ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

Пшенникова Г.М.

Доцент, к.м.н., ФГАОУ ВПО “Северо-Восточный федеральный университет им.М.К.Аммосова”

Петрова М.А.

ГБУ РС(Я) “Республиканская больница №1 – Национальный центр медицины”

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ 

 Аннотация

Цель работы.  Изучить применение метода электроэнцефалографии для диагностики и динамического наблюдения пациентов с коматозными состояниями.

Задачи проекта: 1. Изучить ЭЭГ при коматозных состояниях с различной этиологией.

2. Провести анализ ЭЭГ для определения динамики течения и прогноза коматозных состояний.

Практическая значимость:широкоевнедрение метода компьютерной электроэнцефалографии в диагностику, дифференциальную диагностику, прогнозирование течения ком при различных заболеваниях у пациентов, госпитализированных в Национальный центр медицины.

Ключевые слова: электроэнцефалография, кома, диагностика, головной мозг

Key words: electroencephalography, coma, diagnostic, brain.

Актуальность

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов (Зенков Л.Р., 2002). В современное время электроэнцефалография остаётся единственным доступным, простым в исполнении, неинвазивным и информативным методом исследования функционального состояния головного мозга. Использование количественных компьютерных методов обработки, анализа данных привели к внедрению компьютерной электроэнцефалографии, выведшей методику на принципиально новый, более высокий уровень.

Поскольку ЭЭГ связана с системами, определяющими уровень функциональной активности мозга, можно установить определенное соответствие между характером ЭЭГ и функциональным состоянием мозга. Изменения уровня функционального состояния головного мозга (кратко - уровня сознания человека), происходят по нескольким причинам: во-первых, как следствие естественного  нормального цикла бодрствование-сон, во-вторых, это наркоз, когда изменения уровня сознания вызываются искусственно воздействиями врача, и в-третьих, это снижение уровня функциональной активности головного мозга, обусловленное патологическим процессом. Кома – наиболее выраженная степень угнетения сознания. Кома есть результат патологической дисфункции стволовых структур мозга, точнее - восходящей активирующей ретикулярной формации.  Этиологией комы  могут быть электролитные, эндокринные нарушения, сосудистые заболевания, отравления, инфекционно-воспалительные заболевания, новообразования, пищевые нарушения, наследственные метаболические заболевания, органная недостаточность, эпилептические состояния, травмы и др. (Петрухин А.С., 2004). ЭЭГ  способствует и установлению   причины заболевания, повлёкшего за собой кому. Этиологию комы помогают установить совершенно специфические паттерны ЭЭГ, которые  присутствуют при метаболических, печеночных, токсических комах,  инфекционных  и дегенеративных энцефалопатиях, последствиях эпилептического статуса. В частности, печеночная кома характеризуется только ей присущей в картине ЭЭГ  периодическими и постоянными вспышками трехфазных специфических волн, а герпесный менингоэнцефалит  –  периодическими комплексами, барбитуратная кома- генерализованными бета веретёнами.  Иная картина ЭЭГ наблюдается при бактериальном менингите,  других воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек. Таким образом, с помощью ЭЭГ можно проводить более углубленную дифференциальную и этиологическую диагностику заболевания, повлёкшего за собой появление комы.

Изменения уровня сознания, обусловленные комой, сопровождаются проявлениями на ЭЭГ, сопоставимыми с аналогичными изменениями, возникающими во время сна и наркоза. Все четыре стадии комы,  как то: сопор, реактивная кома, ареактивная кома и терминальная стадии, имеют на ЭЭГ определённые чёткие характеристики, позволяющие дифференцировать эти стадии, что является несомненным достоинством метода ЭЭГ дополнительно к клиническим исследованиям пациента, находящегося в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения.  Соответственно, можно прогнозировать течение изменения уровня функций мозга в зависимости от стадии комы и здесь важность электроэнцефалографических исследований трудно переоценить.

Отдельным очень сложным,  многогранным, в т.ч. с этической точки зрения вопросом, в реанимационных отделениях остаётся проблема - когда терминальная стадия комы перешла в биологическую смерть? Успехи реанимационной терапии и трансплантационной хирургии привели к тому, что в связи с использованием искусственных средств поддержания жизни такие критерии, как сердцебиение и дыхание, утратили своё значение при определении границы жизни и смерти. В настоящее время считается общепризнанным, что клиническое понятие «смерть субъекта» идентично понятию смерти его мозга. В условиях глубокой ареактивной комы, когда все клинические признаки функционирования мозга отсутствуют, особое значение приобретает ЭЭГ как достаточно непосредственный и объективный признак функционирования нервной ткани. Терминальной коме соответствует постоянное отсутствие электрической активности мозга, когда по всем отведениям в моно- и биполярных отведениях линия регистрации совпадает с изоэлектрической линией, т.е. по всем каналам идут прямые параллельные линии. Техника проведения электроэнцефалограммы у такого пациента должна проводиться в полном соответствии с Международными стандартами, принятыми по предложению Американской Ассоциации нейрофизиологов от 1983 года. Возможность реанимации и восстановления функций мозга после электрического молчания  определяется многими факторами. Разумеется, смерть устанавливают на основании не только ЭЭГ, но и анализа всего комплекса клинических данных.

Результаты: Проведён анализ 18 ЭЭГ исследований детей, находившихся в отделении интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации Педиатрического центра       с комой разной этиологии и степени тяжести.

Кома, вследствие автотравмы, диагностирована у 4 детей, кататравмы – у 2, бытовой травмы – у 1 ребенка; аноксическая кома вследствие утопления – у 1 ребенка, механической асфиксии – у 1 пациента, послеоперационное гипоксическое состояние с развитием комы наблюдалось у 2 пациентов; диабетическая кома – у 1, кома после эпилептического статуса – у 1 больного; 2 случая комы у детей с медикаментозным отравлением. Также мониторинг ЭЭГ проводился в 3 случаях статусного течения эпилепсии при фармакорезистентной форме.

У 6 пациентов с диагнозом: кома 4-й степени ЭЭГ не выявила биоэлектрической активности головного мозга, заключение: изолиния, смерть мозга. В дальнейшем нейровизуализационные методы исследования подтвердили необратимые изменения ткани головного мозга. По этиологии наступившей комы смерть мозга была выставлена детям с диагнозами поступления: 2 - автотравмы, ОЧМТ; 1 - утопление, постгипоксическое состояние;  2 - кататравмы, ЗЧМТ; 1- диабетическая кома. У одного из этих детей, поступившего в состоянии комы в результате кататравмы и ушиба мозга, на первом ЭЭГ исследовании были выявлены признаки 3-й стадии комы с веретёнами сна, что явилось благоприятным признаком для дальнейшего прогноза. На следующей ЭЭГ выявлено наличие изменчивых паттернов, что является благоприятным признаком, но в дальнейшем у мальчика  развились осложнения в виде внутреннего кровотечения, уремической комы, на ЭЭГ зарегистрированы специфические паттерны. В дальнейшем ЭЭГ с отрицательной динамикой, с исходом в смерть мозга, клинически летальный исход.

У 1-го пациента с диагнозом механическая асфиксия в результате повешения, первое ЭЭГ-исследование  выявило 3-ю стадию комы. Динамическое ЭЭГ-исследование находило переменчивость и полиморфность структуры 3-й стадии комы, что является благоприятным признаком. В дальнейшем у мальчика  наблюдался выход из комы, хотя и  с тяжёлым неврологическим дефицитом, инвалидизацией.

У 1-го пациента с комой в результате эпилептического статуса на ЭЭГ выявлена кома 3-й степени с паттерном «вспышка-подавление», что является неблагоприятным признаком в прогнозе заболевания. В дальнейшем, в  динамике на ЭЭГ активности мозга не обнаружено, изолиния.

Три пациента поступили в состоянии комы в результате ЗЧМТ как следствие автотравмы (2), и бытовой травмы (1). Заключение ЭЭГ:  картина 3-й стадии комы с веретёнами сна, что является благоприятным признаком в исходе комы. В дальнейшем динамика ЭЭГ показала улучшение в сторону уменьшения степени комы  и выход из неё.

Два пациента поступили в состоянии комы в результате медикаментозного отравления. На ЭЭГ – специфические бета-веретена, что является благоприятным признаком. Оба пациента вышли из комы с минимальным неврологическим дефицитом.

В трех случаях резистентного эпилептического статуса проводился ежедневный мониторинг ЭЭГ для исследования типов эпилептической активности и их ответа на вводимые противосудорожные препараты. Ежедневно оценивался индекс эпиактивности и его проявления, что позволило лечащим врачам корректировать лечение и вывести пациентов из тяжелого состояния.

 У двух пациентов с послеоперационным постгипоксическим состоянием  на ЭЭГ выявлена реактивная кома (2-я стадия), что также является благоприятным признаком в прогнозе исхода комы.Начало формы

Выводы:

1. Во всех рассмотренных случаях коматозных состояний биоэлектрическая активность головного мозга совпадала с клинической характеристикой заболеваний.
2. Электроэнцефалография является одним из современных методов исследований головного мозга, с успехом применяемых при коматозных состояниях для определения этиологии, дифференциальной диагностики и прогноза коматозных состояний.
3. ЭЭГ  позволяет успешно проводить мониторинг состояния биоэлектрической активности головного мозга при состояниях с отсутствием активного сознания, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения пациента.