ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Научная статья

Самчук П.М.^1, *, Розалиева Ю.Ю.²

¹ ORCID: 0000-0001-7882-8922;

² ORCID: 0000-0003-3577-6178;

^{1, 2} Первый Московский Государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Минздрава России, Москва, Россия

* Корреспондирующий автор (dr_samchuk[at]mail.ru)

Аннотация

Беременность и роды у первородящих подростков, является серьезной акушерской проблемой, поскольку число осложнений у них значительно выше, чем у беременных старше 18 лет. В группе подростков отмечается позднее обращением для постановки на учет по беременности, нерегулярное посещение, высокая частота гипохромной анемии. Ведущим осложнением в родах, является слабость родовых сил и дискоординированная родовая деятельность, которые являются показаниями к оперативному родоразрешению в этой группе. Послеродовый период отмечен повышенной частотой гипотонического кровотечения.

Ключевые слова: беременность подростков, осложнения родов, кесарево сечение, аномалии родовой деятельности.

PREGNANCY AND CHILDBIRTH OF PREGNANT TEENAGERS UNDER MODERN CONDITIONS

Research article

Samchuk P.M.^1,*, Rozalieva Yu.Yu.²

¹ ORDIC: 0000-0001-7882-8922;

² ORDIC: 0000-0003-3577-6178;

^1,2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University),

Moscow, Russia

* Corresponding author (dr_samchuk[at]mail.ru)

Abstract

Pregnancy and childbirth in primiparous adolescents is a serious obstetric problem since the amount of complications is much higher than in pregnant women over 18 years of age. Later appeal for registration for pregnancy, irregular visits, and a high frequency of hypochromic anemia are typical in the group of adolescents. The leading complication in childbirth is the weakness of the labor force and discoordinated labor activity, which are indications for surgical delivery in this group. The postpartum period is marked by an increased frequency of hypotonic bleeding.

Keywords: teenage pregnancy, labor complications, cesarean section, anomalies of labor.

Введение

Вынашивание беременности в подростковом воз­расте - это серьезное испытание, так как процесс гес­тации протекает в условиях функциональной незрело­сти организма, неадекватности адаптационных меха­низмов и незавершенности психосексуального разви­тия [1, С. 68-74], [2, P. 781-800], [3, P. 960]. Существующая в РФ возрастная классификация беременных, включает группу от 15 до 18 лет подростков, созревших для выполнения репродуктивной функции [4, C. 1200]. В последние годы отмечается прогрессирующее ухудшение репродуктивного здоровья подрастающего поколения. Современные подростки имеют низкий уровень физического развития, общесоматического здоровья и высокую распространенность гинекологи­ческой патологии. Это связано с ухудшением соци­ально-экономических условий, качества питания, влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, особенностями сексуального поведения подро­стков. Беременность и роды у женщин, не достигших 18 лет, является серьезной медико-социальной проблемой, поскольку число осложнений у них может быть значительно выше, чем у взрослых рожениц [9, P. 355-359], [10, С. 80-84], [11, С. 122]. В родах возможно развитие аномалий родовой деятельности, функционально узкого таза, гипоксии плода, кровотечения в последовом и послеродовом периодах, инфекционных заболеваний [12, С. 494], [13, С. 816], [14, С. 256]. Согласно данным статистического бюро ООН и рекомендациям ВОЗ, оптимальным возрастом для рождения детей является период 20-35 лет, однако на фоне снижения общих показателей фертильности женщин в мире продолжает расти частота беременностей среди подростков и юных. За год в мире рожают около 15 млн. девушек, а еще 5 млн. вынуждены прибегать к прерыванию беременности.

Цель исследования - изучение особенностей течения беременности и родов в современных условиях у первородящих подростков.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 129 пациенток, наблюдавшихся во время беременности и родоразрешенных в условиях Филиала ГКБ им. В. В. Вересаева ДЗ города Москвы за 2014-2018 годы. Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от возраста на момент наступления беременности. Первую (основную) группу составили 99 подростков до 18 лет, среди них в возрасте 15 лет отмечено 8(8,1%), в возрасте 16 лет 21(21,2%), и в возрасте 17 лет – 70(70,7%) подростков. Средний возраст первородящих подростков составил 16,63±0,63 года. Вторую группу – сравнения (n = 30) составили первобеременные женщины в возрасте старше 18 лет. Средний возраст женщин этой группы составил 24,5±4,6 лет. Всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование регламентированное приказом Минздрава России № 572н от 12 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (с изменениями и дополнениями от 17 января 2014 г., 11 июня 2015 г., 12 января 2016 г.)». При оценке течения настоящей беременности использовалась классификация МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра). Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программы STATISTICA 64 bit for Windows, а также статистических функций программы Microsoft Office Excel 2007. Анализ распределения полученных результатов в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Колмогорова – Смирнова, а также согласно правилу двух и трех сигм (σ). При сравнении средних значений двух групп не связанных выборок, подчиняющихся закону нормального распределения, использовали t-критерий Стьюдента. Критерий Манна-Уитни применяли, если сравниваемые группы несвязанных выборок не подчинялись закону нормального распределения. Статистически значимыми считали различия в частотах при уровне значимости р <0,05, так как при этом вероятность различия составляла более 95%.

Результаты исследования

Первое обращение в женскую консультацию в сроке до 12 недель беременности среди женщин группы сравнения отмечалось в 50±9,1% (n=15) случаев, что было значительно выше, чем среди подростков - 14,1±3,5% (n=14), р<0,001. Частота первой явки в женскую консультацию в сроке 13-15 недель среди женщин группы сравнения составила 16,7±6,8% (n=5), а среди подростков 18,2±3,9% (n=18); в сроке 16-19 недель в группе сравнения - 16,7±6,8% (n=5), у подростков 14,1±3,5% (n=14); в сроке 20-24 недели для группы сравнения частота первой явки в женскую консультацию составила 13,3±6,2% (n=4), для подростков 23,2±4,2% (n=23), что не имело статистического различия (р≥0,05). Первая явка в женскую консультацию в сроке после 24 недель в группе сравнения отмечена у одной женщины 3,3±3,3%, в группе первородящих подростков эта частота составила 24,3±4,3% (n=24) случаев (р<0,001). В 6,1±2,4% (n=6) случаев группа подростков не наблюдались в женской консультации во время беременности, что не было отмечено среди женщин группы сравнения (см. таблицу 1).

 

Таблица 1 – Сроки первого обращения в женскую консультацию

Сроки беременности	Группа сравнения (n=30)	Подростки первородящие (n=99)	р
До 12 недель	n=15 50±9,1%	n=14 14,1±3,5%	р<0,001
12 - 15 недель	n=5 16,7±6,8%	n=18 18,2±3,9%
16 - 19 недель	n=5 16,7±6,8%	n=14 14,1±3,5%
20-24 недели	n=4 13,3±6,2%	n=23 23,2±4,2%
После 24 недель	n=1 3,3±3,3%	n=24 24,3±4,3%	р<0,001

 

Изучая особенности течения беременности у пациенток разных возрастных групп, мы выявили, что рвота беременных среди подростков встречалась в 30,3±4,6% (n=30), а в группе сравнения в 36,7±8,7% (n=11), что не имело значимого отличия (р≥0,05). Отеки беременных в группе сравнения встречались в 20±7,3% (n=6), а в группе подростков в 30,3±4,6% (n=30), что не имело значимых различий (р≥0,05). Преэклампсия с одинаковой частотой встречалась в группе сравнения (20±7,3%, n=6) и подростков 18,2±3,9% (n=18) (р≥0,05). Гипохромная анемия при беременности значительно реже встречалась в группе сравнения (30±8,3%, n=9), чем в группе подростков (54,5±5,0%, n=54), р<0,05. Полученные показатели согласуются с данными других авторов [19, P. 188-194], (см. таблицу 2).

Таблица 2 – Осложнения течения беременности в группах

Осложнения течения беременности	Группа сравнения (n=30)	Подростки первородящие (n=99)	р
Тошнота на ранних сроках	n=11 36,7±8,7%	n=54 54,5±5,0%
Рвота беременных	n=11 36,7±8,7%	n=30 30,3±4,6%
Отеки беременных	n=6 20±7,3%	n=30 30,3±4,6%
Преэклампсия	n=6 20±7,3%	n=18 18,2±3,9%
Анемия	n=9 30±8,3%	n=54 54,5±5,0%	р<0,05
Угроза прерывания беременности	n=11 36,7±8,7%	n=30 30,3±4,6%
Заболевания почек	n=11 36,7±8,7%	n=12 12,1±3,3%	р<0,01
Патология щитовидной железы	n=8 26,7±8,1%	n=6 6,1±2,4%	р<0,05
Артериальная гипертензия	n=8 26,7±8,1%	n=14 14,1±3,5%

 

Частота угрозы прерывания в группе сравнения составила 36,7±8,7% (n=11), а в группе подростков 30,3±4,6% (n=30), что не имело статистических различий (р≥0,05). Заболевания почек в группе сравнения встречались в 36,7±8,7% случаев, что явилось выше, чем в группе подростков (12,1±3,3%, n=12), р<0,01. Госпитализация в стационар для родоразрешения с началом регулярной родовой деятельности в группе сравнения была отмечена в 60±8,9% (n=18) случаев, у подростков в 45,5±5,0% (n=45), что не имело достоверных различий. Средняя продолжительность родов в группе сравнения составила 475,4±30,14 мин, в группе подростков 512±169 мин, что не имело значимых различий (р≥0,05). В группе сравнения частота быстрых родов (4-6 часов) составила 25±8,8% (n=6), частота стремительных родов (2-4 часа) составила 4,2±4,1% (n=1), а роды с нормальной продолжительностью составили 70,8±9,3% (n=23). В группе первородящих подростков частота быстрых родов составляла 14,4±3,7% (n=13) случаев, стремительных 3,3±1,9% (n=3), а частота родов с нормальной продолжительностью составила 82,3±4,0% (n=74), что не имело значимого отличия с группой сравнения (р≥0,05). Частота первичной слабости родовой деятельности в группе сравнения отмечалась в 33,3±9,6% (n=8) случаев, в группе подростков 29±4,8% (n=26), что не имело значимого отличия (р≥0,05). Вторичная слабость родовой деятельности была отмечена только в группе подростков в 3,3±1,9% (n=3) случаев. Дискоординированная родовая деятельности в группе сравнения встречалась в 3,3±3,3% случаев, а в группе подростков в 19,2±3,9% (n=19), что достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01). Дородовое излитие околоплодных вод примерно с одинаковой частотой встречалось как в группе сравнения (23,3±7,7%, n=7), так и в группе подростков (26,3±4,4%, n=26) (р≥0,05). Методы родоразрешения представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Методы родоразрешения в группах

Метод родоразрешения	Группа сравнения (n=30)	Подростки первородящие (n=99)	р
Роды через естественные родовые пути	n=24 80±7,3%	n=90 90,9±2,9%
Роды путем операции кесарево сечение	n=6 20±7,3%	n=9 9,1±2,9%	р<0,05

 

В группе сравнения (n=6) показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение явилась: слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции (83,3±15,2%, n=5), клинический узкий таз (16,7±15,2%, n=1). Показанием к абдоминальному родоразрешению в группе подростков явились аномалии родовой деятельности, не поддающиеся лечению у 55,6±16,6% случаев (n=5), дородовое излитие околоплодных вод с отсутствием эффекта от родовозбуждения у 33,3±15,7% (n=3) и клинический узкий таз у 11,1±10,5% случаев (n=1). Третий период родов в группе сравнения не сопровождался осложнениями, а в группе подростков в 9,1±2,9% (n=9) наблюдений третий период осложнился гипотоническим кровотечением. Средний вес новорожденных в группе сравнения составил 3266±373,2 гр, в группе подростков 3268±433,2 гр, что не имело значимых различий. При этом средний вес новорожденных для женщин 15 лет (n=8) составлял 3089±317 гр, для женщин 16 лет (n=21) - 3262±389,6 гр, а для женщин 17 лет (n=71) – 3337±384,4гр, что не имело отличия с группой сравнения. Частота синдрома задержки роста плода (СЗРП) выявленного у новорожденных в группе сравнения составила 16,7±6,8% (n=5), а среди новорожденных в группе подростков - 24,3±4,3% (n=24), что не имело достоверных различий (р≥0,05). При этом СЗРП - I ст. в группе сравнения встречался в 13,3±6,2% (n=4), в группе подростков в 18,2±3,9% (n=18), что значимо не отличалось, СЗРП - II ст  в группе сравнения встречался в 3,3±3,3% (n=1), в группе первородящих подростков в 4,0±1,9% (n=4), что так же значимо не отличалось, СЗРП - III ст. был выявлен только в группе подростков и составил 2,0±1,4% (n=2).

Заключение

Основными особенностями течения беременности у первородящих подростков в современных условиях, являются высокая частота гипохромной анемии встречающаяся в более 50% случаев, низкая частота заболеваний почек, щитовидной железы в сравнении с первородящими в возрасте 18 лет и старше. Первое обращение в женскую консультацию среди подростков в подавляющем большинстве позднее, отмечается после 16-19 недель беременности и характеризуется нерегулярными посещениями. У первородящих подростков ведущим осложнением в родах, является слабость родовых сил и дискоординированная родовая деятельность, которые являются ведущими показаниями к операции кесарева сечения, в этой группе. Полученные результаты согласуются с данными зарубежных авторов [20, P. 239-245]. У подростков чаще, чем у родильниц старше 18 лет отмечено гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде. Таким образом, исследование показало, что первородящие подростки составляют особую группу риска по возникновению осложнений во время беременности, родов и послеродового периода.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Михайлин Е. С. Особенности течения беременности и родов у подростков в зависимости от возраста / Е. С. Михайлин, Л. А. Иванова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – № 15 (2). – С. 68-74. DOI:10.17116/rosakush201515268-74
2. Dianne S. E. Adolescent pregnancy / S. E. Dianne, E. F. Marianne // Pediatr. Clin. N.Am. – 2003. – № 50. – P. 781-800.
3. Emans S. J. H. Pediatric and Adolescent Gynecology / S. J. H. Emans, M. R. Laufer, D. P. Goldstein. – 5th Edition. – Lippincott Williams & Wilkins, 2005. – 960 p.
4. Айламазян Э. К. Акушерство: национальное руководство / Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.
5. Коваленко М. С. Особенности течения гестационного процесса и родов у первородящих женщин в критических возрастных группах / М. С. Коваленко, В. Г. Чикин, Л. М. Соломатина // Российский медико-биологический вестник. – 2008. – № 1. – С. 101-104.
6. Шадчнева Е. В. Особенности подростковой беременности (обзор литературы) / Е. В. Шадчнева, И. С. Савельева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. – № 5. – С. 68-79.
7. Kellartzis D. Obstetric outcome in adolescence: a single centre experience over seven years / D. Kellartzis, D. Tsolakidis, T. Mikos // Clin Exp Obstet Gynecol. – 2013. – № 40 (1). – P. 49-51.
8. Malamitsi-Puchner A. Adolescent pregnancy and perinatal outcome / A. Malamitsi-Puchner, T. Boutsikou // Pediatr Endocrinol Rev. – – № 3.  – P. 170-171.
9. McCracken K. A. Teen pregnancy: an update / K. A. McCracken, M. Loveless // Curr Opin Obstet Gynecol. – – № 26 (5). – P. 355—359.
10. Тарасова Н. С. Клинико-морфологические особенности плацент у юных первородящих женщин / Н. С. Тарасова // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – – № 4 (36). – С. 80-84.
11. Протопопова Н. В. Физиологические изменения в организме женщины при беременности / Н. В. Протопопова, П. М. Самчук, В. В. Суховская. – Иркутск, 2005. – 122 с. : илл.
12. Айламазян Э. К. Акушерство / Э. К. Айламазян, Л. П. Павлова, Г. К. Палинка и др. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 494 с. : илл.
13. Савельева Г. М. Акушерство / Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков и др. – М.: Медицина, 2000. – 816 с. : илл.
14. Протопопова Н. В. Клинические протоколы / Н. В. Протопопова, П. М. Самчук, Н. В. Кравчук. – Иркутск : Изд-во Оттиск, 2006. – 256 с.
15. Адамян Л. В. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России. / Л. В. Адамян, Г. Т. Сухих // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М. : 2007. – С. 5-19.
16. Rowlands S. Social predictors of repeat adolescent pregnancy and focused strategies / S. Rowlands // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2010. – №24 (5). – P. 605-616.
17. Ferraro A. A. Childbearing in adolescence: intergenerational deja-vu? Evidence from a Brazilian birth cohort / A. A. Ferraro, V. C. Cardoso, A. P. Barbosa // BMC Pregnancy Childbirth. – – № 15. – P. 13-19.
18. Аккузина О. П. Просвещение молодежи — решающий фактор сохранения репродуктивного здоровья населения / О. П. Аккузина, Н. П. Смирнова, Н. В. Борисова // Материалы Х юбилейного Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2009. – 484-485 с.
19. Joshi M. Weekly iron folate supplementation in adolescent girls an effective nutritional measure for the management of iron deficiency anaemia / M. Joshi, R. Gumashta // Glob J Health Sci. – 2013. – №5 (3). – P. 188-194.
20. Paranjothy S.Teenage pregnancy: who suffers? / S. Paranjothy, H. Broughton, R. Adappa // Arch Dis Child. – 2009. – № 94 (3). – P. 239-245.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Mihajlin E. S. Osobennosti techenija beremennosti i rodov u podrostkov v zavisimosti ot vozrasta [Specific features of teenage pregnancy and delivery in relation to age] / E. S. Mihajlin, L. A. Ivanova // Rossijskij vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. – 2015. – № 15 (2). – P. 68-74. [in Russian] DOI:10.17116/rosakush201515268-74
2. Dianne S. E. Adolescent pregnancy / S. E. Dianne, E. F. Marianne // Pediatr. Clin. N.Am. – 2003. – № 50. – P. 781-800.
3. Emans S. J. H. Pediatric and Adolescent Gynecology / S. J. H. Emans, M. R. Laufer, D. P. Goldstein. – 5th Edition. – Lippincott Williams & Wilkins, 2005. – 960 p.
4. Ajlamazjan Je. K. Akusherstvo: nacional'noe rukovodstvo [Obstetrics: national guideline] / Je. K. Ajlamazjan, V. I. Kulakov, V. E. Radzinskij and others. - M.: GJeOTAR-Media, 2007. – 1200 p. [in Russian]
5. Kovalenko M. S. Osobennosti techenija gestacionnogo processa i rodov u pervorodjashhih zhenshhin v kriticheskih vozrastnyh gruppah [The pecoaliarities of gestational process and delivery case of critical group primipara] / M. S. Kovalenko, V. G. Chikin, L. M. Solomatina // Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. – 2008. – № 1. – P. 101-104. [in Russian]
6. Shadchneva E. V. Osobennosti podrostkovoj beremennosti (obzor literatury) [Specific features of teenage pregnancy (literature review)] / E. V. Shadchneva, I. S. Savel'eva // Reproduktivnoe zdorov'e detej i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. – 2006. – № 5. – P. 68-79. [in Russian]
7. Kellartzis D. Obstetric outcome in adolescence: a single centre experience over seven years / D. Kellartzis, D. Tsolakidis, T. Mikos // Clin Exp Obstet Gynecol. – 2013. – № 40 (1). – P. 49-51.
8. Malamitsi-Puchner A. Adolescent pregnancy and perinatal outcome / A. Malamitsi-Puchner, T. Boutsikou // Pediatr Endocrinol Rev. – – № 3.  – P. 170-171.
9. McCracken K. A. Teen pregnancy: an update / K. A. McCracken, M. Loveless // Curr Opin Obstet Gynecol. – – № 26 (5). – P. 355—359.
10. Tarasova N. S. Kliniko-morfologicheskie osobennosti placent u junyh pervorodjashhih zhenshhin [Structural and functional characteristics of placenta young primigravida women] / N. S. Tarasova // Vestnik Rossijskogo universiteta druzhby narodov. Serija: Medicina [RUDN Journal of Medicine]. – – № 4 (36). – P. 80-84. [in Russian]
11. Protopopova N. V. Fiziologicheskie izmenenija v organizme zhenshhiny pri beremennosti [Physiological changes in women body during pregnancy] / N. V. Protopopova, P. M. Samchuk, V. V. Suhovskaja. – Irkutsk, 2005. – 122 p. : illustr. [in Russian]
12. Ajlamazjan Je. K. Akusherstvo [Obstetrics] / Je. K. Ajlamazjan, L. P. Pavlova, G. K. Palinka and others. – SPb.: SpecLit, 2000. – 494 p. : illustr. [in Russian]
13. Savel'eva G. M. Akusherstvo [Obstetrics] / G. M. Savel'eva, V. I. Kulakov, A. N. Strizhakov and others. – M.: Medicina, 2000. – 816 p. : illustr. [in Russian]
14. Protopopova N. V. Klinicheskie protokoly [Clinical protocols] / N. V. Protopopova, P. M. Samchuk, N. V. Kravchuk. – Irkutsk : publishing house Ottisk, 2006. – 256 p. [in Russian]
15. Adamjan L. V. Sostojanie i perspektivy reproduktivnogo zdorov'ja naselenija Rossii [Current state and trends of reproductive health Russian population]. / L. V. Adamjan, G. T. Suhih // Sovremennye tehnologii v diagnostike i lechenii ginekologicheskih zabolevanij [Current technologies in diagnostic and treatment of gynecological diseases]. - M. : 2007. – P. 5-19. [in Russian]
16. Rowlands S. Social predictors of repeat adolescent pregnancy and focused strategies / S. Rowlands // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2010. – №24 (5). – P. 605-616.
17. Ferraro A. A. Childbearing in adolescence: intergenerational deja-vu? Evidence from a Brazilian birth cohort / A. A. Ferraro, V. C. Cardoso, A. P. Barbosa // BMC Pregnancy Childbirth. – – № 15. – P. 13-19.
18. Akkuzina O. P. Prosveshhenie molodezhi — reshajushhij faktor sohranenija reproduktivnogo zdorov'ja naselenija [Youth Enlightenment - the decisive factor in preserving the reproductive health of the population] / O. P. Akkuzina, N. P. Smirnova, N. V. Borisova // Materialy H jubilejnogo Vserossijskogo foruma «Mat' i ditja» [Proceedings of the 10th anniversary All-Russian Forum "Mother and Child"]. - M., 2009. – 484-485 p. [in Russian]
19. Joshi M. Weekly iron folate supplementation in adolescent girls an effective nutritional measure for the management of iron deficiency anaemia / M. Joshi, R. Gumashta // Glob J Health Sci. – 2013. – №5 (3). – P. 188-194.
20. Paranjothy S.Teenage pregnancy: who suffers? / S. Paranjothy, H. Broughton, R. Adappa // Arch Dis Child. – 2009. – № 94 (3). – P. 239-245.