ПРИМЕНЕНИЕ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ПРИМЕНЕНИЕ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ
ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Научная статья

Коробков Д.М.^1, *, Мосина Л.М.², Степанов Н.Ю.³, Вечканова Н.А.⁴, Дуваяров З.А.⁵,
Бояркин Е.В.⁶, Ларина В.С.⁷, Куляпкин В.В.⁸

^1-8 Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва,
Саранск, Россия

* Корреспондирующий автор (doctordmk[at]mail.ru)

Аннотация

На сегодняшний день проблема нефролитиаза продолжает оставаться одной из актуальных в урологии. Прогрессирующий рост и высокая заболеваемость предопределяют медико-социальную значимость данной патологии. В данной статье мы приводим результаты лечения 500 пациентов, которые были подвергнуты дистанционной ударно-волновой литотрипсии с 2017 по 2020 г. Успех дистанционной ударно-волновой литотрипсии во многом зависит от правильной трактовки показаний и противопоказаний у каждого пациента с нефролитиазом индивидуально, а также технически грамотного выполнения литотрипсии и проведения соответствующей предоперационной подготовки. Резюмирую вышеизложенное, дистанционная ударно-волновая литотрипсия статистически значимо эффективна в том случае, когда деструктурированные фрагменты конкремента имеют размер 3-5 мм и могут отойти самостоятельно.

Ключевые слова: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, нефролитиаз.

UROLITHIASIS TREATMENT USING REMOTE-CONTROLLED SHOCK WAVE LITHOTRIPSY

Research article

Korobkov D.M.^1, *, Mosina L.M.², Stepanov N.Yu.³, Vechkanova N.A.⁴, Duvayarov Z.A.⁵,
Boyarkin E.V.⁶, Larina V.S.⁷, Kulyapkin V.V.⁸

^1-8 N. P. Ogarev National Research Mordovian State University, Saransk, Russia

* Corresponding author (doctordmk[at]mail.ru)

Abstract

At present, nephrolithiasis continues to be one of the most relevant issues in urology. Progressive growth and high morbidity determine the medical and social significance of this pathology. The current article presents the results of the treatment of 500 patients who were subjected to remote-controlled shock wave lithotripsy from 2017 to 2020. The success of the procedure largely depends on the correct interpretation of the indications and contraindications in each individual patient with nephrolithiasis as well as technically competent execution and appropriate preoperative preparation. To summarize, the remote-controlled shock wave lithotripsy is statistically significantly effective in the case when the destructured fragments of the calculi have a size of 3-5 mm and are able to pass on their own.

Keywords: remote-controlled shock wave lithotripsy, nephrolithiasis.

Введение

На сегодняшний день проблема нефролитиаза продолжает оставаться одной из актуальных в урологии [1], [2]. Прогрессирующий рост и высокая заболеваемость предопределяют медико-социальную значимость данной патологии. Одним из наиболее эффективных методов в настоящее время является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). ДУВЛ была впервые применена в 80-е г. XX в. в университетской клинике г. Мюнхен [3], [4]. В нашей стране впервые применил данный метод Н.А. Лопаткин в научно-исследовательском институте урологии Минздрава РФ [5]. К настоящему времени ДУВЛ приобретает все большую распространенность. В случае крупных (более 2,0 см), коралловидных и множественных конкрементов наиболее предпочтительным методом является чрезкожная нефролитолапаксия и нефролитотрипсия, при почечных конкрементах (до 20 мм) эффективность применения ДУВЛ достигает от 66,8 – 93,5%. Сегодня бытует точка зрения, что ДУВЛ «золотой стандарт» в лечении уролитиаза, но показания и противопоказания значимо расширились [6], [7]. ДУВЛ имеет ограниченное применение при коралловидных конкрементах. Добиться выздоровления после 1-ого курса лечения при коралловидных конкрементах почки удается только у 3,52% пациентов [8], [9]. Локализация, структура и размер камня резко ограничивает применение ДУВЛ. Проблема нефролитиаза, обусловлена широкой распространенностью и особенностями течения, на сегодня остается по-прежнему одной из актуальных, это во многом связано с общей тенденций неуклонного роста и выявлению новых случаев камнеобразования. Учитывая, что мочекаменная болезнь занимает лидирующие позиции по распространенности среди урологических заболеваний и затрагивает в основном лиц молодого трудоспособного возраста, то повышение эффективности лечения по-прежнему актуальная задача.

Материалы и методы

В данной статье мы приводим результаты лечения 500 пациентов, которые были подвергнуты ДУВЛ в ГБУЗ РМ «МРЦКБ» с 2017 по 2020 г. ДУВЛ проводилась всем пациентам на дистанционном литотриптере Modulix SLX Storz. Все пациенты были госпитализированы в стационар не менее чем на 2 дня после лечения. Антибактериальная терапия назначалась перед операцией, если посев мочи был положительным или при подозрении на инфекционные (струвитные) камни. Сразу после лечения и через 1 день после операции выполнялся рентген-контроль. Ультразвуковое исследование почек проводилось через 24 часа после лечения. Результаты ДУВЛ оценивались через 3 месяца после лечения. Обработку полученных данных проводили при помощи программы «Statistica 8.0». Для статистической обработки применяли критерий Χ² и критерий Стьюдента, статистическая значимость при p <0,05 [10].

Результаты и их обсуждения

У 500 пациентов (86% мужчин и 14% женщин) было выполнено 516 процедур. Однократное лечение было выполнено 487 пациентам (из них у 29 пациентов потребовалось применение двустороннего лечения), 10 пациентам потребовалось 2 процедуры ДУВЛ, 3 пациентам потребовалось 3 курса лечения. Среди наиболее частых жалоб у пациентов были: боли ноющего характера в поясничной области или по ходу мочеточника на стороне поражения – 81,9%, учащенное мочеиспускание – 45,6%, периодическое отхождение песка – 23,7%, общая слабость и недомогание 39,4%. Оценка длительности заболевания показала, что у 68,9% пациентов анамнез до 1 года, у 27,3% пациентов до 5 лет, длительность нефролитиаза со сроками от 5 до 10 лет встречалась намного реже и составила от 2,7%, от 10 до 20 лет – 1,1 %. Размеры конкремента 14,1±0,64 мм. Средняя продолжительность процедуры составила 36,8±4,9 мин. Срок выхода всех фрагментов разрушенного конкремента составил 13,9±3,1 дня.

Максимальная температура в раннем послеоперационном периоде составила ≥39°C – у 4 пациентов (0,8%); 38°C – 38,9°C у 21 (4,2%); менее 38°C у 475 (95%). Послеоперационное пребывание в среднем составило 3,2±0,6 дня для всех пациентов (от 1 до 14 дней). У 485 (97%) пациентов отмечен положительный результат, определяемый либо отсутствием конкрементов, либо наличием клинически незначимых остаточных фрагментов. Клинически незначимые остаточные фрагменты определялись, как бессимптомные фрагменты размером менее 5 мм в диаметре. Статистически значимо чаще встречались оксалатные конкременты – в 60% случаев, а также фосфатные конкременты – в 39% случаев. Среди фосфатных конкрементов статистически значимо чаще выявлялись струвит (фосфат магния-аммония гексагидрат) и карбонатапатит (карбонат-фосфат кальция) у 35% пациентов; уратные и цистиновые конкременты выявлялись у 9% пациентов. При применении литотриптера Modulix SLX Storz для ДУВЛ нами отмечено, что более чем в 97% процедур наблюдается фрагментации конкрементов. Некоторые камни, которые не фрагментировались при первоначальном лечении, были успешно фрагментированы при повторном лечении, в результате чего менее 1% камней не поддавались этой форме терапии, р <0,05. Оксалат кальция дигидратные камни и струвитные камни легко разрушались ударными волнами. Камни моногидрата оксалата кальция были несколько более устойчивы к фрагментации. Уратные камни, также хорошо подвергались фрагментации. Единственным типом камней, которые, как и предполагалось будут трудно фрагментированными оказались цистиновые конкременты. Стоит отметить, что ударные волны, также обладают биологическими эффектами, поскольку они проходят через тело. Нами отмечено статистически значимое повышение билирубина, и лактатдегидрогеназы в раннем послеоперационном периоде до 61±3,87 мкмоль/л и 308,1±8,23 Е/л соответственно, при р<0,05. Менее чем у 20% наших пациентов после литотрипсии отмечалась типичная почечная колика. У 35% пациентов была зафиксирована кратковременная макрогематурия, завершившаяся к концу первых суток после операции. Обострение хронического пиелонефрита было выявлено у 2-х (0,4%) пациентов. Частота рецидивов остаточных конкрементов значительно возрастают по мере увеличения размера и количества конкрементов. Хотя конкременты крупнее 2,0 см можно лечить с помощью ДУВЛ, ДУВЛ не рекомендуется в качестве первичной терапии большинства оксалатных (вевеллитных и ведделлитных конкрементов) камней.

Заключение

Успех ДУВЛ во многом зависит от правильной трактовки показаний и противопоказаний у каждого пациента с нефролитиазом индивидуально, а также технически грамотного выполнения литотрипсии и проведения соответствующей предоперационной подготовки. Резюмирую вышеизложенное, ДУВЛ статистически значимо эффективна в том случае, когда деструктурированные фрагменты конкремента имеют размер 3-5 мм и могут отойти самостоятельно. Не стоит забывать и о том, что ДУВЛ может вызывать ряд осложнений: травматизация почечной паренхимы с образованием гематом, обострение хронического пиелонефрита, обструкция мочевыводящих путей фрагментами конкремента и другие.

В условиях применения малоинвазивных методов лечения нефролитиаза значительно повысилась эффективность лечения таких пациентов вне зависимости от клинической формы мочекаменной болезни. ДУВЛ не является исключением, данная технология является относительно безопасной и высокоэффективной, хотя и имеет ряд контролируемых осложнений.