КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ ДИАБЕТИЧЕСКИМ КЕТОАЦИДОЗОМ
КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ ДИАБЕТИЧЕСКИМ КЕТОАЦИДОЗОМ
Аннотация
Сахарный диабет 1 типа (СД1) — одно из наиболее распространённых хронических эндокринных заболеваний детского возраста, часто осложняющееся диабетическим кетоацидозом (ДКА).
Цель исследования — изучить клинико-анамнестические, антропометрические и лабораторные особенности детей с СД1, осложнённым ДКА, при госпитализации в специализированный стационар.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование 61 ребёнка в возрасте от 3 до 17 лет с верифицированным диагнозом СД1 и ДКА. Анализировали демографические данные, клинические симптомы, антропометрические показатели (Z-score роста, массы тела, ИМТ), уровень гликемии, кетонурию и глюкозурию, водородный показатель (pH) и концентрацию бикарбонатов (HCO3-) при поступлении. Для сравнения групп использовали U-критерий Манна–Уитни и χ2, корреляционный анализ — по Спирмену.
Результаты. У 49 (80%) пациентов ДКА явился дебютом СД1. Уровень гликемии при впервые выявленном СД1 был достоверно выше, чем у детей с ранее установленным диагнозом (медиана 22,1 ммоль/л против 16,4 ммоль/л, p=0,012). Наиболее частыми симптомами были жажда (66%), полиурия (54%), снижение массы тела (51%).
Заключение. ДКА у детей преимущественно развивается как первая манифестация СД1, сопровождается выраженными метаболическими нарушениями и снижением антропометрических показателей. Антропометрический скрининг (Z-score массы тела меньше -0,9) может служить доступным маркером длительной гипергликемии. Полученные данные обосновывают необходимость повышения настороженности врачей первичного звена и информированности родителей о ранних симптомах диабета.
1. Введение
Сахарный диабет 1 типа (СД1) остается одним из наиболее распространенных хронических эндокринных заболеваний детского и подросткового возраста, частота которого продолжает расти в большинстве стран мира. Одним из наиболее тяжелых и потенциально жизнеугрожающих острых осложнений СД1 у детей является диабетический кетоацидоз (ДКА), который может приводить к развитию кетоацидотической комы, неврологических осложнений и даже летального исхода при несвоевременной диагностике и лечении , .
Согласно современным международным данным, ДКА при манифестации СД1 встречается у 30–40% детей, а в отдельных регионах частота достигает 50% и выше
, , . Высокая доля случаев ДКА как первого проявления заболевания сохраняется, несмотря на совершенствование диагностических возможностей, доступность тестов на глюкозу и кетоны, а также развитие образовательных программ для пациентов и их семей. Это указывает на сохраняющиеся проблемы раннего распознавания симптомов СД1 на догоспитальном этапе, особенно в группах детей без известной семейной истории заболевания , .Диабетический кетоацидоз развивается в условиях выраженного дефицита инсулина, сопровождающегося гипергликемией, кетозом и метаболическим ацидозом. В педиатрической практике ДКА часто становится первым клиническим проявлением СД1, особенно у детей младшего возраста и подростков, у которых симптомы могут быть неспецифичными или поздно распознанными . Международные консенсусные рекомендации ISPAD и других профессиональных сообществ подчеркивают важность ранней диагностики и своевременного начала терапии ДКА для снижения риска осложнений и улучшения прогноза , , .
Несмотря на наличие обширной литературы по эпидемиологии и клиническим особенностям ДКА у детей, данные о характеристиках пациентов в отдельных регионах и стационарах остаются актуальными, так как они могут отражать локальные особенности организации медицинской помощи, доступности диагностики и уровня информированности населения. В частности, оценка антропометрических показателей, включая Z-score роста, массы тела и индекса массы тела, а также их связь с лабораторными маркерами тяжести ДКА, может предоставить дополнительные критерии для раннего выявления детей с длительной недиагностированной гипергликемией , , .
Цель настоящего исследования — оценить клинико-анамнестические, антропометрические и лабораторные особенности детей с СД1, поступивших в специализированный стационар с диабетическим кетоацидозом, и выявить различия между пациентами с впервые выявленным и ранее установленным диагнозом СД1.
2. Материалы и методы исследования
Проведено одноцентровое ретроспективное исследование медицинской документации детей, госпитализированных в эндокринологическое отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края (ГБУЗ СК) «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» (г. Ставрополь) в период с 1 января по 31 декабря 2025 года.
Исследование имело сплошной ретроспективный дизайн. В анализ были включены все случаи госпитализации детей с верифицированным сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетическим кетоацидозом, соответствовавшие критериям включения в период с 01.01.2025 по 31.12.2025. Предварительный расчет объема выборки не проводился, поскольку исследование носило описательный характер и предусматривало анализ всей доступной генеральной совокупности пациентов специализированного стационара за указанный период наблюдения.
Критерии включения и исключения.
Критерии включения:
• возраст от 3 до 17 лет включительно;
• установленный диагноз сахарного диабета 1 типа (СД1) согласно МКБ-10 (код E10);
• наличие клинико-лабораторных признаков диабетического кетоацидоза (ДКА) при поступлении.
Критерии исключения:
• сахарный диабет 2 типа и другие специфические типы диабета (моногенные, вторичные);
• тяжелые сопутствующие заболевания, способные существенно влиять на показатели физического развития (например, хроническая почечная недостаточность, тяжелые генетические синдромы);
• неполные медицинские записи или отсутствие ключевых лабораторных данных, необходимых для оценки ДКА.
Диагноз ДКА устанавливался на основании клинической картины и лабораторных данных в соответствии с международными рекомендациями International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2022 года .
Биохимические критерии ДКА включали:
• гипергликемию (глюкоза венозной крови >11 ммоль/л);
• кетоз (наличие кетонурии ≥2+);
• метаболический ацидоз (pH венозной крови <7,30 и/или концентрация бикарбонатов <15 ммоль/л).
Из медицинской документации извлекали следующие данные:
• демографические характеристики: возраст, пол, место проживания (городская/сельская местность);
• анамнестические данные: дебют заболевания (впервые выявленный СД1 или ранее установленный диагноз);
• клинические симптомы при поступлении: жажда, полиурия, снижение массы тела, тошнота/рвота, боль в животе, нарушение сознания и др.;
• антропометрические показатели: рост (см), масса тела (кг), индекс массы тела (ИМТ, кг/м²);
• показатели физического развития: Z-score роста, массы тела и ИМТ, рассчитанные по возрастно-половым стандартам ВОЗ (WHO Growth Reference 2007);
• лабораторные показатели при поступлении: глюкоза венозной крови (ммоль/л), степень кетонурии и глюкозурии (полуколичественная оценка «+»), водородный показатель (pH) и концентрацию бикарбонатов (HCO3-).
Оценку физического развития проводили с использованием Z-score, рассчитанных по возрастным и половым нормативам ВОЗ (WHO Growth Reference 2007) с помощью программного обеспечения WHO AnthroPlus. Z-score интерпретировали как стандартные отклонения от медианы референтной популяции.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (редакция 2013 г.). Анализ проводился на обезличенных данных с соблюдением требований конфиденциальности.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics версии 26.0. Проверку нормальности распределения количественных переменных проводили с помощью критерия Шапиро–Уилка и визуальной оценки гистограмм и Q–Q plot. Учитывая отсутствие нормального распределения большинства количественных показателей, результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me [Q1; Q3]). Категориальные переменные описаны абсолютными значениями (n) и относительными величинами (%).
Для сравнения двух независимых групп (впервые выявленный СД1 и ранее установленный диагноз) по количественным переменным применяли U-критерий Манна–Уитни. Для сравнения категориальных переменных использовали критерий χ² Пирсона. Для оценки взаимосвязи между количественными переменными рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (ρ). Статистически значимыми считали различия при двустороннем уровне значимости p < 0,05.
3. Результаты исследования
В исследование был включен 61 ребенок с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетическим кетоацидозом, госпитализированный в эндокринологическое отделение ГБУЗ СК «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» (г. Ставрополь) в 2025 году.
Среди обследованных пациентов преобладали мальчики — 36 человек (59,0%), доля девочек составила 25 человек (41,0%), (см. рис. 1).
Половая структура исследуемых
Возрастная структура исследуемых
Структура исследуемых в зависимости от проживания
У 49 детей (80%) сахарный диабет 1 типа был диагностирован впервые, у 12 пациентов (20%) диагноз СД1 был установлен ранее, (см. рис. 4). Среди детей с впервые выявленным СД1 медиана возраста составила 14,0 года [3,0; 17,0], среди пациентов с ранее установленным диагнозом — 15,5 года [10,0; 17,0] (см. рис. 5).
Частота встречаемости кетоацидоза в зависимости от срока постановки диагноза СД 1 типа
Возраст детей с впервые выявленным СД 1 типа и ранее установленным диагнозом СД 1 типа
При оценке показателей физического развития медиана Z-score роста составила -0,42 [-4,74; 1,29], (см. рис. 6); Z-score массы тела составила -0,90 [-3,84; 1,04], (см. рис. 7); Z-score индекса массы тела составила -0,70 [-4,26; 2,68], (см. рис. 8).
Наиболее выраженное снижение показателей массы тела и индекса массы тела отмечалось среди мальчиков по сравнению с девочками:
• Z-score массы тела: у мальчиков -1,0 [-3,84; 1,04], у девочек -0,76 [-2,62; 2,24];
• Z-score ИМТ: у мальчиков -0,76 [-4,26; 2,68], у девочек -0,48 [-3,97; 2,02];
• Z-score массы тела менее -0,9 зарегистрирован у 32 детей (52,5%), из них у 20 мальчиков (55,6% от всех мальчиков) и у 12 девочек (48,0% от всех девочек).
Оценка физического развития (Z-score роста)
Оценка физического развития (Z-score массы тела)
Оценка физического развития (Z-score ИМТ)
Наиболее часто при поступлении регистрировались классические симптомы гипергликемии и кетоацидоза, (см. рис. 9):
• постоянная и неутолимая жажда — у 40 детей (66%);
• частые позывы к мочеиспусканию и полиурия — у 33 детей (54%);
• резкая потеря массы тела и повышенный аппетит — у 31 ребенка (51%);
• тошнота и/или рвота — у 22 детей (41%);
• нарушение стула и боли в околопупочной области — у 14 детей (26%);
• нарушение сознания (вялость, сонливость, спутанность) — у 34 детей (55%).
У 18 детей (29,5%) отмечалось сочетание трех и более из перечисленных симптомов.
Структура жалоб при обращении
По данным медицинской документации, медианная продолжительность клинических симптомов до госпитализации составила 18 [9;31] суток. У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом длительность симптомов была больше (21 [12;34] суток) по сравнению с детьми с ранее установленным диагнозом (6 [3;10] суток, p<0,001), что подтверждает роль позднего обращения за медицинской помощью в развитии диабетического кетоацидоза.
Медиана уровня глюкозы венозной крови при поступлении составила 20,0 ммоль/л [6,9; 37], (см. рис. 10). У большинства пациентов отмечалась выраженная кетонурия. Распределение по степени кетонурии было следующим (см. рис. 11):
• 1+ — у 2 детей (3%);
• 2+ — у 11 детей (17%);
• 3+ — у 19 детей (31%);
• 4+ — у 29 детей (46%).
Таким образом, кетонурия «3+» и «4+» суммарно выявлена у 48 детей (77%). Уровень глюкозы в моче также характеризовался значительным повышением:
• 1+ — у 4 детей (7%);
• 2+ — у 15 детей (22%);
• 3+ — у 21 детей (33%);
• 4+ — у 21 детей (33%).
Глюкозурия «3+» и «4+» суммарно зарегистрирована у 42 детей (66%), (см. рис. 12).
Уровень глюкозы в венозной крови на момент поступления
Уровень кетоновых тел в моче на момент поступления
Уровень глюкозы в моче на момент поступления
Дополнительно была проведена сравнительная оценка показателей кислотно-основного состояния. У пациентов с впервые выявленным СД1 медиана pH венозной крови составила 7,18 [7,10; 7,26], тогда как у детей с ранее установленным диагнозом — 7,25 [7,18; 7,30] (p=0,041). Медиана концентрации бикарбонатов составила соответственно 11,4 [8,9; 14,2] ммоль/л и 14,8 [12,3; 16,5] ммоль/л (p=0,036), (см. таб. 1). Полученные данные свидетельствуют о более выраженном метаболическом ацидозе у пациентов с дебютом заболевания.
Показатели кислотно-основного состояния у пациентов с ДКА в зависимости от наличия ранее установленного диагноза
* — различия статистически значимы (U-критерий Манна–Уитни)
Показатель | Впервые выявленный СД1 (n=49) | Ранее установленный СД1 (n=12) | p-value |
pH венозной крови, Me [Q1; Q3] | 7,18 [7,10; 7,26] | 7,25 [7,18; 7,30] | 0,041* |
HCO3-, ммоль/л, Me [Q1; Q3] | 11,4 [8,9; 14,2] | 14,8 [12,3; 16,5] | 0,036* |
При сравнительном анализе установлено, что у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом уровень гликемии при поступлении был достоверно выше, чем у пациентов с ранее установленным диагнозом: впервые выявленный СД1 (n = 49): 22,1 ммоль/л [19,5; 25,3]; ранее установленный СД1 (n = 12): 16,4 ммоль/л [14,0; 19,2]; p = 0,012 (U-критерий Манна–Уитни). При этом значимых различий между группами по полу (p = 0,48), возрасту (p = 0,17), месту проживания (p = 0,62) и частоте основных симптомов (жажда, полиурия, снижение массы тела) не выявлено (p > 0,05 для всех сравнений).
Кроме того, выявлена слабая обратная корреляционная связь между Z-score ИМТ и степенью кетонурии: ρ = -0,34, p = 0,029 (коэффициент корреляции Спирмена). Это означает, что более низкие показатели ИМТ (более выраженный дефицит массы тела) ассоциировались с более высокой степенью кетонурии.
4. Обсуждение
В проведенном одноцентровом ретроспективном исследовании показано, что у большинства детей (80%) диабетический кетоацидоз является первым клиническим проявлением сахарного диабета 1 типа. Полученные данные согласуются с результатами международных исследований, согласно которым ДКА при манифестации СД1 встречается у 30–40% детей, а в отдельных когортах достигает 50–80% . Высокая доля впервые выявленных случаев в нашей выборке (80%) указывает на сохраняющиеся проблемы ранней диагностики СД1 на догоспитальном этапе и подтверждает актуальность повышения настороженности врачей первичного звена в отношении классических симптомов гипергликемии , , .
Преобладание пациентов мужского пола (59%) в нашей выборке соответствует данным ряда эпидемиологических исследований, которые не выявляют значимых различий в общей заболеваемости СД1 между мальчиками и девочками, но описывают небольшое преобладание мальчиков в отдельных возрастных группах. При этом значимых различий по полу между пациентами с впервые выявленным и ранее установленным диагнозом в нашем исследовании не обнаружено (p = 0,48), что позволяет рассматривать гендерный состав выборки как типичный для данной патологии , .
Возрастной анализ показал, что наибольшее количество госпитализаций с ДКА зарегистрировано в подростковой группе (12–17 лет) — 65,6% всех случаев, с пиком в 17 лет. Это согласуется с данными литературы, указывающими на повышенный риск метаболической декомпенсации в пубертатном периоде. Физиологическая инсулинорезистентность, связанная с гормональными изменениями в подростковом периоде, повышение потребности в инсулине, а также снижение приверженности к самоконтролю и лечению у подростков могут способствовать более тяжелому течению заболевания и позднему обращению за медицинской помощью , , .
Анализ места проживания показал, что большинство детей (69%) проживали в городской местности. Этот результат не свидетельствует о большей распространенности СД1 в городской популяции, а, вероятнее, отражает особенности организации медицинской помощи, включая концентрацию специализированных эндокринологических отделений в крупных населенных пунктах и более высокую доступность стационарной помощи для городских жителей. Аналогичные закономерности описаны в международных исследованиях, где доступность медицинской помощи, уровень урбанизации и социально-экономические факторы рассматриваются как значимые детерминанты частоты диагностики ДКА , .
Клиническая симптоматика при поступлении в нашем исследовании была представлена классическими проявлениями гипергликемии: жажда (66%), полиурия (54%) и снижение массы тела (51%). Дополнительные симптомы, такие как тошнота и/или рвота (41%), боль в животе (26%) и нарушение сознания (59%), встречались реже, но также являются характерными для ДКА. Важно отметить, что у 29,5% детей отмечалось сочетание трех и более симптомов, что подчеркивает необходимость комплексной оценки клинической картины при подозрении на СД1. Поздняя диагностика у значительной части пациентов, несмотря на наличие типичной симптоматики, указывает на недостаточную информированность родителей и врачей первичного звена о ранних проявлениях заболевания и необходимость совершенствования образовательных программ , , , .
Полученные результаты свидетельствуют о том, что ключевым фактором развития ДКА остается позднее распознавание первых симптомов заболевания как родителями, так и врачами первичного звена.
Оценка антропометрических показателей выявила снижение медианных значений Z-score массы тела (-0,90) и ИМТ (-0,70) по сравнению с референтными значениями ВОЗ. Наиболее выраженные изменения отмечались среди мальчиков, у которых Z-score массы тела составил -1,0 против -0,76 у девочек, а Z-score ИМТ — -0,76 против -0,48 соответственно. Более низкие показатели физического развития могут отражать влияние длительной недиагностированной гипергликемии, сопровождающейся потерей энергии, нарушением обменных процессов и катаболизмом жировой ткани. Интересно, что Z-score массы тела менее -0,9 зарегистрирован у более чем половины детей (52,5%), что позволяет рассматривать антропометрический скрининг как доступный инструмент для выявления детей с длительной некомпенсированной гипергликемией на догоспитальном этапе .
Лабораторные данные подтвердили выраженную метаболическую декомпенсацию у пациентов с ДКА: медиана глюкозы венозной крови составила 20,0 ммоль/л, у 81,9% детей выявлена кетонурия «3+» и «4+», у 77% — глюкозурия «3+» и «4+». Такие изменения характерны для пациентов с ДКА и отражают выраженный дефицит инсулина с активацией процессов липолиза, кетогенеза и превышением почечного порога реабсорбции глюкозы , , .
Полученные результаты согласуются с данными международных исследований, согласно которым пациенты с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа чаще поступают в стационар с более выраженным метаболическим ацидозом, что объясняется более длительным периодом абсолютной инсулиновой недостаточности до установления диагноза. Аналогичные закономерности описаны в рекомендациях ISPAD и ряде крупных когортных исследований последних лет , , .
Сравнительный анализ показал, что у пациентов с впервые выявленным СД1 уровень гликемии при поступлении был достоверно выше, чем у детей с ранее установленным диагнозом (22,1 против 16,4 ммоль/л; p = 0,012). Это различие, вероятнее всего, связано с более длительной недиагностированной гипергликемией до момента обращения в стационар, тогда как пациенты с известным диагнозом СД1, как правило, раньше обращаются за помощью при появлении симптомов декомпенсации. Примечательно, что значимых различий по возрасту, полу, месту проживания и частоте основных симптомов между группами не выявлено, что указывает на сопоставимость групп по базовым характеристикам.
Важным результатом нашего исследования стало выявление слабой обратной корреляционной связи между Z-score ИМТ и степенью кетонурии (ρ = -0,34; p = 0,029). Это означает, что более низкие показатели ИМТ (более выраженный дефицит массы тела) ассоциировались с более тяжелой кетонурией. Данная находка подтверждает вклад катаболизма жировой ткани в патогенез ДКА и может иметь практическое значение: дети с выраженным снижением массы тела и ИМТ должны рассматриваться как группа повышенного риска по развитию тяжелых форм кетоацидоза и требовать более тщательного мониторинга кетоновых тел и глюкозы , .
Полученные данные предоставляют ценную информацию о характеристиках детей с СД1 и ДКА в конкретном регионе и могут служить основой для планирования дальнейших исследований, включая проспективные многоцентровые работы .
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, работа выполнена в одном специализированном стационаре, что ограничивает возможность экстраполяции результатов на всю популяцию детей Российской Федерации. Во-вторых, относительно небольшой объем выборки, особенно в группе пациентов с ранее установленным диагнозом сахарного диабета 1 типа, мог снизить статистическую мощность отдельных сравнений. В-третьих, ретроспективный дизайн исследования не позволил оценить точность сведений о длительности симптомов до обращения за медицинской помощью, поскольку они основывались на анамнестических данных, отраженных в медицинской документации. Несмотря на указанные ограничения, исследование отражает реальную клиническую практику специализированного детского стационара и представляет новые региональные данные, представляющие практический интерес.
5. Практические рекомендации
Предлагаемый алгоритм может быть использован участковыми педиатрами, врачами общей практики и врачами скорой медицинской помощи при первичном осмотре ребенка с подозрением на дебют сахарного диабета 1 типа.
• Шаг 1. Если отмечаются: полидипсия; полиурия; потеря массы тела; слабость, необходимо заподозрить дебют СД1.
• Шаг 2. Провести антропометрию. При выявлении Z-score массы тела менее -0,9 следует считать ребенка группой повышенного риска длительной гипергликемии.
• Шаг 3. Незамедлительно выполнить определение глюкозы крови; исследование кетонов мочи или крови.
• Шаг 4. При глюкозе >11,1 ммоль/л или кетонах ≥2+ показана экстренная госпитализация в специализированный стационар.
• Шаг 5. Родителям рекомендуется вручение памятки с перечислением классических симптомов диабета: жажда; полиурия; похудание; запах ацетона; сонливость; рвота.
6. Заключение
В большинстве случаев (80%) диабетический кетоацидоз являлся первым клиническим проявлением сахарного диабета 1 типа и сопровождался более выраженными нарушениями углеводного обмена и кислотно-основного состояния.
Снижение Z-score массы тела менее -0,9 ассоциировалось с длительной гипергликемией и может использоваться как дополнительный скрининговый признак при первичном осмотре ребенка.
Внедрение алгоритма раннего выявления сахарного диабета 1 типа и повышение информированности врачей первичного звена и родителей способны способствовать снижению частоты диабетического кетоацидоза при дебюте заболевания.