ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТИЛЕНОВОГО СИНЕГО В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПОИСКЕ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2018.75.9.022

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТИЛЕНОВОГО СИНЕГО В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПОИСКЕ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Научная статья

Зубков А.В.^1, *, Краюшкин А.И.², Загребин В.Л.³

^{1, 2, 3} Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

* Корреспондирующий автор (zubkov.a.v.74.ru[at]mail.ru)

Аннотация

Предложена и апробирована оригинальная методика для интраоперационной идентификации околощитовидных желез с применением анилиновых красителей. Данная методика, подразумевает под собой, введение 0,1% водного раствора метиленового синего в нижнюю щитовидную артерию. Методика проста и не требует дополнительных затрат на специальное оборудование и другие дорогостоящие красители. Данный метод может быть взят на повседневное использование в работе хирургами-эндокринологами. Таким образом, простое и недорогое исследование может значительно сократить время оперативного вмешательства, держать под визуальным контролем при резекции щитовидной железы околощитовидные железы и возвратный гортанный нерв.

Ключевые слова: метиленовый синий, околощитовидные железы.

USE OF METHYLENE BLUE IN INTRAOPERATIVE SEARCH OF PARATHYROID GLANDS

Research article

Zubkov A.V.^1, *, Krayushkin A.I.², Zagrebin V.L.³

^{1, 2, 3} Volgograd State Medical University

* Corresponding author (zubkov.a.v.74.ru[at]mail.ru)

Abstract

The original technique for intraoperative identification of parathyroid glands with the use of aniline dyes was proposed and tested in this work. This technique implies the introduction of a 0.1% aqueous solution of methylene blue into the lower thyroid artery. The procedure is simple and does not require additional costs for special equipment and other expensive dyes. This method can be taken for everyday use in the work of endocrinology surgeons. Thus, a simple and inexpensive study can significantly reduce the time of surgery, keep the parathyroid glands and the recurrent laryngeal nerve under visual control when resecting the thyroid gland.

Keywords: methylene blue, parathyroid glands.

Введение

Паратиреоидная хирургия одна из сложных отраслей хирургии. Анатомия околощитовидных желез (ОЩЖ) является элементом теоретического базиса эндокринной хирургии, владение которым позволяет снизить время оперативного вмешательства и значительно сократить число операционных осложнений. Знание эмбриогенеза ОЩЖ, является наилучшим проводником в их идентификации при нормальной локализации и при эктопиях [1], [3], [9].

При выполнении операции на ОЩЖ преследуется одна цель − удаление патологически измененных ОЩЖ и оставление интактных ОЩЖ. В паратиреоидной хирургии всегда стоит вопрос, какая из ОЩЖ патологически изменена и что сделать, для того, чтобы найти все ОЩЖ.

Тут находится самый большой вопрос в паратиреоидной хирургии, почему так важен опыт хирурга, для успешно проведенной операции на ОЩЖ и знание эмбриогенеза и мест типичной локализации ОЩЖ. В процессе эмбриогенеза ОЩЖ мигрируют из одной части шеи в другую. Таким образом, они находятся не всегда там, как бы предполагалось. В связи со сложным процессом миграции, ОЩЖ имеют наиболее переменную анатомию в организме человека. Поэтому ОЩЖ могут быть расположены в различной части шеи, от угла нижней челюсти вплоть до перикарда.

ОЩЖ развиваются из третьего и четвертого жаберных карманов наряду с другими органами шеи. Нижние ОЩЖ, формируются из третьего жаберного кармана, который также отвечает за эмбриогенез тимуса. Их обозначают как (ОIII) или тимические. Верхние ОЩЖ, развиваются из четвертого жаберного кармана, совместно с щитовидной железой (ЩЖ), их обозначают (ОIV) или щитовидные.

В процессе развития тимус и ЩЖ мигрируют из верхней части шеи в нижнюю часть, и увлекают вместе с собой и ОЩЖ. В связи с этим нижние ОЩЖ, как правило, остаются рядом с ЩЖ, а верхние мигрируют вместе с тимусом, и нередко обнаруживаются в переднем средостении.

Таким образом, при нормальных условиях эмбриогенеза, нижние ОЩЖ, занимают свое типичное место, которое находится во фронтальной плоскости в радиусе 2 см от точки пересечения нижней щитовидной артерии и верхнего гортанного нерва. Но они могут быть обнаружены и за грудиной. Типичное место расположения верхних ОЩЖ − место в радиусе между перекрестом верхнего гортанного нерва и нижних щитовидных артерий между трахеей и ЩЖ или сочленения перстневидного хряща с передним рогом щитовидного хряща. То есть, как правило, все четыре ОЩЖ находятся вокруг задней стороны ЩЖ. Но так происходит не всегда [3], [9], [10].

Сложный процесс миграции ОЩЖ во время внутриутробного развития, иногда затрудняет интраоперационную идентификацию желез. Верхняя ОЩЖ может вовлекаться в ткань щитовидной железы во время слияния ультимобранхиальных желез со срединным зачатком. Это объяснение не может применено к нижним ОЩЖ, которые не возникают из четвертого жаберного кармана. Однако описаны неоспоримые случаи включения нормальных или патологически измененных нижних ОЩЖ в нижние полюса ЩЖ. Частота интратиреоидных эктопий нижних и верхних ОЩЖ находится в пределах от 0,5 до 4%. Нижние ОЩЖ приобретают высокие или низкие эктопии. Это связано с ходом миграции зачатка тимуса и ОЩЖ, протяженностью от угла нижней челюсти до перикарда. Факторы, замедляющие или препятствующие к опусканию паратимуса, приводят к высоким эктопиям по ходу каротидного футляра, от угла нижней челюсти до нижнего полюса доли ЩЖ. Частота таких эктопий не превышает 1− 2%. Частота низких эктопия составляет от 4 до 5% случаев. Данная эктопия связана с задержкой нижних ОЩЖ и дислокацией их в переднее средостение на различную глубину.

Кроме врожденных эктопий, существуют и приобретенные. Возникающие вследствие миграции ОЩЖ под влиянием давления растущей опухоли. Чему также способствуют восходящее движение гортани и глотки в процессе глотания и присасывающее действие вследствие отрицательного внутригрудного давления. Таким образом, при опухолевой трансформации, ОЩЖ могут покидать места типичной локализации и перемещаться в эктопические места. Эти дислокации зависят от первичной топографии железы до возникновения в ней опухоли. Все это должно не уходить от внимания хирурга.

По данным различных источников, внутривенное капельное применение метиленового синего, нередко вызывает негативную неврологическую симптоматику, кардиотоксическое действие, аллергические реакции. Псевдоцианоз лишает анестезиологов возможности оценить истинный цвет кожных покровов. Также цвет кожи снижает социальную адаптацию и изменение психического статуса пациента.

Принимая во внимание то, что в 80% околощитовидных желез кровоснабжаются из ветвей нижней щитовидной артерии, нами была предложена идея селективного введения метиленового синего в нижнюю щитовидную артерию, для интраоперационного поиска ОЩЖ. Тем самым снижалось распределение и концентрация красителя в организме. В связи с чем, общие отрицательные последствия от воздействия метиленового синего были исключены [2], [4], [6], [7].

Цель

Определить возможность селективного использования метиленового синего для интраоперационной идентификации ОЩЖ для сокращения времени поиска ОЩЖ и развития осложнений во время операции.

Материалы и методы

В исследование были включены 60 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ. Среди них 85% составили женщины (n=51) и 15% мужчин (n=9). В зависимости от возраста они были разделены на 5 возрастных групп (таблица №1).

Таблица 1 – Распределение пациентов по возрастным группам

Пол   Возрастные группы	Мужчины		Женщины		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
25-44 лет	2	22,22	7	13,73	9	15
44-60 лет	3	33,33	24	47,05	27	45
60-75 лет	3	33,33	12	23,53	15	25
75-90 лет	1	11,11	8	15,69	9	15
Более 90 лет	0		0		0
Итого	9	100	51	100	60	100

На амбулаторном этапе лечения все больные были обследованы. При узловых и многоузловых образованиях ЩЖ, всем больным была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия для верификации диагноза. Достигнуто состояние эутиреоза у больных с диффузным токсическим и узловом токсическом зобом. И при поступлении на плановое оперативное лечение были распределены по следующим нозологиям, с учетом увеличения щитовидной железы по О.В. Николаеву, 1955 г. (таблица №2)

Таблица 2 – Распределение больных по нозологиям

Нозологическая форма	Пол	Степень увеличения ЩЖ по О.В. Николаеву					Число наблюдений
		I	II	III	IV	V	Абс.	%
Узловой зоб	Муж.		1				1	1,7
	Жен.	3	2	1	1	1	8	13,3
Многоузловой зоб	Муж	2			1		3	5
	Жен.	1	10	4	4	2	21	35
ДТЗ	Муж.	1		2			3	5
	Жен.	4	6	3	1	2	16	26,7
Рак ЩЖ	Муж.		1				1	1,7
	Жен.	1	3		1		5	8,3
Аденома ОЩЖ	Муж.		1				1	1,7
	Жен.			1			1	1,7
Всего		12	24	11	8	5	60	100

Больные после подготовки к оперативному лечению были оперированы под эндотрахеальным наркозом. В стандартной укладке больного, с валиком под лопатками и с запрокидыванием головы на 210^о. Поперечным разрезом на 1,0 −1,5 см выше яремной вырезки грудины. После обнажения и мобилизации ЩЖ приступали к идентификации ОЩЖ. На данном этапе выделялась нижняя щитовидная артерия рядом с капсулой ЩЖ. Под визуальным контролем возвратного гортанного нерва, у капсулы ЩЖ, на нижнюю щитовидную артерию накладывалась лигатура. Иглой для инъекций 22G вводили 1 мл 0,1% водного раствора метиленового синего в нижнюю щитовидную артерию. После чего ОЩЖ интенсивно окрашивались в темно-фиолетовый цвет. После обнаружения ипсилатеральных желез, данная процедура производилась на противоположной стороне для выявления ОЩЖ.

Объем и характер операций выполнен с учетом нозологии и степени зобной трансформации ЩЖ и патологии ОЩЖ. Во время оперативного вмешательства были выполнены следующие виды оперативных пособий: от органосохраняющих резекций до тиреоидэктомии с лимфодиссекцией. Таблица №3. С последующим гистологическим анализом препаратов. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В послеоперационном периоде не было зафиксировано специфических осложнений, таких как кровотечение, парезы и параличи гортанных нервов, гипопаратиреоз. Средний койко- день составил 4,7 дней.

 

Таблица 3 – Объем оперативного вмешательства в зависимости от диагноза

Диагноз	Объем операции	Мужчины		Женщины
		Абс.	%	Абс.	%
Узловой зоб	Субтотальная резекция доли			3	5
	Резекция перешейка			1	1,7
	Гемитиреоидэктомия с перешейком	1	1,7	4	6,7
Многоузловой зоб	Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция противоположной доли	1	1,7	8	13,4
	Субтотальная резекция ЩЖ	1	1,7	6	10
	Тиреоидэктомия	1	1,7	7	11,7
Диффузный токсический зоб	Субтотальная резекция ЩЖ	1	1,7	4	6,7
	Тиреоидэктомия	2	3,4	12	20
Рак щитовидной железы	Гемитиреоидэктомия с перешейком			1	1,7
	Гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией противоположной доли			1	1,7
	Субтотальная резекция ЩЖ			1	1,7
	Тиреоидэктомия	1	1,7	1	1,7
	Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией			1	1,7
Аденома околощитовидной железы	Удаление аденомы околощитовидной железы	1	1,7	1	1,7
Всего:		9	15,3	51	84,7

 

Результаты и обсуждение

В период с января по июнь 2015 года, в хирургическом отделении, были прооперированы 60 пациентов. Страдающие различными заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ. Во время оперативного вмешательства нами удалось обнаружить 256 ОЩЖ. В процессе идентификации ОЩЖ учитывались их количество и расположение по отношению к ЩЖ. Изучая количественный состав, были получены следующие данные: в 3% случаев нами было обнаружено 3 ОЩЖ, в 84% наблюдений– 4, в 10% случаев− 5 ОЩЖ, 6 ОЩЖ было обнаружено в 3%. Изучая топографическое отношение ОЩЖ к соседним анатомическим образованиям, в частности к ЩЖ, как справа, так слева от средней линии, нами установлено, что в 6,3% случаев ОЩЖ располагались выше верхнего полюса ЩЖ. В 29,4% случаев ОЩЖ были выявлены в области верхней трети доли ЩЖ. В области средней трети боковой доли ЩЖ - в 16,2% случаев. В 42,7% наблюдений ОЩЖ находились на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ. В 6,4% наблюдений, ОЩЖ были обнаружены ниже нижнего полюса ЩЖ. В процессе изучения количественного состава ОЩЖ, была выявлена тенденция к увеличению количества ОЩЖ от верхнего к нижнему полюсу ЩЖ.

По данным различных литературных источников, кровоснабжение околощитовидных желез осуществляется преимущественно из бассейна нижней щитовидной артерии. Однако, в приведенных в литературе данных в 15% случаях кровоснабжение осуществляется из верхней щитовидной артерии и в 5% из анастомозов двух артериальных систем щитовидной железы. Принимая во внимание данных факт, всем больным, вовремя оперативного вмешательства, в нижнюю щитовидную артерию вводился 1 мл 0,1% водного раствора метиленового синего. В результате чего окрасилось 87,2% (224) ОЩЖ, 12,8% ОЩЖ (32) не окрасились. В виду того, что их кровоснабжение осуществлялось из других источников.

Выводы

Селективное использование метиленового синего, т.е. введение его в нижнюю щитовидную артерию, для интраоперационной идентификации ОЩЖ, позволяет сократить время поиска ОЩЖ и избежать различных осложнений во время операции. Данная методика проста в использовании и безопасна для пациента, не требует больших финансовых затрат. Указанный метод можно использовать в повседневной практике хирурга–эндокринолога.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

 

Список литературы / References

1. Загребин В.Л. Предпосылки к изучению морфологии околощитовидных желез / Загребин В.Л., Зубков А.В., Краюшкин А.И. и др. // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2015. № 1 (45). С. 11-16.
2. Зубков А.В. Метод фиксации околощитовидных желез раствором азида натрия / Зубков А.В., Краюшкин А.И., Загребин В.Л. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2017. № 2 (62). С. 109-110.
3. Краюшкин А.И. Новые аспекты в изучении морфологии околощитовидных желез как условие оптимизации оперативной техники при паратиреоидэктомии с учетом комплексного подхода / Краюшкин А.И., Загребин В.Л., Перепелкин А.И. и др. // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2015. № 2. С. 144-148.
4. Романчишен А.Ф. Применение хромолимфографии для выбора объема операций у больных раком щитовидной железы // Эндокринная хирургия, 2014, №1. С 47-52.
5. Ярчевский ГФ. Контрастная тиреоидлимфография. Вопросы клинической и экспериментальной онкологии. М., 1978; с.279-283.
6. Ewing P. The mediastinum / Ewing P., Hardy J.D. // In Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 1. 5th edition. Edited by: Baue A.E., Geha A.S., Hammond G.L., Laks H., Naunheim K.S. Connecticut: Appleton and Lange; 1991:569-594.
7. Henry J.-F. Applied embryology of the thyroid and parathyroid glands // Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2003.- P. 12-23.
8. Mariani G. Preoperative localization and radioguided parathyroid surgery / Mariani G., Gulec S.A., Rubello D. and others // J Nucl Med 2003, 44:1443-1458.
9. Randolph G.W. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2003. — 620 p.
10. Organ С. Н. Jr. The history of parathyroid surgery. 1850-1996: the excelsior surgical society 1998 Edward D. Churchill Lecture // J. Am. Col. Surg. 2000. V. 191. P. 284.
11. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery // Ann. Surg. — 1976. — V. 183, — № 3. — P. 271—275.

Список литературы на английском языке / References in English

1. ZagrebinL. Predposylki k izucheniyu morfologii okoloshchitovidnykh zhelez [Prerequisites for Study of Morphology of Parathyroid Glands] / Zagrebin V.L., Zubkov A.V., Krayushkin A.I. and others // Volgogradskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Volgograd Scientific Medical Journal]. 2015. No. 1 (45). P. 11-16. [in Russian]
2. Zubkov A.V. Metod fiksatsii okoloshchitovidnykh zhelez rastvorom azida natriya [Method of Parathyroid Glands Fixation with Sodium Azide Solution] / Zubkov A.V., Krayushkin A.I., Zagrebin V.L. // Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta [Bulletin of Volgograd State Medical University]. 2017. No. 2 (62). P. 109-110. [in Russian]
3. Krayushkin A.I. Novyye aspekty v izuchenii morfologii okoloshchitovidnykh zhelez kak usloviye optimizatsii operativnoy tekhniki pri paratireoidektomii s uchetom kompleksnogo podkhoda [New Aspects in Study of Morphology of Parathyroid Glands as Condition for Optimization of Surgical Techniques in Parathyroidectomy, Considering Complex Approach] / Krayushkin A.I., Zagrebin V.L., Perepelkin A.I. and others // Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akademika I.P. Pavlova [Pavlov Russian Medical Biological Bulletin]. 2015. No. 2. P. 144-148. [in Russian]
4. Romanchyshen A.F. Primeneniye khromolimfografii dlya vybora ob"yema operatsiy u bol'nykh rakom shchitovidnoy zhelezy [Application of Chromolymphography for Choice of Volume of Operations in Patients with Thyroid Cancer] // Endokrinnaya khirurgiya [Endocrine Surgery], 2014, №1. C 47-52. [in Russian]
5. Yarchevsky G.F. Kontrastnaya tireoidlimfografiya [State Philharmonic Society. Contrast thyreoid lymphography] // Voprosy klinicheskoy i eksperimental'noy onkologii [Issues of clinical and experimental oncology]. M., 1978; p.279-283. [in Russian]
6. Ewing P. The mediastinum / Ewing P., Hardy J.D. // In Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 1. 5th edition. Edited by: Baue A.E., Geha A.S., Hammond G.L., Laks H., Naunheim K.S. Connecticut: Appleton and Lange; 1991:569-594.
7. Henry J.-F. Applied embryology of the thyroid and parathyroid glands // Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2003.- P. 12-23.
8. Mariani G. Preoperative localization and radioguided parathyroid surgery / Mariani G., Gulec S.A., Rubello D. and others // J Nucl Med 2003, 44:1443-1458.
9. Randolph G.W. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2003. — 620 p.
10. Organ С. Н. Jr. The history of parathyroid surgery. 1850-1996: the excelsior surgical society 1998 Edward D. Churchill Lecture // J. Am. Col. Surg. 2000. V. 191. P. 284.
11. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery // Ann. Surg. — 1976. — V. 183, — № 3. — P. 271—275.