ВОЗДЕЙСТВИЕ НА "ПАЦИЕНТ-АССОЦИИРОВАННЫЕ" ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

Ларина Т.А.¹, Назаркина И.М.², Федосеева Л.С.³, Мельникова О.С.⁴

¹Доктор медицинских наук, доцент,  врач-терапевт ГБУЗ СО СГКП №15 г.о. Самара, ²Кандидат медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ СО СГКП №15 г.о. Самара, ³Кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ СО СГКП №15 г.о. Самара, ⁴Врач-терапевт дневного стационара при поликлинике, Самарская больница филиал 1 ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА "ПАЦИЕНТ-АССОЦИИРОВАННЫЕ" ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

Аннотация 

Работа освещает вопросы влияния "пациент-ассоциированных" факторов риска артериальной гипертензии на эффективность управления качеством медицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе, которые усложняют деятельность современного врача. Авторы разработали концепцию этапного ведения больного, включающее расширение объема диагностического поиска, использование стационарзамещающих технологий, контроль – мониторинг действий симбиоза «врач – больной - медицинская сестра». Это способствует уменьшению критически значимых осложнений при данной патологии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, факторы риска, качество медицинской помощи.

Larina T.A.¹, Nazarkina I.M.², Fedoseeva L.S.³, Melnikova O.S.⁴

¹MD, Associate professor, Therapist ГБУЗ СО СГКП №15 of Samara city, ²MD, Deputy head physician ГБУЗ СО СГКП №15  of Samara city, ³MD, Head physician  ГБУЗ СО СГКП №15 of Samara city, ⁴ Therapist of the day hospital, Hospital of Samara

ARTERIAL HYPERTENSION'S IMPACT ON "PATIENT-ASSOCIATED" RISK FACTORS DURING IMPLEMENTATION OF HEALTH CARE QUALITY MANAGEMENT CONCEPT TO PATIENTS AT THE OUTPATIENT STAGE

Abstract

The work covers the issues of influence of "patient-associated" arterial hypertension risk factors on the effectiveness of the quality management of medical activities at the outpatient stage, which complicates the work of the modern physician. The authors developed the concept of a phased maintenance of a patient, including expansion of the diagnostic search, using hospital-substitutional technologies, control and monitoring of activities of "doctor - patient - nurse" symbiosis.  This helps to reduce the critically important complications of the disease.

Keywords: Arterial hypertension, risk factors, health care quality.

Артериальная гипертензия (АГ) на современном этапе в мировом масштабе рассматривается  как пандемия, охватывая, в том числе и Российскую Федерацию, и все страны с развитой экономикой. Процессный подход, как составная часть системного  управления качеством оказания медицинской помощи больным АГ, рассматривает медицинского работника (врач, медицинская сестра) и пациента как две неразрывно действующие стороны единого лечебно-диагностического процесса.

В предыдущие годы в условиях возникших рыночных отношений, появившейся безработицы, была резко ограничена первичной профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), постепенно сокращена профилактическая деятельность в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Неблагоприятные тенденции роста заболеваемости и смертности от ССЗ были обусловлены и недовыявлением более 80% больных АГ, а также низкой эффективностью лечения больных АГ и рядом других причин. Люди в России умирают на 8—15 лет раньше, чем в экономически развитых странах (Е. В. Ощепкова, 2007).

Нерешенные проблемы в организации медицинской помощи больным с ССЗ обусловили необходимость разработки и внедрения целевой программы борьбы с АГ на амбулаторно-поликлинического этапе в условиях мегаполиса (городской клинической поликлиники № 15 г. о. Самара), что выполнено  при активном участии сотрудников Самарского государственного медицинского университета в виде пилотного проекта, начиная с 1998 г.,  который продолжается  по настоящее время. Позже, в 2006 г., эти же положения нашли свое отражение в национальном проекте «Здоровье», в разделе, посвященном АГ, охватывая все лечебные учреждения первичного звена страны.

С этой целью ряд врачей, а затем и медицинских сестер были объединены в команду «гипертензиологов». Эта команда управляла качеством медицинской помощи больным АГ.

Разработка в 1998 г. лечебно-диагностического процесса предусматривала несколько этапов.

1 этап.

Уже на первом этапе команда «гипертензиологов» столкнулась с тем фактом, что на амбулаторно-поликлиническом этапе в г. Самара это реализовывалось низкой выявляемостью  АГ (в 1996 г.).  В частности, в ГБУЗ СО СГКП №15, обслуживающей около 70 тысяч населения, на диспансерном учете состояло всего 1256 больных гипертонической болезнью, представленных лицами, перенесшими инфаркт миокарда или инсульт, а также пациентами, по современной классификации, относящихся к высокой степени риска АГ, нередко рефрактерного типа, нуждающихся в частой госпитализации.

В связи с этим была поставлена следующая задача.

Ранее активное выявление пациентов с минимальными клиническими проявлениями АГ и факторами риска её развития:

• внедрение обязательного скрининга для определения уровня артериального давления;
• проведение анкетирования для выявления основных факторов риска;
• анализ сведений из стационаров и скорой медицинской помощи по выявленным случаям АГ.

В категории больных, подлежащих обязательному скринингу были включены пациенты не только с АГ трудоспособного возраста с высоким реабилитационным потенциалом и пожилого возраста с низким реабилитационным потенциалом, но и, имеющие семейную наследственность по АГ, лица с высоким нормальным АД; подростки, женщины фертильного возраста, беременные, рабочие с профессиональной вредностью. Число выявленных больных с  АГ распределялось по годам следующим образом: 2001 г. – 4678, 206 г. – 8647, 2015 г. - 20002 человек, а пациентов с зарегистрированными факторами риска  развития заболеваний сердечно-сосудистой системы с  1613 в 1999 году до 25 002 в 2015 году.

Основным методом скрининга больных АГ является  тотальное измерение уровня артериального давления  у всех пациентов при любом посещении медицинской организации  всеми медицинскими работниками.

2 этап. Процесс  диагностики АГ. Дизайн самого процесса  подразумевает исполнение алгоритма (стандарта) диагностического поиска врачами и медицинскими сестрами, основанных на принципах доказательной медицины. Разработка алгоритма взаимодействия врача общей практики (ВОП)  – пациента – медицинской сестры общей практики (МОП).

3 этап. Лечебные мероприятия больным АГ. Данный этап является  одним из самых трудоемких и сложных для врачей и медицинских сестер. Дизайн процесса лечения должен подразумевать возможность динамического наблюдения за больным, возможности мониторинга состояния и контроля течения заболевания.

Результат лечебного процесса - уменьшение количества гипертонических кризов, вызовов скорой помощи, осложнений в виде инфаркта миокарда, ОНМК, прогрессирования  ангио- и нефропатии.

4 этап. Обучение пациентов. Разработка образовательной программы для пациентов по профилактике и лечению АГ («Школа АГ»). Время от первой манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью - "пациент-обусловленная" задержка, по данным анкетирования, в среднем составила 1,5 года. Пациенты или не обращались за медицинской помощью в поликлинику или нередко лечились самостоятельно, используя рекомендации рекламы, знакомых и соседей, в ряде случаев - стационарно по поводу других заболеваний, которые могли быть причиной возникновения АГ.

Одним из аспектов обучения пациентов является информационное поле. Подготовка к изданию методических пособий для проведения «Школы АГ», методических и наглядных рекомендаций для пациентов.

Само обучение требует постоянного пересмотра  антологии знаний пациентов о наличии заболеваний или факторов риска их развития, формирования здорового образа жизни, диетического питания, физической нагрузки и особенностям применения тех или иных препаратов. Немаловажную роль играет информированность пациентов о возможности получения медицинской помощи в данном лечебном и других учреждениях здравоохранения.

Нередко незрелость и  неинформированность пациентов, а также недоверие части населения к услугам, предлагаемым медицинскими учреждениями здравоохранения, нередко мешают развитию новых технологий.

Немаловажную роль играет в этой ситуации неодинаковый (низкий) уровень профессиональной подготовки врачей, демпинг цен на медицинские услуги и медикаменты. В ГБУЗ СО СГКП №15 г.о. Самара информированности пациентов о  роли факторов риска в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, правилах поведения при их наличии помогают постоянно действующие образовательные школы, в том числе при АГ. Результат обучения - уменьшение количества обращений больных по поводу потери контроля течения заболевания.

5 этап. Диспансерное динамическое наблюдение. При необходимости расширение объема диагностического поиска, использование стационарзамещающих технологий.

6 этап. Реабилитация пациентов с артериальной гипертензией  и её осложнениями. Решение медико-социальных экспертных вопросов.

7 этап. Постоянный мониторинг эффективности осуществляемых мероприятий.

8 этап – итоговый в данной концепции. Основываясь на анализе использования современных медицинских технологий, создание на базе ГБУЗ СО Городская клиническая поликлиника № 15 г.о. Самара  городского Центра профилактики и лечения АГ (начиная с 2010 г. по настоящее время). Применение процессного подхода и анализ индикаторов позволил выявить новые проблемы в организации оказания  медицинской помощи больным с артериальной гипертензией.  В перспективе изучение влияния липидоснижающей терапии на гипертензию и развитие её осложнений; выявление роли наследственности (генетические исследования); анализ и проведение системного прогнозирования развития заболеваний сердечно-сосудистой системы не только у взрослого населения с ФР, но и у детей с отягощенным семейным анамнезом   на базе педиатрического отделения  ГБУЗ СО СГКП №15.

Использование «активной тактики» выявления больных АГ привело к значительному увеличению их квоты в общем объеме оказываемой медицинской помощи населению каждого участка. При этом наблюдаемый рост количества пациентов формировался за счет так называемых «немых» форм артериальной гипертензии, в основном с начальной степенью повышения артериального давления.

Стратегия «агрессивная» тактики выявления больных АГ, использования обучающих образовательных программ вне обращения  больного за медицинской помощью, согласие пациента на использование современных медикаментозных средств изменило возможность развития осложнений со стороны органов-мишеней.

На рис.1 показана динамика развития инфарктов миокарда и острого нарушения кровообращения у лиц, наблюдающихся в ГБУЗ СО СГКП №15 г.о. Самара.

 

Рис. 1 - Динамика развития инфарктов миокарда и острого нарушения кровообращения у лиц, наблюдающихся в ГБУЗ СО СГКП №15 г.о. Самара

Следствием  положительного эффекта проведенных мероприятий по реорганизации оказания медицинской помощи больным АГ может быть изменение такого показателя (на примере 2008 г.)  как средний срок дожития, который по данным литературы составляет 6,4  года, а в ГБУЗ СО СГКП № 15 г.о. Самара – 9,6 лет.

Другим принципом современной стратегии ведения больного является мониторинг АГ с использованием как аппаратного метода, так и долгосрочного самостоятельного контроля АД пациентом, обучение его принципам самоконтроля с регистрацией изменения его состояния в специальном дневнике. Кроме того, там же отмечаются и изменения в назначаемой номенклатуре лекарственных препаратов и их дозах.

Таким образом, воздействие на "пациент-ассоциированные" факторы риска артериальной гипертензии является важным аспектом реализации концепции управления качеством медицинской помощи больным на амбулаторно-поликлиническом этапе, способствуя достижению комплаенса между врачом и пациентом.

Литература

1. Александрова О. Ю. Оценка качества медицинской помощи в свете нового законодательства. Здравоохранение. 2012;1:64–71.
2. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (Семейная медицина): Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. – 1000 с.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (3-й пересмотр). 2008 г.
4. Кобалава Ж. Д. Новые европейские рекомендации по артериальной гипертонии: долгожданные ответы и новые вопросы. Артериальная гипертензия. 2014;20(1):19–26.
5. Крюков Н.Н., Ларина Т.А., Федосеева Л. С., Назаркина И. М. Глобальные проблемы артериальной гипертензии, новые подходы к их решению //Непрерывное профессиональное  образование – гарантия  повышения качества медицинской помощи в первичном звене: Сборник научных работ научно-практической конференции. - Самара: ГОУ ВПО “СамГМУ Росздрава”, ММУ городская клиническая поликлиника № 15 г. о. Самара,
6. Морозова Т.Е., Юдина И.Ю. Современная стратегия улучшения приверженности лечению больных артериальной гипертонией: фиксированные комбинации лекарственных средств // Consilium medicum: артериальная   гипертензия, 2010. - ТОМ 12. - № 1. - с. 22 – 28.
7. Ощепкова Е. В. Пятилетние итоги реализации федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (2002-2006 гг.) // Терапевтический архив, 2007, № 9, С. 25—30.
8. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC, 2013. - Российский кардиологический журнал, 2014. - №1.- 94 с.
9. Шальнова С. А., Балабанова Ю.Л., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; 4:45-60.

References

1. Aleksandrova O. Ju. Ocenka kachestva medicinskoj pomoshhi v svete novogo zakonodatel'stva. 2012;1:64–71.
2. Denisov I.N., Movshovich B.L. Obshhaja vrachebnaja praktika (Semejnaja medicina): Prakticheskoe rukovodstvo. – M.: GOU VUNMC, 2005. – 1000 s.
3. Diagnostika i lechenie arterial'noj gipertenzii. Rossijskie rekomendacii (3-j peresmotr). 2008 g.
4. Kobalava Zh. D. Novye evropejskie rekomendacii po arterial'noj gipertonii: dolgozhdannye otvety i novye voprosy. Arterial'naja gipertenzija. 2014;20(1):19–26.
5. Krjukov N.N., Larina T.A., Fedoseeva L. S., Nazarkina I. M. Global'nye problemy arterial'noj gipertenzii, novye podhody k ih resheniju //Nepreryvnoe professional'noe  obrazovanie – garantija  povyshenija kachestva medicinskoj pomoshhi v pervichnom zvene: Sbornik nauchnyh rabot nauchno-prakticheskoj konferencii. - Samara: GOU VPO “SamGMU Roszdrava”, MMU gorodskaja klinicheskaja poliklinika № 15 g. o. Samara,
6. Morozova T.E., Judina I.Ju. Sovremennaja strategija uluchshenija priverzhennosti lecheniju bol'nyh arterial'noj gipertoniej: fiksirovannye kombinacii lekarstvennyh sredstv // Consilium medicum: arterial'naja   gipertenzija, 2010. - TOM 12. - № 1. - s. 22 – 28.
7. Oshhepkova E. V. Pjatiletnie itogi realizacii federal'noj celevoj programmy "Profilaktika i lechenie arterial'noj gipertonii v Rossijskoj Federacii" (2002-2006 gg.) // Terapevticheskij arhiv, 2007, № 9, S. 25—30.
8. Rekomendacii po lecheniju arterial'noj gipertonii. ESH/ESC, 2013. - Rossijskij kardiologicheskij zhurnal, 2014. - №1.- 94 s.
9. Shal'nova S. A., Balabanova Ju.L., Konstantinov V.V. i dr. Arterial'naja gipertonija: rasprostranennost', osvedomlennost', priem antigipertenzivnyh preparatov i jeffektivnost' lechenija sredi naselenija Rossijskoj Federacii. Ros. kardiol. zhurn. 2006; 4:45-60.