ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
Аннотация
В данной статье представлен ретроспективный анализ 50 историй болезней пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) в анамнезе. Проведен анализ осложнений, возникающих у данной категории исследуемых во время беременности и родов, с последующим сравнением с группой контроля, которую составляли женщины без отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза и тяжелой соматической патологии. Рассмотрена роль иммунологических нарушений в системе фетоплацентарного комплекса в качестве одного из ведущих механизмов развития ПНБ в настоящее время. Подчеркнута роль функциональных нарушений клеток врожденного иммунитета (ЕК-клетки и макрофаги) в развитии привычного выкидыша, а также необходимость прегравидарной подготовки с иммуномодулирующей терапией, как одного из методов профилактики ПНБ.
1. Введение
Привычное невынашивание беременности (ПНБ) по определению всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) представляет собой клиническое состояние определенной категории женщин, у которых в анамнезе зарегистрировано наличие трех и более самопроизвольных прерываний беременности подряд в сроке до 22 недель. В настоящее время ПНБ является одной из наиболее острых проблем акушерства и гинекологии с частотой встречаемости от 3% до 5% , , . При этом, несмотря на наличие большого числа исследований, посвященных этиопатогенетическим аспектам данной патологии, на данный момент в мире нет абсолютно эффективных методов лечения этого состояния.
Одним из наиболее существенных аспектов ПНБ являются преждевременные роды (ПР), удельный вес которых оказывает заметное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Вопрос ПР, помимо биологической составляющей, также наносит значительный «след» на психическое здоровье матери, поскольку сам факт рождения недоношенного ребенка труден для среднестатистического восприятия . Таким образом, в связи с высоким биосоциальным значением привычного невынашивания беременности, данная проблема особенно актуальна в настоящее время и требует дальнейших исследований.
Целью этой работы является выявление особенностей течения беременности и родов у женщин с ПНБ.
2. Материалы и методы
Материалом для ретроспективного исследования послужили 100 историй болезней пациенток от 2023 года (n=100), из которых одна половина (50 женщин) имела в анамнезе привычный выкидыш, а другая – физиологическую беременность. Были выделены две группы:
1. Основная (группа №1) – пациентки, с ПНБ в анамнезе;
2. Контрольная (группа №2) – пациентки, с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА), без тяжелой соматической патологии и физиологической гестацией;
Анализ и статистическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Excel 2016. Достоверность полученных результатов определяли с помощью критерия Стьюдента (t-критерий).
3. Результаты
Средний возраст женщин основной группы составил – 30,8 лет, контрольной – 29,6.
В результате анализа частоты и структуры осложнений беременности у женщин обеих групп (таблица №1) было установлено, что анемия статистически значимо чаще (p < 0,05) регистрировалась у представительниц основной группы (10 случаев – 20%), чем у пациенток контрольной группы (3 случая – 6%). При этом в первой группе в 2 случаях анемия имела среднюю степень тяжести, тогда как во второй все выявленные случаи подходили под критерии легкой.
Таблица 1 - Структура осложнений беременности у женщин обеих групп
Осложнения | Основная группа (№1) (ПНБ) (n=50) | Контрольная группа (физиологическая (№2) беременность) (n=50) | ||
Абс. | % | Абс. | % | |
Анемия легкой степени | 8* | 16%* | 3 | 6% |
Анемия средней степени | 2 | 4% | - | - |
Угроза прерывания | 38** | 76%** | 10 | 20% |
ВЗРП и плацентарные нарушения | 33** | 66%** | 7 | 14% |
Выкидыш в I триместре | 44 | 92% | - | - |
Выкидыш во II триместре | 33 | 70% | - | - |
Инфекция мочевыводящих путей | 15* | 30%* | 6 | 12% |
гестоз | 1 | 2% | 2% | 4% |
Многоводие и маловодие | 12 | 24% | - | - |
Примечание: * – p < 0,05 (кр. Стьюдента); ** p < 0,01 (кр. Стьюдента)
Кроме того, отмечено, что угроза прерывания беременности, врожденная задержка развития плода и плацентарные нарушения, а также многоводие и маловодие статистически значимо чаще фигурировали в основной группе по сравнению с группой контроля. В группе №1 помимо прочего регистрировались выкидыши в I и II триместрах беременности, многоводие и маловодие, что не наблюдалось в группе №2. Инфекция мочевыводящих путей статистически значимо чаще выявлялась в основной группе, чем в группе контроля (p < 0,05).
При изучении частоты ПНБ в основной группе выявлено, что у большинства наблюдаемых женщин (72%) в анамнезе имелось 3 привычных выкидыша, в 20% случаев их количество составляло 4, а у 8% – пять.
Во второй половине беременности в основной группе часто отмечалась истмико-цервикальная недостаточность (28% случаев), при этом коррекция швом была проведена практически во всех случаях (98%).
Беременность завершилась родами у 45 пациенток (90%), у 5 произошел самопроизвольный выкидыш (10%). Анализ особенностей течения родов показал, что в первой группе беременность завершилась преждевременными родами у 33,33% пациенток, тогда как во второй группе лишь у 8% (таблица №2). При этом запоздалые роды отмечались у 2 представительниц обеих групп, а патологические – регистрировались у 6 пациенток (13,33%) группы №1.
Таблица 2 - Характеристика родов у исследуемых
Роды | Основная группа (№1) (ПНБ) (n=45) | Контрольная группа (физиологическая (№2) беременность) (n=50) | ||
Абс. | % | Абс. | % | |
Срочные | 22 | 48,9% | 44** | 88%** |
Преждевременные | 15** | 33,33%** | 4 | 8% |
Запоздалые | 2 | 4,44% | 2 | 4% |
Патологические | 6 | 13,33% | - | - |
Примечание: * – p < 0,05 (кр. Стьюдента); ** p < 0,01 (кр. Стьюдента)
Таким образом, для контрольной группы было характерно преобладание срочных родов, а для основной – преждевренных.
При анализе частоты аномалий родовой деятельности установлено, что в основной группе статистически значимо чаще (p < 0,05) отмечалось наличие патологического прелиминарного периода, первичной и вторичной слабости родовой деятельности и дискоординации родовой деятельности (рис. №1).
Рисунок 1 - Характеристика аномалий родовой деятельности
Показатель частоты оперативного родоразрешения не имел статистически значимых межгрупповых различий и составлял 42% и 34% в первой и второй группах соответственно. Применение вакум-экстракции и акушерских щипцов отмечалось в единичных случаях.
В контрольной группе у 100% женщин дети родились живыми, в основной – у 97,8% (антенатальная гибель плода в связи с наличием врожденного порока развития).
4. Обсуждение
Данные, полученные в ходе исследования, подтверждают значительно более высокую частоту развития осложнений беременности и родов у пациенток с ПНБ, чем в общей популяции (без ОАГА и тяжелых соматических патологий). В настоящее время значительную роль в развитии этих осложнений многие авторы отводят процессам аутоиммунизации в системе мать-плацента-плод , .
Из работы Севильи Д'Ипполито и соавт., следует, что иммунологические изменения, возникающие при беременности, могут быть направлены как против материнского организма, вызывая тромбоз трофобласта и нарушение его инвазии, так и против тканей плода, нарушая его физиологическую иммуномодуляцию. Возникающие при этом антитела имеют достаточно широкий спектр направленности действия: к фосфолипидам клеток и тканей, прогестерону и его рецепторам, тиреоидным гормонам и т.д. .
Кроме того, в настоящее время известно, что привычный выкидыш опосредуется естественными клетками-киллерами (ЕК-клетки) и макрофагами, о высокой роли которых свидетельствуют случаи сочетания хронического эндометрита и невынашивания беременности в анамнезе у определенного процента женщин , .
Данные из работы Веропотвелян Н. П. и Веропотвелян П. Н. сообщают о действии ЕК-клеток и макрофагов на ткани трофобласта и плаценты, что обеспечивает адекватный цитокиновый фон и инвазию трофобласта вовремя гестации. Однако при изменении функциональных свойств клеток врожденного иммунитета возрастает вероятность развития неадекватных иммунологических реакций между составляющими фетоплацентарного комплекса, что выражается преждевременными прерыванием беременности .
Таким образом, выявленные нами особенности течения беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе могут быть обусловлены многочисленными причинами, которые так или иначе связаны с иммунологическими нарушениями.
Обязательным методом профилактики возможных осложнений у пациенток с ПНБ в анамнезе является прегравидарная подготовка. Так, из исследования Сарибеговой и соавт., следует, что предгестационная подготовка, включающая иммуномодулирующую терапию, позволяет улучшить течение беременности: снизить частоту преждевременных родов и поздних осложнений гестации. В качестве иммунотерапии в рамках данной работы рассматривается двукратная иммунизация клетками полового партнера .
5. Заключение
Проведенное нами исследование подтверждает больший удельный вес осложнений беременности и родов у пациенток с привычным выкидышем в анамнезе по сравнению с общей популяцией (женщины без ОАГА и тяжелой соматической патологии). Среди прочих особенностей течения гестации у данной категории пациенток следует выделить значительную частоту угрозы прерывания беременности, ВЗРП и плацентарных нарушений, а также инфекций мочевыводящих путей. Последнее, в свою очередь, также может указывать на роль урогенитальной инфекции в развитии ПНБ. Также стоит отметить высокую частоту возникновения преждевременных родов у исследуемых пациенток, что указывает на необходимость более тщательного наблюдения за ними на этапе прегравидарной подготовки и во время гестации.