Anatomical and Surgical Specifics of the Ileocecal Valve

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают видное место в структуре патологии внутренних органов. В России они составляют около 2500 на 100 тыс. населения. В последние годы большое внимание уделяется функциональным заболеваниям органов пищеварения, что объясняется, прежде всего, их высокой распространенностью и теми затратами, которые несет здравоохранение в связи с обследованием и лечением таких больных.

Открытие клапана в области соустья между тонким и толстым кишечником стало неожиданностью для многих анатомов и хирургов. Однако детальное гистологическое и анатомическое исследование данного участка дало возможность ответить на многие вопросы, связанные с дискинезией и запорами.

Илеоцекальный клапан был открыт в 1579 году швейцарским врачом, анатомом и ботаником Каспаром Баугином. Илеоцекальный клапан образуется в результате выпячивания циркулярного мышечного слоя дистальной части подвздошной кишки в просвет толстого кишечника.

Илеоцекальный клапан является местом соединения тонкой и толстой кишки и обозначает начало восходящей части ободочной кишки. Именно илеоцекальный клапан делит тонкий и толстый кишечник. Так же, заслонка является составной частью слепой кишки.

Учитывать нервно-эндокринную, морфологическую и анатомическую роль необходимо при медикаментозном и хирургическом лечении.

Цель исследования – объединить все имеющиеся анатомо-морфологические, гистологические и физиологические знания об илеоцекальном клапане.

В качестве материалов исследования выступали литературные данные наукометрических баз eLibrary и PubMed. Материалами служил анализ найденных источников.

История открытия клапана

Илеоцекальный клапан был открыт в 1579 году швейцарским врачом, анатомом и ботаником Каспаром Баугином. Предпоссылками к поиску заслонки являлись размышления ученого о движении каловых масс по кишечнику и отсутствию ретроградного направления масс из толстого кишечника в тонкий. Так же им было отмечено отсутствие движение воды при проведении клизм в тонкий кишечник через прямую кишку. Свое открытие Баугин опубликовал в переводе сочинения парижского врача Франсуа Руссе, где писал, что во время посещения анатомических курсов Тома Кокцио тщательным образом решил изучить кишечник. После того, как он полностью отделил кишечник от брыжейки и промыл ее водой, Каспар Баугин заметил, что налитая вода через тонкий кишечник легко проникает в толстую, а через прямую кишку вода не проникала в подвздошную кишку

До сих пор оспаривается первичность открытия заслонки Баугином и приписывается Костанцо Варолио, а так же различным ученым Древней Греции и Рима. Однако работа Костанцо вышла в 1591 года, тогда как мировое признание именно Баугиниевой заслонки было отмечено уже в 1586 года

Эмбриология илеоцекального клапана

Илеоцекальный клапан (ИЦК) образуется в результате выпячивания циркулярного мышечного слоя дистальной части подвздошной кишки в просвет толстого кишечника. Обычно это происходит на уровне первой (33%) или второй (65%) гаустровой складки, но иногда бывает на уровне третьей гаустральной складки

Анатомия Баугиниевой заслонки

ИЦК является местом соединения тонкой и толстой кишки и обозначает начало восходящей части ободочной кишки. Обычно она располагается на медиальной стенки толстой кишки (81-90%), но может встречаться на латеральной (1-15%) или задней (3-8%) стенке

В норме илеоцекальный угол располагается в правой подвздошной области, в ложе между подвздошно-поясничной мышцей и передней брюшной стенки. Предполагается, что именно сокращение данных мышечных элементов приводит к наличию перистальтических сокращений в данной области кишечника (рисунок 1)

Рисунок 1 - Положение купола слепой кишки по данным МРТ:

1 — m. ileopsoas; 2— купол слепой кишки; 3 — передняя брюшная стенка

При оценке впадения подвздошной кишки в слепую стоит учитывать, что ИЦК может впадать как в медиальную, так и заднемедиальную стенку. Отмечается, что при медиальном типе купол слепой кишки чаще всего подведен к подвздошной кишке, что отражается в наличии илеоцекуса (единая серозная оболочка длиной 2-5 см). При заднемедиальном переходе илеоцекус выражен в меньшей степени и распложен между подвздошной кишкой и медиальной стенкой толстой. В независимости от типа впадения, имеется асцендоилеальная складка, представляющая собой продольное углубление по верхней стенке подвздошной кишки в месте илеоцекального перехода. Асцендоилеальная складка образуется в результате образования илеоцекальной связки, которая имеет длину в среднем 0,1-0,2см совместно с продольными мышечными пучками, отходящими от брыжеечной ленты и вплетающимися в заднюю стенку подвздошной кишки на расстоянии 4-5 см от илеоцекального перехода (рисунок 2)

[4]

.

Рассматриваются случаи наличия так называемого caecum mobile. Это состояние, когда имеется общая брыжейка у подвздошной и ободочной кишок. Это приводит к тому, что малейшее увеличение перистальтики или сокращение вышеназванных элементов ложа илеоцекального сегмента приводит к закупорки просвета вплоть до инвагинационной кишечной непроходимости.

Е.А. Дыскин в 1965 году отмечал, что различия в форме ИЦК зависит от формы впадения подвздошной кишки в слепую. П.П. Кулик в 1970 году своих трудах отмечал 4 формы слепой кишки, что в свою очередь определяет и разную форму Баугиниевой заслонки: неравномерно расширенная кишка, равномерно расширенная, равномерно суженная, воронкообразная, или эмбриональная. Т.Ф. Лавров в 1973 году делил различия в слепой кишке на правостороннюю и левостороннюю асимметричность, мешковидную и воронкообразную. М.С. Лисицын в 1975 году в дополнение ко всему описывал асимметрично эктазическую форму слепой кишки

Рисунок 2 - Варианты тонко-толстокишечного перехода:

а —впадение подвздошной кишки в заднемедиальную стенку слепой кишки; б —впадение подвздошной кишки в медиальную стенку слепой кишки

ИЦК состоит из двух губ: верхней, хорошо развитой, и меньшей, нижней губы. Обе они совпадают со складками слизистой оболочки, которые пересекают заднюю или заднебоковую стенку ободочной кишки в горизонтальном направлении. Подвздошное отверстие лежит между этими двумя губами. Угол впадения подвздошной кишки в слепую так же определяет особенности ИЦК: в 90% он острый. Выделяют два типа тонкотолстокишечного перехода: тип А и тип Б. При медиальном (тип А) ИЦК располагается вправо в 45 градусов от вертикальной оси во фронтальной плоскости и книзу в 30 градусов от горизонтальной оси в сагиттальной плоскости, при этом верхняя губа переходит в вентральную и дорсальную уздечки. При заднемедиальном типе (тип Б) клапан располагается с наклоном в 87 градусов во фронтальной плоскости и с наклоном в 4 градуса в сагиттальной; здесь верхняя губа переходит в латеральную и медиальную уздечки

[5]

.

В среднем, высота ИЦК составляет 1,7см (1-4см), а ширина – 2,8см (1-6см). Кроме того, 1,5см считается верхней границей нормы для высоты одной губы клапана.

Морфология клапана может варьировать в широких пределах. При эндоскопии большинство клапанов (76%) выглядят лабиальными или щелевидными, а 21% – папиллярными ли куполообразными. Оставшиеся 3% выглядят липоматозными со значительным отложением жира внутри губ. У одного человека форма может варьироваться между лабиальной и папиллярной в зависимости от кинетического состояния кишечника

Фиксирующий аппарат илеоцекального угла представлен верхней и нижней илеоцекальными связками, которые обеспечивают наличие острого угла между слепой и подвздошной кишками. Рассечение связок приводит к полной несостоятельности данного отдела толстой кишки, включая илеоцекальный клапан. Более функционально развитой является нижняя илеоцекальная связка, которая представлена слиянием висцерального листка брюшины, разделенного на тяжи, вплетающиеся в брюшинную часть слепой кишки. Длина связки 0,5-1,5см. Верхняя связка короче – 0,2-0,4 см – имеет в основе своей мышечные волокна, отходящие от брыжеечных лент

Помимо верхней и нижней, имеются передняя и задняя связки. Передняя связка короткая, 0,2-0,3см, вплетается в переднюю стенку купола слепой кишки и является продолжением нижней илеоцекальной связки, но отличительным элементом является наличие мышечных пучков циркулярного слоя кишки. Задняя же связка является продолжением верхней. Однако здесь задняя связка лишена мышечного компонента, тогда как верхняя в своем составе имеет выраженный мышечный остов (рисунок 3)

[3]

.

Рисунок 3 - Связки подвздошно-слепокишечного угла:

1 — Ligamentum inferior; 2 — Ligamentum inferior medialis; 3 — Ligamentum superior lateralis; 4 — Ligamentum superior

Кровоснабжение и иннервация Баугиниевой заслонки

Основным бассейном кровоснабжения подвздошно-ободочного сочленения является подвздошно-ободочная артерия. Далее на расстоянии 2,5-5,5 см от брыжейки илеоцекального угла артерия делится на три ветви: ободочную, общую слепокишечную и подвздошную.

Ободочная ветвь располагается выше места проекции верхней губы ИЦК и направляется вплоть до слияния с правой ободочной артерией, сливаясь с ней в виде подвздошно-толстокишечной артерии. На расстоянии 4,5-6 см от брыжеечного края слепокишечного угла ободочная ветвь образует единую аркаду с правой толстокишечной артерией

На расстоянии 1,5-2,0 см от брыжеечного края подвздошно-прямокишечного угла общая слепокишечная артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь является продолжением слепокишечной артерии, лежит в борозде на передней поверхности илеоцекального сочленения и отдает следующие ветви:

· ветвь к начальной части восходящей ободочной кишки длиной 1-2,5см с образованием слепокишечно-ободочного анастомоза с ветвями ободочной ветви;

· перфорирующая ветвь к медиальному краю верхней губы илеоцекального клапана, кровоснабжая ее до центра;

· ветвь, снабжающая кровью медиальную уздечку ИЦК;

· ветвь, кровоснабжающая латеральную уздечку Баугиниевой заслонки. Здесь же образуется анастомоз с прободающими ветвями задней слепокишечной артерии;

· ветвь для кровоснабжения жирового подвеска Баугиниевой заслонки. Стоит отметить, что данный подвесок встречается при медиальном типе перехода, закрывая большую часть заслонки.

Что касается задней слепокишечной артерии, то она направляется на заднюю поверхность илеоцекального перехода и отдает ветви в латеральную уздечку ИЦК и латеральную часть верхней губы, где образует анастомозы с соответствующими ветвями передней слепокишечной артерии. Помимо этого, имеются перфоративные сосуды, которые кровоснабжают нижнюю губу заслонки и в области центра ИЦК разветвляются к латеральным и медиальным уздечкам, образуя единую сеть с ветвями уздечки передней слепокишечной артерии (рисунок 4)

Иннервация заслонки, как и всей ободочной кишки, осуществляется вегетативной нервной системой. Волокна экстрамуральной парасимпатической иннервации подходят из крестцового сплетения. Интрамуральная иннервация осуществляется Мейснеровым сплетением в подслизистой оболочке и сплетением Ауэрбаха в мышечном слое

Гистологическое строение

Гистологическое строение Баугиниевой заслонки тесно переплетается с гистологическим строением конечного отдела подвздошной кишки и начальным отделом ободочной. Учитывая развитие ИЦК преимущественно из слепой кишки, рассмотрим гистологическое строение именно этого отдела толстой кишки.

Стенка кишки состоит из слизистого, подслизистого, мышечного и серозного слоев. Слизистая оболочка состоит из собственной и мышечной пластинок. Поверхность покрыта однослойным столбчатым эпителием. Строение мышечной пластинки представлено циркулярно расположенными пучками гладких миоцитов, тогда как наружный слой – продольными. Мышечная оболочка слепой кишки состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев, что позволяет в области илеоцекального клапана образовывать сфинктер и ряд сфинктерных элементов по ходу всей ободочной кишки. Серозная оболочка слепой кишки представлена брюшиной, покрывая ее мезоперитонеально

Рисунок 4 - Принцип формирования артериальных анастомозов между a. ileocolica, a. colica dextra и a. mesenterica superior:

1 — анастомоз между правой ободочной артерией и ободочной ветвью a. ileocolica; 2 — a. ileocolica; 3 — слепая кишка; 4 — подвздошная кишка; 5 — анастомоз между верхней брыжеечной артерией и подвздошной ветвью a. ileocolica

Как говорилось раннее, илеоцекальный клапан расположен на внутренней поверхности слепой кишки в месте внедрения в неё тонкой кишки. Клапан образован двумя горизонтальными складками и имеет щелевидную форму. Продольные пучки мышечного слоя подвздошной кишки веерообразно расходятся к свободному краю губ илеоцекального клапана. Волокна же кругового слоя приближаются к свободному краю, но постепенно истончаются и на расстоянии 0,5-1мм вовсе исчезают от края губы.

Функция клапана регулируется сфинктером Варолиуса, который образован циркулярным слоем мышечной оболочки ободочной кишки и представляет собой утолщение около 4 см в ширину, образуя куполообразный сосок

Физиология и функциональные связи

Баугиниева заслонка имеет тесную взаимосвязь с заслонкой червеобразного отростка Герлаха, что, порой, приводит к необходимости рассмотрения их как единого сфинктерного механизма. Это отражается в моменты, когда дисфункциональные расстройства заслонки Герлаха приводят к дисфункции илеоцекального клапана.

Вместе с этим, ИЦК имеет большое количество нервных рецепторов, что обеспечивает висцеро-висцеральную чувствительность и рефлекторность. Отмечена взаимосвязь Баугиниевой заслонки не только с заслонкой Герлаха, но и с органами брюшной полости (желудок, желчный пузырь) и симпатическими элементами нервной системы. Выявлена рефлекторная взаимосвязь ИЦК с пилорическим сфинктером (бисфинктерный рефлекс Фоти), который заключается в том, что через 1,5 – 4 минуты после приема пищи содержимое тонкой кишки струйно поступает в слепую кишку каждые 2-3 секунды

При увеличении давления в куполе слепой кишки асцендоилеальная складка становится глубже, что приводит к удлинению губ ИЦК и более плотному смыканию илеоцекуса.

Основная роль в организме

Функция ИЦК заключается в регуляции потока содержимого кишечника, хранении химуса и предотвращении рефлюкса содержимого, который может привести к колонизации подвздошной кишки флорой толстого кишечника. Как известно, в тонком кишечнике происходит всасывание белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов, а так же такого комплекса как В12-фактор Кастла. При избыточном поступлении толстокишечной микрофлоры в подвздошную кишку происходит ранняя деконъюгация составных элементов желчи, в частности желчных кислот, что приводит к появлению повышенной перистальтики и секреции воды в просвет кишечника с развитием холагенной диареи. Вместе с этим микрофлора приводит к поражению ворсиночных элементов подвздошной кишки, что нарушает всасывание вышеуказанных элементов. Холагенная диарея является причиной ускоренной перистальтики в тонком кишечнике и, как следствие, в желудке, что также будет являться причиной ускоренного выведения белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Все эти механизмы могут привести к развитию анорексии и многих алиментарных заболеваний

Современная визуализация Баугиниевой заслонки

Визуализация при помощи искусственного ведения воздуха имеет свои особенности: при медиальном типе впадения подвздошной кишки купол слепой кишки поджимает илеоцекус и снижает просвет подвздошной кишки. При заднемедиальном типе происходит левостороннее вращение слепой и восходящей кишок, что тоже приводит к сдавлению илеоцекуса. Эти особенности стоит учитывать при проведении рентгенодиагностики и\или лечении инвагинационной кишечной непроходимости путем нагнетания воздуха с последующей оценкой результата

ИЦК визуализируется в 86% бариевых клизм и 98% КТ-сканирований толстой кишки. При проведении бариевых клизм ИЦК выглядит круглой или овальной у 78% пациентов и треугольной у 22%. Большинство (85%) гладкие, остальные выглядят дольчатыми. Внешний вид клапана на бариевой клизме также зависит от того, рассматривается ли клапан в профиль на медиальной или латеральной стенке, когда он описывается как «акулья пасть», или анфас на задней стенке, где он выглядит как круглый дефект наполнения с центральным звездчатым видом из-за складок слизистой. Эти складки должны плавно расходится от центра клапана.

На компьютерных томограммах она лучше всего локализуется на двухмерных изображениях, на которых можно уверенно показать ход терминального отдела подвздошной кишки в клапан. Это легче всего визуализируется на снимках в положении лежа. Размер и форма клапана лучше всего видны на трехмерных изображениях. Было показано, что нормальный клапан имеет гетерогенный вид на КТ-изображениях, со смесью областей высокой и низкой плотности у 83,5% пациентов

Хирургические особенности илеоцекального перехода

До конца остается не понятным вопрос о необходимости органосохраняющей операции на илеоцекальном переходе. Врачи-хирурги делятся на две группы: одни стремятся сохранить угол, а в некоторых случаях и реконструировать его. Другие же удаляют этот отдел кишечника.

Однако учитывая вышесказанные рефлексы с заслонки и важность илеоцекального перехода для дозированного перехода химуса в толстую кишку, многими хирургами принято решение о проведении сохраняющих и реконструктивных операций, принятых под общим названием Баугинопластика

Чаще всего их хирургических патологий встречается недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ). По своей сути, НБЗ – это несостоятельность илеоцекального клапана, при котором наблюдается толстокишечно-тонкокишечный рефлюкс. Данная патология может быть врожденной (тератогенные вирусы, радиоактивное воздействие на организм беременной и ребенка, лекарства) и приобретенной (ятрогения, баугинит, перерастяжение в результате кишечной непроходимости, долихосигмы, долихоколона, болезни Гиршпрунга и так далее). Клиническими проявлениями является боли в правой подвздошной области, вздутие в эпигастральной области и гнилостный запах.

Лечение недостаточности делится на терапевтическое и хирургическое. Терапевтическое включает в себя применение антибиотиков и оротовой соли магния. Операцией выбора является баугиниопластика, при которой залог успешного лечения заключается в удачном ремоделировании и формировании новых межкишечных взаимоотношений

Строение Баугиниевой заслонки необходимо учитывать при проведении хирургических манипуляций на данном участке кишечника, а при невозможности сохранить заслонку – ее необходимо ремоделировать из части кишки. Это поможет воссоздать физиологическое движение химуса и его доизрованное поступление в конечные отделы кишечника.