есть совокупность его свойств, его состав и строение, его функциональное назначение, его внутренняя и внешняя определенность, его относительная устойчивость. Но свойства предмета могут изменяться количественно. Однако количественные изменения находятся в определенных пределах, при которых качество остается неизменным. Связующим звеном категорий количества и качества является мера. Мера – это определенный количественный интервал свойств, в рамках которых сохраняется данное качество. Это зона, в пределах которой данное качество варьируется, сохраняя при этом свои существенные характеристики. Если какие-либо количественные характеристики выходят за границы меры, наступает качественное изменение предмета – или его уничтожение (исчезновение), или переход в новое качество путем скачка. Новое качественное состояние влечет за собой новые закономерности и темпы количественных изменений. Новое качество вызывает и новое количество, новые границы меры. [1], [8], [9].

Применительно к обсуждаемой нами проблеме ситуация выглядит следующим образом. Здоровый организм имеет определенные качественные и количественные характеристики, причем качество имеет определенную стабильность, а количественные показатели динамичны, но их изменения наблюдаются в строго определенных границах нормы. Чрезмерные сдвиги приводят к изменению качества – развитию болезни, для которой будут свойственны другие количественные и качественные характеристики.

Системный анализ

Живой организм можно представить как биологическую систему. Система – это комплекс взаимосвязанных элементов, связи между которыми формируют структуру системы. Элементы – это морфология организма, а структура – его физиология. Качество есть выражение устойчивого единства элементов и структуры биосистемы, морфологии и физиологии здорового организма, его морфо-физиологической нормы. Колебания количественных показателей происходит в интервалах, не выходящих за пределы здорового состояния. Отсюда норма определялась как биологический оптимум живой системы, интервал ее оптимального функционирования [7].

Термодинамика биологических систем

Человеческий организм относится к открытым биологическим системам, обмениваясь с окружающей средой веществом, энергией и информацией. При этом в здоровом организме существует динамическое равновесие между потреблением и выделением энергии. Причем имеет место саморегуляция этого равновесия; система поддерживает оптимальный энергетический режим с минимумом энтропии согласно принципу Ле-Шателье – Брауна: при определенных возмущениях, отклоняющих систему от равновесия, она возвращается в исходное состояние. Это нормальное функционирование здорового организма [2]. При запредельных возмущениях система уже не может вернуться в исходное состояние – она или разрушается (гибель), или переходит на новый режим функционирования (патология).

Теория гомеостаза

Концепция постоянства внутренней среды организма К. Бернара открыла новую страницу в изучении проблемы нормы и патологии. Бернар считал это свойство сущностью жизни. Он разделил все физиологические процессы на две основные группы: анаболизм и катаболизм, созидание и разрушение – процессы, неотделимые друг от друга, без которых жизнь невозможна. Их единство заключается в том, что равновесие восстанавливается тотчас же, как только происходит разрушение, и поэтому организм постоянно сохраняется неизменным в своем составе [3]. Болезнь стали расценивать как нарушение гомеостаза.

Одним из фундаментальных биологических принципов жизнедеятельности является принцип приспособления. Благодаря этому качеству живая материя смогла появиться, сохраниться и эволюционировать в изменяющихся условиях окружающего неорганического мира. Патологию стали рассматривать как нарушение приспособительных процессов. Но если больной организм существует, значит, болезнь – вариант приспособления. Физиологические и патологические процессы ранее рассматривали как совершенно различные или даже прямо противоположные. Альтернативную точку зрения выдвинул И. В. Давыдовский, который неоднократно утверждал, что один общий биологический процесс лежит в основе как нормальных, так и патологических явлений, и фактически нет ни одного патологического процесса, который не имел бы своего прототипа в физиологии. Компенсаторно-приспособительные процессы, обеспечивающие гомеостаз в больном организме, не являются какими-то особыми реакциями организма, а представляют собой разнооб­разные комбинации его физиологических функций, развертывающихся на той же, что и в норме, материальной основе [5]. Патология индивида является проявлением естественного отбора и, следовательно, приспособительна по своей сущности. По выражению И.В. Давыдовского, «биологический аспект объединяет физиологию и патологию в пределах одного и того же качества. Это качество – приспособление как основа жизни» [5, С. 82]. Поэтому болезнь – не нарушение гомеостаза, а другая сторона приспособления.

В современной клинической медицине норму определяют как среднестатистический количественный показатель, рассчитанный при массовом обследовании человеческой популяции (мера нормы реакции). Норма – это то, что свойственно большинству людей. Практически все исследователи приходят к достаточно однозначному заключению, что концепция статистической нормы была, есть и будет применяться в клинической медицине [6], [7]. Обсуждается возможность установления должной нормы, которая применяется при спирографическом обследовании больных. Ну и, наконец, начинает завоевывать ведущие позиции персонифицированная медицина, основанная на индивидуальном генетическом анализе, которой, несомненно, принадлежит будущее.

Наиболее известная область применения среднестатистической нормы в практической медицине – диагноз (распознавание) болезней. И здесь сразу возникает следующее существенное затруднение. Лечащий врач при обследовании пациентов постоянно сталкивается со следующими основными вариантами: здоровый организм; острое заболевание; хроническое заболевание в фазе обострения и хроническое заболевание в фазе ремиссии. Нередки случаи, когда в здоровом организме выявляются некоторые лабораторные показатели, несколько выходящие за границы нормы (меры), при этом никакие патологические процессы не обнаруживаются. И, наоборот, при наличии патологии не отмечается отклонений от нормы, особенно в период ремиссии хронического заболевания.

Таким образом, проблема выявления нормы и патологии должна основываться на системном подходе. Необходимо определять качественные (состояние элементов, морфология) и количественные (состояние структуры, физиология) показатели изучаемой биосистемы, которые будут иметь определенную характеристику как в норме, так и при различных патологических процессах. Как известно, жизнедеятельность организма как биосистемы будет определяться динамикой как элементов, так и структуры. И здесь необходимо понять, что состояние (изменение) элементов определяет в конечном счете состояние (изменение) структуры системы, т.е. морфология (патоморфология) определяет физиологию (патофизиологию), структура определяет функцию. Такой подход ставит под сомнение возможность развития так называемых «функциональных» болезней.

Тканевый гомеостаз – материальная основа нормы и патологии

Фундаментальная значимость принципа системности заключается в том, что он требует выбора соответствующего иерархического уровня биологической системы в качестве «отправной точки» для общетеоретических суждений. В современных биологических науках живые организмы изучаются преимущественно на молекулярном и клеточном иерархических уровнях. Но правомочно ли считать молекулу или клетку элементом целостной сложноорганизованной биосистемы? С нашей точки зрения, таким элементом является ткань, а клетка, в свою очередь, служит элементом ткани как подсистемы первого уровня [4].

«Связь между ингредиентами в системе органа при нарушении в нем сосудистого и нервного аппарата разрывается, тогда как в ткани, в интеграции которой указанный аппарат не играет столь решающей роли и где она обусловлена прежде всего общей природой, развитием и функцией образующих ее компонентов, сохраняется; поэтому ткани следует рассматривать как самые элементарные системы, так как интеграция элементов в их составе является наиболее глубокой и составляет основу всех форм взаимообусловленности клеточного строения организма» [10, С. 157].

Формирование в процессе развития живого организма определенной клеточной системы с вышеперечисленными свойствами позволяет высказаться в пользу возникновения ткани как самостоятельного уровня организации биосистемы.

Состояние тканевого гомеостаза, активно регулируемое процессами регенерации и апоптоза, играет основную роль «внутренней причины» в возникновении и развитии патологического процесса.

Доказательством тканевого уровня развития патологического процесса является местный характер развития воспалительной реакции, которая локализуется в определенном участке органа и никогда не развивается как воспаление органа в целом.

Заключение

Проблема определения нормы и патологии должна основываться на системном подходе и теории гомеостаза. Допустимый интервал количественных показателей функционирования биосистемы не всегда позволяет определить состояние нормы или развитие патологического процесса. Болезнь не может расцениваться как нарушение гомеостаза: это появление качественно нового приспособительного процесса, качественно нового гомеостаза. Теория систем определяет состояние морфологии как ведущую внутреннюю причину нормы и патологии, а нормальное состояние или нарушение (отклонение) тканевого гомеостаза – главное отличие этих двух фундаментальных диагностических заключений.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Алексеев П. В. Философия / П. В. Алексеев, А. В. Панин. – М. : Проспект, 1998. – 588 с.
2. Бауэр Э. Теоретическая биология / Э. Бауэр. – СПб.: Росток, 2002. – 352 с.
3. Бернар К. Курс общей физиологии / Пер. с франц. / К. Бернар. – СПб., 1878. – 354 с.
4. Боровая Т. Г. Основы учения о клетке / Т. Г. Боровая, Р. К. Данилов. // Руководство по гистологии. В 2 т. – СПБ. : СпецЛит,2001. – Т. 1. – С. 23-24.
5. Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине. Этиология / И. В. Давыдовский. – М. : ГИМЛ, 1962. – 176 с.
6. Жаров Л. В. К методологии дефиниции нормы в фундаментальной медицине / Л. В. Жаров, Е. О. Тищенко // Журнал фундаментальной медицины и биологии. – 2016. – №3. – С. 56-62.
7. Марченко В. А. Методологические основы клинической медицины / В. А. Марченко, В. П. Петленко, В. Ф. Сержантов. – К. : Здоровья, 1990. – 183 с.
8. Миронов В. В. Онтология и теория познания / В. В. Миронов, А. В. Иванов. – М. : Гардарики, 2005. – 447 с.
9. Спиркин А. Г. Основы философии / А. Г. Спиркин. – М.: Проспект, 1998. – 588 с.
10. Щелкунов С. И. Цитологический и гистологический анализ развития нормальных и малигнизированных структур / С. И. Щелкунов. – Л. : Медицина, 1971. – 399 с.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Alekseev P. V. Filosofiya [Philosophy] / P. V. Alekseev, A. V. Panin. – Moscow : Prospekt, 1998. – 588 p. [in Russian]
2. Bauer E. Teoreticheskaya biologiya [Theoretical biology] / E. Bauer. – St. Petersburg : Rostok, 2002. – 352 p. [in Russian]
3. Bernar K. Kurs obshchei fiziologii. Zhiznennye yavleniya obshchie zhivotnym i rasteniyam [Course of General Physiology. Life phenomena common to animals and plants] / K. Bernar. – St. Petersburg, 1878. – 354 p. [in Russian]
4. Borovaya T. G. Osnovy ucheniya o kletke [Fundamentals of the doctrine of the cell] / T. G. Borovaya, R. K. Danilov // Rukovodstvo po gistologii. [Guide to Histology. In 2 volumes]. – St. Petersburg : SpetsLit, 2001. – V. 1. – P. 23-24. [in Russian]
5. Davydovskii I. V. Problema prichinnosti v meditsine. Etiologiya [The problem of causality in medicine. Etiology] / I. V. Davydovskii. – Moscow : GIML, 1962. – 176 p. [in Russian]
6. Zharov L. V. K metodologii definitsii normy v fundamental'noi meditsine [To the methodology of the definition of the norm in fundamental medicine] / L. V. Zharov, E. O. Tishchenko // Zhurnal fundamental'noi meditsiny i biologii [Journal of fundamental medicine and biology]. – 2016. – № 3. – P. 56-62. [in Russian]
7. Marchenko V. A. Metodologicheskie osnovy klinicheskoi meditsiny [Methodological foundations of clinical medicine] / V. A. Marchenko, V. P. Petlenko, V. F. Serzhantov. – Kiev : Zdorov'ya, 1990. – 183 p. [in Russian]
8. Mironov V. V. Ontologiya i teoriya poznaniya [Ontology and theory of knowledge] / V. V. Mironov, A. V. Ivanov. – Moscow : Gardariki, 2005. – 447 p. [in Russian]
9. Spirkin A. G. Osnovy filosofii [Fundamentals of philosophy] / A. G. Spirkin. – Moscow : Prospekt, 1998. – 588 p. [in Russian]
10. Shchelkunov S. I. Tsitologicheskii i gistologicheskii analiz razvitiya normal'nykh i malignizirovannykh struktur [Cytological and histological analysis of the development of normal and malignant structures] / S. I. Shchelkunov. – Leningrad : Meditsina, 1971. – 399 p. [in Russian]