АНАЛИЗ ДАННЫХ КЕРАТОПОГРАФИИ ПРИ СРЕДНИХ СТАДИЯХ КЕРАТОКОНУСА

Гальбинур А.П.¹, Мусаев П.И.²

¹ORCID: 0000-0002-8189-2463, Кандидат медицинских наук, кафедра офтальмологии Азербайджанского Медицинского Университета, ²ORCID: 0000-0003-0859-7799, Доктор медицинских наук, профессор, кафедра офтальмологии Азербайджанского Медицинского Университета

АНАЛИЗ ДАННЫХ КЕРАТОПОГРАФИИ ПРИ СРЕДНИХ СТАДИЯХ КЕРАТОКОНУСА

Аннотация

Кератоконус - дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, с неразгаданной этиологией, картина, при которой роговица постепенно истончается и принимает коническую форму. Часто возникает в подростковом возрасте, особенно поражается один глаз, а уже затем переходит на другой [1].

Данная проблема отражается также в статистике ВОЗ, когда речь идет о глобальной проблематике сохранения зрения. Примерно у 20% больных продолжается прогрессирование болезни и появляется необходимость в пересадке роговой оболочки [4, 11]. Кератоконус является причиной, ведущей в 5,8% случаев к потере зрения.

Начальными симптомами, несмотря на использование больными очковой и контактной коррекции, является прогрессирование ухудшения зрения. Нерегулярный астигматизм и выпячивание в нижнем квадранте роговой оболочки - характерные симптомы для ранней диагностики патологии. Современный компьютеризованный метод топографии является самым достоверным методом ранней диагностики и дальнейшего наблюдения  кератоконуса.

Существует несколько доступных вариантов лечения данной патологии. Одним из сравнительно оптимальных лечений для стабилизации, замедления развития болезни и укрепления роговицы является  кросс-линкинг – перекрестное связывание роговичного коллагена [10].

Под нашим наблюдением в течение 6 месяцев находились 15 пациентов (30 глаз) с двусторонним кератоконусом, на одном глазу каждого из которых с более развитым заболеванием был проведен трансэпителиальный кросс-линкинг. Проводился мониторинг показателей визометрии, пахиметрии и кератометрии. Оказалось, что после кросс-линкинга острота зрения без коррекции и с контактной коррекцией постепенно повышается, роговица становится толще и плоской. В то же время на втором глазу заболевание продолжало прогрессировать, о чем свидетельствует снижение показателей остроты зрения и толщины роговицы и повышение ее пропускающей способности по данным центральной кератометрии. В статье показаны возможности использования технологий и новейших достижений для преодоления сложившейся ситуации.

Ключевые слова: офтальмология, кератоконус, кросс-линкинг, корнеотопография.

Galbinur A.P.¹, Musaev P.I.²

¹ORCID: 0000-0002-8189-2463, MD, ²ORCID: 0000-0003-0859-7799, MD, professor, Azerbaijan Medical University

ANALYSIS OF CORNEAL TOPOGRAPHY DATA AT MEDIUM STAGES OF KERATOCONUS

Abstract

Keratokonus a degenerative noninflammatory disease of a cornea, with an unsolved etiology at which picture the cornea gradually becomes thinner also takes conical shape. Often arises at teenage age, one eye, and already especially is surprised then passes to another [1].

This problem is reflected also in WHO statistics, so far as concerns a global perspective of preservation of vision acuity. Approximately at 20% of patients progressing of an illness continues, and need for change of a cornea appears [4, 11]. Keratokonus is called a leader in 5,8% of cases the reason leading to vision loss.

Initial symptoms, despite use by patients of eyeglasses and contact correction, are progressing of decreasing of vision acuity. An irregular astigmatism, and protrusion in the lower quadrant of a cornea characteristic symptoms for early diagnosis of pathology. The modern computerized method of topography is the most reliable method in early diagnostics and in further supervision of a keratokonus.

There are several available options of treatment of this pathology. One of rather optimum treatments for stabilization, delay of development of an illness and the strengthens the cornea, is the krosslinking – cross binding of corneal collagen fibers [10].

Under our supervision for 6 months in 15 patients (30 eyes) with bilateral keratoconus in one eye of each of them with more advanced disease transepithelial cross-linking was performed. Monitored indicators visometry, pachymetry and keratometry. It was shown that after cross-linking UCVA and correction with the contact gradually increases, and the thickness of the cornea becomes flat. At the same time, on the second eye disease continues to progress, as evidenced by the decline in visual acuity and corneal thickness and increase its transmittance according to the central keratometry. The article shows the possibility of using the latest technologies and achievements in order to overcome this situation.

Keywords: ophthalmology, keratoconus, cross-linking, corneotopography.

Актуальность исследования.

Кросс-линкинг, или УФ-Х терапия – это инновационный парахирургический метод лечения дистрофических болезней роговицы. В основе этого метода лежит химическая реакция фотополимеризации коллагеновых волокон, которая возникает в результате комбинированного действия безвредного фоточувствительного вещества рибофлавина и ультрафиолетового излучения спектра А  длиной волны 379 мкм [2]. Основное назначение кросс-линкинга – укрепить роговицу, улучшить ее биомеханические свойства, затормозить прогрессирование заболевания и в ряде случаев избежать сложной операции по ее трансплантации [3, 5]. Кросс-линкинг известен также как CCC-R, C3-R, UVA, CCL и UV-X терапия [6].

При стандартной процедуре (удаляя центральную часть роговицы) Epi-off предварительно закапывают анестезирующие капли. Роговица насыщается 0,1 % рибофлавином [12]. Под воздействием  облучения ультрафиолетовым светом длиной волны в 379 мкм плотностью мощности (3 мW/сm²) в течение 30 мин  производится освещение роговицы, доля которой оказывается меньше, чем количество УФ-облучения, полученного при загаре на солнце в течение часа [8]. При этой дозе роговичный эндотелий, хрусталик и сетчатка не подвергаются значительному количеству УФ облучения [13].

Метод без деэпителизации роговицы (Epi-on): По сравнению со стандартной процедурой при методе без вмешательства на эпителий, при котором уменьшаются биомеханические свойства роговицы до 1/5 части, в данном случае происходит сопротивление на стромальную диффузию рибофлавина и его неоднородное распределение. Но при этом клеточное повреждение ограничивается глубиной стромы в 200 мкм в соответствии с процедурой деэпителизации [13].

Цель работы: оценить результаты лечения кератоконуса методом роговичного кросс-линкинга в предупреждении и диагностике кератоконуса.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 15 пациентов (30 глаз) в возрасте от 13 до 36 лет с двусторонним кератоконусом (средний возраст 26,2 ± 1,6). Большинство (80%) исследованных были мужского пола. На одном глазу каждого пациента с более развитым кератоконусом был проведен трансэпителиальный кросс-линкинг. В течение 30 мин роговицу насыщали раствором рибофлавина, который загружался в глаз каждые 2 мин. Следующие 30 минут на роговицу действовало специально смоделированное и дозированное УФ-А излучение с энергией 3 мВт/см², которое подавалось линкером в шесть 5-минутных фаз. Диаметр зоны иррадиации составлял 8-9 мм. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений во всех случаях.

Оценка параметров роговицы и передней камеры является важной частью офтальмологического обследования,  становясь очевиднее день за днем. Система вращающейся камеры Шеймпфлюг-«Pentacam» (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Германия), являясь простым устройством для использования, проводит количественное и качественное измерение. Измеряется центральная толщина роговицы, карта поверхности передней и задней роговицы, глубина передней камеры, объем передней камеры, угол передней камеры, а также информация радужной оболочки глаза и хрусталика, предоставленная преимущественно бесконтактно.

Измерение толщины роговицы, является показателем эндотелиальной структуры. Оно необходимо для правильной оценки исследования внутриглазного давления, при рефракционных операциях и при диагностике эктатических патологий. Оценка параметров передней камеры имеет место при окулярной фармакинетике, динамике внутриглазной жидкости и при физиопатологии многих заболеваний [7], при определении плотности и светопроницаемости хрусталика глаза, при подборке контактных линз, при измерении и имплантации внутриглазных искусственных линз [9].

В нашей работе  использованы также уникальные технологические возможности и техническая характеристика системы «Pentacam» и  широкие области ее применения.

Контролем стали данные исследований парного глаза с ранним кератоконусом. На 9 глазах (60%) основной группы кератоконус был II стадии, а на 6 глазах (40%) – III стадии по классификации Amsler-Krumeich. По 55% и 45% контрольной группы составили кератоконус I и II стадий соответственно.

Визометрию без коррекции и с контактной коррекцией, центральную кератометрию и УЗ-пахиметрию проводили до операции, а также через 1, 3 и 6 месяцев после нее.

Результаты исследований и их обсуждение. Острота зрения без коррекции у пациентов с кератоконусом была существенно снижена и колебалась от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,18 ± 0,04) ввиду с более развитым заболеванием и от 0,03 до 0,9 (в среднем 0,46 ± 0,04) на парном глазу. После проведения кросс-линкинга зрение постепенно повышалось. В то же время  отмечалась тенденция его ухудшения там, где вмешательства не было. Так, через 1 месяц средние показатели составили 0,22 ± 0,04 и 0,44 ± 0,01; через 3 месяца – 0,24 ± 0,05 и 0,44 ± 0,01, а через 6 месяцев – 0,25 ± 0,05 и 0,43±0,01 соответственно. И хотя разница между начальными и полугодовыми показателями в каждой группе статистически незначительна (р> 0,05), закономерность относительно абсолютных показателей требует обратить на себя внимание. Большинство пациентов уже с первых дней отмечали улучшение качества зрения на оперированном глазу.

Контактная коррекция повышала остроту зрения кератоконусных глаз до нормальных показателей (выше 0,6 в основной и выше 0,7 в контрольной группе), однако отмечалась аналогичная тенденция: на глазах после кросс-линкинга данные визометрии с коррекцией постепенно повышались (с 0,91 ± 0,03 в среднем на 0,94±0,03 через 6 месяцев), тогда как на четных наблюдалось их снижение в течение полугода (с 0,95 ± 0,01 в среднем на 0,94 ± 0,01). Показатели остроты зрения приведены в таблице 1.

Роговица у каждого из пациентов с развитым кератоконусом, где впоследствии была проведена УФ-Х терапия, была тоньше от парного более ранним кератоконусом и колебалась в тонкой точке от 0,38 до 0,49 мм и от 0,39 до 0,53 мм соответственно. Выходные средние показатели пахиметрии составляли (0,41 ± 0,01) и (0,47 ± 0,01) мм в I и II группе и были статистически достоверными (р<0,05).

Таблица 1 – Динамика клинических показателей кератоконусной роговицы после проведенного лечения (М ± т)

Примечания:

разница статистически значима (р <0,05) * – между одинаковыми показателями в пределах одной группы во времени (через 6 месяцев); ** – между основной и контрольной группами в пределах одного показателя.  

В ходе полугодового наблюдения отмечена тенденция утолщения роговицы (р<0,05), на которой было проведено оперативное вмешательство, и истончение роговицы парного глаза (р>0,05). Так, через 6 месяцев показатели в основной подгруппе колебались от 0,39 до 0,51 мм (в среднем (0,44 ± 0,01) мм, а в контрольной группе данные были в пределах 0,40 до 0,53 мм и в среднем составили 0,45 ± 0,01 мм. Показатель пахиметрии единственный, достоверно изменившийся в основной группе за 6 месяцев наблюдения. Кроме того, через полгода разница в пахиметрии тончайшей точки между основной и контрольной группами потеряла свою достоверность по сравнению с исходной. Динамика толщины роговицы приведена в таблице 1.

Согласно данным центральной кератометрии наблюдался эффект уплощения более пораженной роговицы после того, как она была подвергнута кросс-линкингу. В то же время роговица с начальным кератоконусом, на которой проводили УФ-Х терапию, становилась толще в течении 6 месяцев. Так, в основной группе исходные данные начальной преломляющей силы сильного меридиана (Кmах) колебались от 46,0 до 66,5 дптр, начальная сила слабого меридиана (Кmin) – от 42,5 до 62,5 дптр, а разница между ними (Кcyl) – от 1,5 до 4,0 дптр. А через полгода Kmах было  в пределах от 45,75 до 66,0 дптр; Кmin – от 42,0 до 61,50 дптр, Кcyl – от 1,0 до 8,5 дптр. В контрольной группе исходные данные Kmах были в пределах от 42,5 до 61,75 дптр; Кmin – от 40,25 до 54,50 дптр, Кcyl – от 0,5 до 8,25 дптр. При повторном обследовании через 6 месяцев Kmаx колебалось от 43,25 до 59,5 дптр; Кmin – от 41,25 до 55,75 дптр, Кcyl – от 0,75 до 8,5 дптр.

Выводы.

1. Кросс-линкинг – безопасная, малоинвазивная и эффективная методика лечения кератоконуса, которая может применяться в подростковом возрасте.
2. Дистрофически измененная роговица постепенно утолщается и становится плоской, улучшается острота зрения, как без коррекции, так и с контактной коррекцией после проведения кросс-линкинга, что приостанавливает прогрессирование кератоконуса.

 Литература

1. Алиев А.Г.Д., Алиев А.Г., Сагитова Д.З. Клинический анализ эффективности ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Катарактальная и рефракционная хирургия. -2015- Т. 15- № 1- С. 30-33.
2. Борискина Л.Н., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А. Модификация кросслинкинга роговичного коллагена для лечения прогрессирующего кератоконуса // Сибирский научный медицинский журнал. -2015- Т. 35- № 1- С. 42-47.
3. Дроздова Г.А., Бикбов М.М., Халимов А.Р., Казакбаева Г.М., Харитонов С.В., Халимов Т.А. Новые медицинские изделия в фототерапии заболеваний роговицы // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2015- № 1- С. 94-101.
4. Нерпина М.Е., Пожарицкая Е.М., Пожарицкий М.Д. Современный алгоритм ранней диагностики кератоконуса. ВЕСТНИК ОГУ. – 2013 (апрель). - №4 (153).
5. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Зотов В.В., Тихонов Н.М. Сравнительное исследование влияния фемтокросслинкинга на биомеханические свойства роговицы в эксперименте // Фундаментальные исследования. – 2015. - №1, ч.6 - С. 1218-1219.
6. Першин К.Б., Гурмизов Е.П. Катаракта и прогрессирующий кератоконус – решение? // Офтальмология. -2015- Т. 12- № 3- С. 36-43.
7. Balashevich L.I., Kachanov A.B. Clinical corneotopography and aberrometry // Edited by prof. L.I.Balashevich. — М., 2008. - P.160-166.
8. Baiocchi S, Mazzotta C, Cerretani D, Caporossi T, Caporossi A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium. J Cataract Refract Surg. 2009;35:894-9.
9. Grewal DS, Brar GS, Grewal SP. Assessment of central corneal thickness in normal, keratoconus, and post-laser in situ keratomileusis eyes using Scheimpflug imaging, spectral domain optical coherence tomography, and ultrasound pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2010;36:955-64.
10. Jhanji V, Sharma N, Vajpayee RB. Management of keratoconus: current scenario. Br J Ophthalmol. 2011;95:1045-50.
11. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmology 1998;42:298-317.
12. Vinay Agrawal. Long-term results of cornea collagen cross-linking with riboflavin for keratoconus. Indian J Ophthalmol. 2013 Aug; 61(8): 433–434.
13. Wollensak G, Iomdina E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement. J Cataract Refract Surg. 2009;35:541-6.

References

1. Aliev A.G.D., Aliev A.G., Sagitova D.Z. Klinicheskij analiz effektivnosti ul'trafioletovogo krosslinkinga rogovichnogo kollagena v lechenii keratokonusa // Kataraktal'naja i refrakcionnaja hirurgija. - 2015 - T. 15 - № 1 - S. 30-33.
2. Boriskina L.N., Solodkova E.G., Melihova I.A. Modifikasiya krosslinkinga rogovichnogo kollagena dlja lechenia progressiruyushhego keratokonusa // Sibirskij nauchnij meditsinskij zhurnal. -2015 -T. 35- № 1- S. 42-47.
3. Drozdova G.A., Bikbov M.M., Halimov A.R., Kazakbaeva G.M., Haritonov S.V., Halimov T.A. Noviye medicinskie izdelija v fototerapii zabolevanij rogovicy // Vestnik Rossijskogo universiteta druzhby narodov. Serija: Medicina, 2015- № 1- S. 94-101.
4. Nerpina M.Y., Pojariskaja Y.M., Pojariskij M.D. Sovremennij algoritm rannej diagnostiki keratokonusa. VESTNIK OGU. - 2013 (aprel) - №4 (153).
5. Pashtaev N.P., Pozdeeva N.А., Zotov V.V., Tikhonov N.M. Sravnitelnoe issledovanie vliyania femtokrosslinkinga na biomexanicheskie svojstva rogovitsi v eksperimente // Fundamentalnie issledovanija. -2015 - №1, ch.6 - S. 1218-1219.
6. Pershin K.B., Gurmizov E.P. Katarakta i progressiruyushhij keratokonus – reshenie? // Oftal'mologija, 2015- T. 12- № 3- S. 36-43.
7. Balashevich L.I., Kachanov A.B. Clinical corneotopography and aberrometry // Edited by prof. L.I. Balashevich. - М., 2008. - P.160-166.
8. Baiocchi S, Mazzotta C, Cerretani D, Caporossi T, Caporossi A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium. J Cataract Refract Surg. 2009;35:894-9.
9. Grewal DS, Brar GS, Grewal SP. Assessment of central corneal thickness in normal, keratoconus, and post-laser in situ keratomileusis eyes using Scheimpflug imaging, spectral domain optical coherence tomography, and ultrasound pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2010;36:955-64.
10. Jhanji V, Sharma N, Vajpayee RB. Management of keratoconus: current scenario. Br J Ophthalmol. 2011;95:1045-50.
11. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmology 1998;42:298-317.
12. Vinay Agrawal. Long-term results of cornea collagen cross-linking with riboflavin for keratoconus. Indian J Ophthalmol. 2013 Aug; 61(8): 433–434.
13. Wollensak G, Iomdina E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement. J Cataract Refract Surg. 2009;35:541-6.