Анализ медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в Новгородской области в проекте Кардиолиния ООО «Альфастрахование-ОМС»
Анализ медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в Новгородской области в проекте Кардиолиния ООО «Альфастрахование-ОМС»
Аннотация
Проанализировано качество оказания медицинской помощи 1056 амбулаторным больным c ишемической болезнью сердца (ИБС) за 2024–2025 гг. Изучены документы 276 больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) (81,9% от всех пациентов с ИМ).
Контрольно-экспертные мероприятия проведены Новгородским филиалом «АльфаСтрахование-ОМС». Нарушения в оказании медицинской помощи выявлены в 26,2% случаях. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи больным по поводу хронических заболеваний, приводящих к развитию ИМ, отмечаются неполное диагностическое и лабораторное (липидограмма) обследование, а также снижение контроля за эффективностью назначенного лечения и достижения целевых показателей. Для минимизации риска ИМ необходимо точное выполнение врачами клинических рекомендаций.
1. Введение
Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляя собой огромную нагрузку на систему здравоохранения и приводя к преждевременной смерти . В 2021 году результатом ишемической болезни сердца (ИБС) стало 9,1 миллионов смертей .
В США, ежегодные экономические затраты на инфаркт миокарда оцениваются в 84,9 миллиарда долларов в ценах 2016 года, при этом 64,9% расходов приходится на потерю производительности труда из-за болезни и преждевременной смерти. 29,9 миллиарда долларов составляют прямые медицинские расходы , . Прогнозируется, что с 2020 по 2029 год в Австралии почти 61,9 миллиарда австралийских долларов будет израсходовано на лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) .
Во все мире отмечается прогресс в управлении факторами риска, а именно, создание отделений интенсивной терапии для пациентов с ИБС, появление новейших антитромботических препаратов и хирургических методов лечения, своевременное восстановление коронарного кровотока, что имеет важное значение для повышения выживаемости пациентов. При подведении пятилетних итогов (2018 по 2023 гг) установлено, что разработанные в стране меры позволили снизить смертность от ИМ на 100 тыс. населения на 19,6%, больничную летальность от ИМ — на 32%. Если в первый год исследуемого периода в стационаре от ИМ умирал каждый шестой, то в заключительный — каждый десятый. Таким образом, благодаря реализации мероприятий Национального проекта «Здравоохранение» в эти годы сохранено 16786 жизней больных, находившихся в стационаре с диагнозом ИМ .
Одним главных индикаторов национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», стартовавшего 1 января 2025 года, является увеличение к 2030 году числа лиц с болезнями системы кровообращения, проживших предыдущий год без острых сердечно-сосудистых событий на 10% год . Улучшение качества и результативности медицинской помощи пациентам с ССЗ, оптимизация диспансерного наблюдения и планирование маршрутов оказания им медицинской помощи (включая развитие неотложных состояний) призваны уменьшить показатели смертности и больничной летальности от ИМ.
Над достижением этих верхнеуровневых показателей работает Новгородский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
2. Методы и принципы исследования
Цель статьи — проанализировать состояние оказания кардиологической помощи на догоспитальном этапе в Новгородской области для выполнения обновленного Национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», и обосновать комплекс мероприятий по повышению ее эффективности.
В изучаемый промежуток времени в Новгородской области 21 медицинская организация оказывала амбулаторно-поликлиническую помощь пациентам.
Проанализировано качество оказания медицинской помощи больным c ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе за 12 месяцев, предшествующих развитию ИМ.
Контрольно-экспертные мероприятия проведены Новгородским филиалом «АльфаСтрахование-ОМС». Изучены истории болезни, счета на оплату застрахованных 1056 пациентов с ИМ за 2024 г. – 2025 годы. Из них 47% обращались за медицинской помощью в предшествующие 12 месяцев, 53,0% не обращались за медицинской помощью в этот период. Детальный анализ документов выполнен у 276 больных (81,9% от всех пациентов), обращавшихся за медицинской помощью в поликлинические учреждения МО в течении 12 месяцев до развития ИМ.
Анализ данных выполняли в соответствии с клиническими рекомендациями (КР): Стабильная ишемическая болезнь сердца. ID: 155_2. Год утверждения 2024 и Приказа Минздрава РФ от 14.04.2025 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 9.16. Качество медицинской помощи больным оценивалось экспертами с опорой на формализованный чек-лист (табл.1) путем сравнения оказанного объема медицинской помощи по данным амбулаторных карт с КР.
Чек-лист. ИБС
1. Нарушения при проведении диагностики | Применение | Оценка выполнения да/нет | |
1.1. | Общий анализ крови развернутый | во всех случаях |
|
1.2. | Исследование уровня креатинина, оценка состояния функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации или клиренсу креатинина | во всех случаях |
|
1.3. | Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего холестерина крови, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; АЛТ, АСТ) | во всех случаях |
|
1.4. | ЭКГ в 12 отведениях | во всех случаях |
|
1.5. | Эхокардиография с определением фракции выброса левого желудочка | во всех случаях |
|
1.6. | Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий | при подозрении на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации |
|
1.7. | Холтеровское мониторирование сердечного ритма | при сопутствующих нарушениях ритма и/или проводимости, боли в грудной клетке при подозрении на вазоспастическую стенокардию |
|
1.8. | ЭХО-КГ | при выявлении ишемии миокарда |
|
1.9. | Стратификация риска ССО | при впервые установленном диагнозе ИБС или ухудшении симптомов ИБС |
|
2. Нарушения при проведении лечения | Применение | Оценка выполнения да/нет | |
2.1. | Органические нитраты короткого действия (нитроглицерин, изосорбида динитрат) | при приступе стабильной стенокардии и при отсутствии противопоказаний |
|
2.2. | Бета-адреноблокатор или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) | при стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин и при отсутствии противопоказаний |
|
2.3. | Комбинация бета-адреноблокатора с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов | при стабильной стенокардии III—IV ФК и при отсутствии противопоказаний |
|
2.4. | Добавление препарата 2-ой линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) | при недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией и при отсутствии противопоказаний |
|
2.5. | Ингибитор агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота или клопидогрел) | во всех случаях, при отсутствии противопоказаний |
|
2.6. | Второй ингибитор агрегации тромбоцитов | при наличии показаний и отсутствии противопоказаний |
|
2.7. | Антикоагулянты (апиксабан и др) | при фибрилляции предсердий, при отсутствии противопоказаний |
|
2.8. | Ингибиторы протоновой помпы | при наличии показаний и отсутствии противопоказаний |
|
2.9. | Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) | во всех случаях, при отсутствии противопоказаний |
|
3. Нарушения в преемственности | Применение | Оценка выполнения да/нет | |
3.1. | Исследование АСТ, АЛТ | выполнение 1 раз в 6 месяцев при приеме статинов |
|
3.2. | Включение в комплексные программы кардиореабилитации | всем пациентам со стабильной ИБС, больных, перенесших ОКС, ЧКВ или КШ |
|
3.3. | Диспансерное наблюдение | всем пациентам |
|
Оценка степени достижения запланированного результата оказания медицинской помощи |
| ||
3. Основные результаты
Эффективность организации медицинской помощи населению в значительной степени связана с особенностями региона. Профилактика и ранняя диагностика также являются мощными инструментами увеличения продолжительности жизни. Учитывая эти факторы, «АльфаСтрахование-ОМС» для своих застрахованных запустила социально- значимый проект «КардиоЛиния».
Численность населения Новгородской области на 1 июня 2026 г. составляла 596 508 человек, в том числе взрослых в возрасте старше 30 лет 66,2%. То есть, в структуре населения региона доминирует категория с высоким риском развития ССЗ старшего возраста. Известно, что риск увеличивается с возрастом .
Доля случаев с нарушениями в оказании медицинской помощи составляет 26,2% от всех проведенных экспертиз. Удельный вес пациентов с нарушениями в оказании медицинской помощи по поводу хронических заболеваний, приводящих к развитию инфаркта миокарда, составляет 61,8%. Следует подчеркнуть, что преимущественное число нарушений в оказании медицинской помощи допущено врачами-терапевтами, участковыми врачами-терапевтами и врачами общей практики, что составляет 95%. В меньшей степени количество нарушений зафиксировано у врачей-кардиологов (5 %).
Обращает на себя внимание недостаточное обследование пациентов с ИБС и сопутствующей патологией, способствующей развитию ИМ. При анализе первичной медицинской документации экспертами выявлено, что у группы пациентов с развившимся ИМ и обращавшихся за медицинской помощью в предшествующие 12 месяцев, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по поводу хронических заболеваний, приводящих к развитию ИМ, отмечается нарушение протокола обследований, прописанного в пунктах 2.3, 2.4 КР. В них в разделе «Критерии оценки качества оказания медицинской помощи» прописан алгоритм обследования и лечения больных. При анализе выявлены нарушения выполнения пп. 4,5,6 КР (пп. 1.3, 1.5, 1.6 чек-листа). У 38,2% пациентов не выполнялась липидограмма, отсутствовали ЭХО-КГ и ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (УЗИ БЦА). В 16,0% случаев обнаружены назначения недостаточной базовой терапии или корректировки дозы препаратов для достижения целевого уровня АД, а также отсутствие должного контроля за его целевым достижением (невыполнение п. 3.1. КР, п.2 чек-листа). Данный факт можно связать с недостаточной комплаентностью российских врачей к КР. Так из 2487 опрошенных только 33,78% врачей готовы их неукоснительно выполнять .
4. Обсуждение
Недообследованность пациентов приводит к неверной тактике их ведения, увеличивает риск развития ишемии миокарда. Многочисленными исследованиями доказано, что только своевременная реперфузия существенно снижает внутрибольничную смертность и значимые неблагоприятные сердечно-сосудистые события по сравнению с отложенным вмешательством . Однако различия в тенденциях практики и времени обращения пациентов также могут приводить к задержкам вмешательства.
Реализуя проект «КардиоЛинии» страховые представители «АльфаСтрахование-ОМС» ежедневно контактируют с не госпитализированными после вызова скорой помощи или прямого обращения в стационар больными ИБС, а также с теми, кто перенес ИМ и выписался домой. Специалисты компании оказывают этой категории больных помощь в маршрутизации, своевременной записи к нужному специалисту для получения качественной и своевременной медицинской помощи.
5. Заключение
При оказании амбулаторной медицинской помощи пациентам по поводу хронических заболеваний, приводящих к развитию ИМ, отмечаются неполные диагностические обследования (ЭХО-КГ, УЗИ БЦА) и лабораторный чек-ап. Снижен контроль за эффективностью назначенного лечения и достижением целевых показателей, что повышает риск возникновения ишемии миокарда.
Для минимизации такого риска необходимо выполнение врачами клинических рекомендаций, особенно на догоспитальном этапе с акцентом на выполнении критериев оценки качества, проведение профилактических мероприятий лицам из группы риска.