КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПРИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Кацай А.М.¹, Шестаков Г.С.²

¹Соискатель, ²Доктор медицинских наук, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПРИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Аннотация

В статье дана оценка качеству оказания медицинской помощи женщинам в связи с нежеланной беременностью и абортом в ранние сроки в амбулаторно-поликлинических условиях и определены направления оптимизации организационных мероприятий для его повышения на основании анализа исходов 760 случаев прерывания беременности в сроках до 5 недель методами вакуумной аспирации и медикаментозным (мифепристон с комбинации с мизопростолом).

Ключевые слова: нежеланная беременность, вакуумная аспирация, медикаментозный аборт, мифепристон, мизопростол.

Katzay A.M.¹, Shestakov G.S.²

¹Competitor of a scientific degree, ²Doctor of Medical Sciences, First Moscow State Medical University I.M. Setchenov

OPTIMIZATION OF THE ORGANIZATIONAL METHODS OF IMPROVING OF THE WOMEN CARE IN UNWANTED PREGNANCY OUTPATIENT

Abstract

The article assesses the quality of health care for women in connection with unwanted pregnancies and abortions in the early stages in the outpatient conditions and directions of optimization of organizational measures and methodological approaches to improve its analysis of outcomes of 760 cases of abortions up to 5 weeks by vacuum aspiration and medical methods (mifepristone combined with misoprostol).

Keywords: unwanted pregnancy, vacuum aspiration, medical abortion, mifepristone, misoprostol.

Проблемы репродуктивного и контрацептивного поведения женщин, планирования семьи и безопасности абортов, как важнейших мер сохранения репродуктивного здоровья населения, являются  чрезвычайно актуальными для  системы здравоохранения  РФ [1].

В 2013 г. в РФ было выполнено 881 тыс. абортов, что составило 24,5 на 1000 женщин фертильного возраста и соответствует мировому показателю. В то же время показатель абортов на 100 новорожденных, родившихся живыми и мертвыми, составляет 46,9, что выше, чем в Европе в 2 раза. Из них 582041 прерываний беременности, т.е. 60%, выполнено по желанию женщины, что свидетельствует о более высокой частоте наступления нежелательной беременности (НБ), чем в развитых странах [2]. Это с одной стороны, определяет необходимость усиления работы по использованию современных методов контрацепции среди населения, с другой – повышению качества оказания медицинской помощи женщинам при аборте и сохранению репродуктивной функции для ее успешной реализации в будущем [3].

Цель исследования – дать оценку качеству оказания медицинской помощи женщинам в связи с НБ и абортом в ранние сроки в амбулаторно-поликлинических условиях и определить направления оптимизации организационных мероприятий и методических подходов для его повышения.

Материал и методы исследования. Изучены исходы 760 случаев прерывания беременности в сроках до 6 недель, выполненных в условиях одного амбулаторного учреждения г. Кургана в 2014 году, у женщин в возрасте от 20 до 45 лет.

Основными критериями включения в исследование были срок беременности до 6 недель, считая с первого дня последней менструации.

Перед проведением процедуры аборта всем женщинам выполнено УЗИ для подтверждения факта наличия маточной беременности. Лабораторное исследование перед абортом включало общепринятые методы, регламентированные Приказом МЗ и СР РФ № 572н, и включало анализ мазка на степень чистоты влагалищного секрета (микроскопия окрашенных по Граму мазков), определение группы крови и резус-фактора. Во всех случаях аборт выполнен при наличии добровольного информированного согласия пациентки.

Пациентки были распределены на две группы соответственно выбранному методу прерывания беременности: в группу ВА включено 186 женщин, МА – 574.

ВА выполнялась с помощью мануального вакуумного аспиратора MVA Plus (США) и гибких пластиковых канюль Easy Grip диаметром 5-6 мм в соответствие с методикой, описанной в Клинических рекомендациях [4]. Применялся комбинированный метод обезболивания (психологическая поддержка в сочетании с анальгетиками и парацевикальной блокадой 1% раствором лидокаина). Подготовка шейки матки перед процедурой ВА была проведена 30% пациенток (по показаниям) с использованием 400 мкг мизопростола внутрь за 2 часа до манипуляции. Полнота завершения аборта во всех случаях подтверждалось методом УЗИ.

При выполнении МА использовались препараты мифепристон (200 мг) и мизопростол (400 мкг) внутрь в соответствие с инструкциями к препаратам и согласно Приказу МЗ РФ №572н. Контрольное ультразвуковое обследование выполнялось в среднем на 13–14-е сутки после приема мизопростола. В отдельных случаях (по показаниям) для подтверждения прерывания беременности определяли β-ХГЧ в крови количественным методом.

Начало кровянистых выделений, объем кровопотери, интенсивность болевого синдрома и другие особенности течения МА оценивались ретроспективно во время контрольного визита или при внеочередном обращении пациентки в случае возникновения осложнений. Перед проведением МА все женщины были проинструктированы о возможности и видах побочных эффектов или осложнений. Также им была предоставлена информация о симптомах, требующих срочного обращения к врачу.

При статистической обработке результатов использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий χ² (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически достоверными при р≤0,05, при величине χ²>3,84. В обеих клинических группах ретроспективно определялась частота встречаемости изучаемых явлений. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. Курган – крупный город в Российской Федерации, административный центр Курганской области, расположен практически в центре Евразии, в 1973 км к востоку от Москвы в Уральском Федеральном округе с населением 326 405 чел. (2015).

В 2013 году показатель абортов в Курганской области составил 38,0 на 1000 женщин фертильного возраста, что на 55,1% выше общероссийского показателя [2].

Пациентки обеих клинических групп были сопоставимы по возрасту и паритету. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 26,2±3,7 года, 2-й 27,6±3,5 года. Соответственно средний возраст менархе был 13,2±0,4 и 13,1±0,7 года (12–15 лет); начало половой жизни отмечалось с 17,4±1,5 и 17,2±1,7 года (13–29 лет). Количество беременностей в анамнезе у пациенток 1-й и 2-й групп составило в среднем 2,1±0,8 и 2,3±0,7 (р>0,05). Среднее количество родов было 0,9±0,1 и 0,8±0,1 (р>0,05) соответственно. У пациенток сравниваемых групп в анамнезе было равное количество инструментальных абортов – 1,0±0,2 и выкидышей в 1-м триместре гестации – по 0,11±0,02. Срок беременности в обеих клинических группах был так же сопоставим.

Из анализируемого количества абортов, выполненных в изучаемом учреждении амбулаторного типа в 2014 году, в 186 (24,5%) случаях использовался метод ВА и в 574 (75,5%) – МА. По данным статистики МЗ РФ МА используется всего в 12,3% (2013) [2]. В медицинской практике таких стран как Франция и Бельгия в структуре методов прерывания беременности МА составляет 80% [4]. То есть, доля МА в данной медицинской организации является высокой и соответствует уровню развитых стран, в отличие от России в целом, где дилатация и кюретаж все еще используются в 60% случав, несмотря на то, что экспертами ВОЗ и «Стратегической оценки… в РФ» (2009 г.) рекомендовано исключить кюретаж из клинической практики [1, 3].

Побочные реакции, возникшие на фоне прерывания беременности, зарегистрированы в 1,8 раза чаще во 2-й клинической группе по сравнению со 1-й: 65% (373/574) и 36% (67/186) соответственно. Среди побочных реакций в обеих группах наиболее часто отмечалась тошнота и болевой синдром. Субфебрильная лихорадка после приема мизопростола наблюдалась у  9,9% (57/574) женщин. Никто из включенных в исследование пациенток не указал на развитие диареи, отмечаемой в качестве возможного побочного эффекта при МА [5].

У основной части наблюдаемых женщин при МА экспульсия плодного яйца произошла в первые сутки после приема мизопростола: у 87,3% (501/574); на вторые сутки – у 11,8% (68/574); на третьи сутки – у 0,9% (5/574).

Частота ранних осложнений в группах ВА и МА была сопоставима: продолжающаяся беременность выявлена в 1,1% (2/186) и 1,4% (8/574) в обеих группах соответственно (рχ² >0,05), неполный аборт в 0,5% (1/186) и 1,6% (9/574) соответственно (рχ² >0,05), кровотечение – 0,17% (1/574) (только в группе МА), что также соответствует общемировым показателям. Госпитализация потребовалась только одной женщине с кровотечением (выполнена инструментальная ревизия полости матки), остальным необходимая помощь была оказана в учреждении, где женщины наблюдались.

Профилактическая антибиотикотерапия применялась у 30% женщин при выполнении ВА и у 10% – при МА. Хотя  экспертами ВОЗ [3] рекомендована профилактика воспалительных осложнений во всех случаях хирургического завершения беременности (степень доказательности – А) и по показаниям – у женщин при МА (степень доказательности – С), что позволяет на 60% снизить частоту воспалительных осложнений после аборта. Тем не менее, послеабортного эндометрита или иных осложнений воспалительного характера в исследуемых группах отмечено не было.

В качестве планового метода контрацепции 80% (149/186 и 459/574) женщин в обеих группах была выбрана гормональная контрацепция, которая была начата сразу после выполнения ВА и МА. Внутриматочный контрацептив был введен только в 1,1% (2/186) и 1,2% (7/574) в каждой из групп соответственно во время очередной менструации. Однако рекомендации экспертов в области репродуктивного здоровья относят ВМС к «топ»-уровню средств для плановой контрацепции у женщин после аборта, который рекомендуется вводить сразу после ВА или между 9 и 14 днем – после МА, т.е. начинать использовать их сразу после аборта, не откладывая до очередной менструации, что способствует повышению числа пользователей и отличается большей приверженностью [6].

Проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Как отмечается международными экспертами, тщательный сбор стандартных статистических данных, постоянные наблюдение и оценка на уровне лечебно-профилактических учреждений — ключевые компоненты управления качеством оказываемых услуг. Обратная связь на основе анализа этих данных обеспечивает информацией, необходимой для облегчения доступа к предоставляемой медицинской помощи, поддержания и повышения качества ее оказания [1]. Использование безопасных технологий прерывания беременности, рекомендуемых экспертами ВОЗ и нормативными документами  МЗ РФ, демонстрирует значительное снижение осложнений и отсутствие случаев материнской смертности, что определяет необходимость скорейшего внедрения современных методов безопасного аборта в клиническую практику [7].

Выводы:

1. В структуре методов прерывания НБ в учреждении амбулаторного типа г. Кургана преобладает медикаментозный аборт (75,5%), что является наиболее оптимальным и соответствует развитым странам.
2. Частота осложнений соответствует данным мировой статистики и не превышает 1,1-1,4% для продолжающейся беременности и 0,5-1,6% – для неполного аборта.
3. Профилактика послеабортных воспалительных осложнений при ВА выполняется в 30% и ниже рекомендуемого экспертами уровня (100%), при МА – 10%, что также ниже, поскольку частота показаний для групп риска составляет около 60%.
4. Применение ВМС после аборта является неоправданно низкой – всего 1% для каждой из групп.

Литература

1. Дикке Г.Б., Яроцкая Е.Л., Ерофеева Л.В. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации. Совместное исследование МЗ и СР РФ и ВОЗ. Проблемы репродукции. 2010;3:92-108.
2. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2013 году. М., 2014. 200 с.
3. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012. [Electronic resource] URL: http://www.who.int/
4. Templeton A., Grimes D.A. A Request for Abortion. N Engl J Med 2011;365:2198-204.
5. World Health Organization Task Force on Postovulatory Methods for Fertility Regulation; Special Programme of Research, Development and Research Training. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000; 107(4): 524–30.
6. Long-acting reversible contraception: the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. RCOG, 2013. [Electronic resource] URL: http://www.nice.org.uk/CG030.
7. Дикке Г.Б. Медикаментозный аборт: руководство для практических врачей / Под редакцией профессора В.Е. Радзинского. – М., 2014. – 344 с.

References

1. Dikke G.B., Yarotskaya E.L., Erofeeva L.V. Strategicheskaya otsenka politiki, programm i uslug v sfere neplaniruemoy beremennosti, abortov i kontratseptsii v Rossiyskoy Federatsii. Sovmestnoe issledovanie MZ i SR RF i VOZ. Problemyi reproduktsii. 2010; 3: 92–108.
2. Osnovnyye pokazateli zdorov'ya materi i rebenka, deyatel'nost' sluzhby okhrany detstva i rodovspomozheniya v Rossiyskoy Federatsii v 2013 godu. M., 2014. 200 s. (Russian) // Key indicators ofmaternal and child health, child welfareservice activitiesand obstetricsin the Russian Federationin 2013. M.,2014. 200p.
3. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012. [Electronic resource] URL: http://www.who.int/
4. Templeton A., Grimes D.A. A Request for Abortion. N Engl J Med 2011;365:2198-204.
5. World Health Organization Task Force on Postovulatory Methods for Fertility Regulation; Special Programme of Research, Development and Research Training. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000; 107(4): 524–30.
6. Long-acting reversible contraception: the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. RCOG, 2013. [Electronic resource] URL: http://www.nice.org.uk/CG030.
7. Dikke G.B. Medikamentoznyy abort: rukovodstvo dlya prakticheskikh vrachey / Pod redaktsiyey professora V.Ye. Radzinskogo. – M., 2014. – 344 s. (Russian) // DikkeG.B.Medical abortion: a guide for practitioners/Edited by ProfessorV.E.Radzinsky. – M.,2014.–344p.