СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Аннотация
Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из актуальных проблем детского возраста. За последние 5 лет, в т.ч. на фоне пандемии COVID-19, изменилась сезонность циркуляции респираторных возбудителей, что требует клинической оценки. Авторами приведены данные собственных исследований по определению особенностей течения, диагностики и лечения ВП у детей в 2019 и в 2023гг. В результате исследования в 2023г. выявлены повышение заболеваемости ВП среди школьников в регионе; увеличение доли Mycoplasma pneumonia в структуре респираторных возбудителей во всех возрастных группах детей; относительно малая информативность данных аускультации легких. Все это обосновывает необходимость организации периодического мониторинга течения ВП; учета региональной эпидемиологической ситуации; проведения профилактических мер (в т.ч. плановая вакцинация против респираторных инфекций).
1. Введение
Внебольничная пневмония (ВП) остается сложной клинической и диагностической задачей для врачей-педиатров
, , , . Целый ряд работ, посвященных COVID-19, указывает на изменение современных сезонных схем циркуляции многих эндемических респираторных возбудителей (вирусы, бактерии) у детей в последние 5 лет. Возможно, с этим связан отмеченный во многих странах в 2023г. резкий рост случаев ВП у детей , , .Согласно данным многих исследований, на протяжении последних трех десятилетий конъюгированные вакцины успешно снизили долю Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b в структуре этиологических возбудителей ВП. В то же время возросла роль вирусных патогенов и Mycoplasma pneumoniae, изменяется структура циркулирующих серотипов Streptococcus pneumoniae , . Эпидемиологический подъём заболеваемости микоплазменной инфекцией отмечается каждые 4-8 лет , . Причём удельный вес внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, легионелл) в этиологической структуре ВП может периодически повышаться до 25-40% , . С другой стороны, отмеченная тенденция увеличения числа отказов от вакцинации против управляемых инфекций, таких как грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция типа b, корь, коклюш, также может потенциально вести к росту ВП .
Известно, что активное и пассивное курение способствуют утяжелению течения различных бронхолегочных заболеваний у детей. В настоящее время выполнено и опубликовано значительное количество клинических и экспериментальных исследований о негативном воздействии никотинсодержащих веществ. Табакокурение, в том числе пассивное, нарушает мукоцилиарный клиренс, снижает клиническую эффективность отхаркивающей терапии у детей, способствует развитию бронхообструкции и ХОБЛ. В ряде стран вэйпинг по своим последствиям уже официально приравняли к традиционным видам табакокурения, однако требуется дальнейшее выяснение его вреда ввиду многогранных иммунологических, токсикологических и других механизмов повреждения легких , , , .
Лечение ВП должно быть всегда комплексным, включая организацию соответствующих режимных мероприятий, этиотропную и симптоматическую терапию. При наличии показаний к системным антибиотикам (АБ) выбор стартового препарата осуществляется эмпирически, с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. Необходимо также иметь в виду, что по клинической картине и рентгенологическим данным судить об этиологии пневмонии не представляется возможным , .
Продолжается дискуссия по вопросу необходимой продолжительности назначения АБТ . Предполагается, что при коротких курсах АБТ в меньшем проценте случаев развивается множественная лекарственная устойчивость. Данные метаанализов поисковых систем PubMed, Scopus, Web of Science 2003 по 2022гг. доказали, что короткий курс антибиотиков (до 5 дней) у детей старше 6 месяцев с ВП был столь же эффективным и безопасным, как и с более длительный – 7-10 дней .
Отметим, что рост антибиотикорезистентности возбудителей все больше вызывает озабоченность врачей во всем мире, в том числе и в нашей стране. Нерациональность применения антибактериальных препаратов была показана в пандемию COVID-19, когда в 2020 г. более 90% пациентов с подтвержденным путём ПЦР SarsCov-2 получали комбинированную антибактериальную терапию, в том числе парентерально уже на амбулаторном этапе лечения .
Все это определяет необходимость регулярного мониторинга этиологии и клинических особенностей ВП в детском возрасте.
Целью нашего исследования явился анализ особенностей течения и ведения пациентов с внебольничной пневмонией на современном этапе.
2. Материалы и методы
В исследование были включены 323 пациента от 1 года до 17 лет, госпитализированных в детское пульмонологическое отделение ГБКУЗ ЯО «Центральная городская больница» с диагнозом ВП. Всем пациентам наряду с общепринятыми клиническими методами исследования выполнены общий клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и др. Для сбора и анализа информации о пациентах нами была разработана специальная анкета.
Критериями включения в исследование были дети обоего пола, госпитализированные с диагнозом ВП в 2019 и 2023 гг. в возрасте от 1 года до 17 лет включительно.
Критериями невключения в исследование были: пациенты с не подтверждённым диагнозом ВП; наличие тяжелых, декомпенсированных соматических заболеваний (муковисцидоз, бронхиальная астма, врожденные аномалии и пороки развития внутренних органов, сахарный диабет, болезнь Крона, язвенный колит, сердечная недостаточность); тяжелая патология ЦНС; онкологические и любые прочие заболевания или состояния, которые затрудняют интерпретацию результатов.
Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – дети, госпитализированные с ВП в 2019 г. (n=162); 2 группа – дети, госпитализированные с ВП в 2023 г. (n=161). Пациенты 1 и 2 группы достоверно не различались по полу и возрасту (р>0,05).
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи прикладных программ «Statistica» 12.0 с использованием методов описательной статистики, оценки номинальных данных при помощи критерия χ2 Пирсона; сравнение независимых совокупностей с использованием U-критерия Манна-Уитни.
3. результаты
Рисунок 1 - Заболеваемость пациентов с ВП в зависимости от возраста
Примечание: * - р<0,01
Нами выявлено, что клиническая аускультативная симптоматика ВП в динамике 5 лет существенно не изменилась, но стоит отметить, что при поступлении в стационар результаты аускультации лёгких в 2023 г. стали менее информативными. Так, во 2 группе локальные мелкопузырчатые хрипы в лёгких при госпитализации выслушивались у 25,7% детей, в отличие от 1 группы, в которой у большинства (у 60,9%) детей определялась локальная аускультативная симптоматика (р<0,001).
Выраженность интоксикационного синдрома в динамике 5 лет достоверно не отличалась. У большинства детей (более 82%) обеих групп температура тела была выше 38оС, причем у половины пациентов – выше 39оС (p>0,05), но часть детей поступила с нормальными показателями температуры тела (соответственно, 3,1% и 8,6%; р>0,05).
Анализ сроков госпитализации больных в стационар выявил, что в 2023 г. отмечалась более поздняя госпитализация (р<0,01). Среди причин поздней госпитализации (позднее 7-го дня от момента заболевания) у пациентов 2 группы были: позднее обращение к участковому педиатру, нехарактерная для пневмонии клиническая картина. На амбулаторном этапе АБТ была своевременно назначена у большинства детей обеих групп (соответственно, 64,1% и 65,7%; р>0,05).
Следует отметить, что в течение 5 лет у большинства детей с ВП при поступлении в стационар общий анализ крови был одинаково недостаточно информативным. Так, в обеих группах лейкоцитоз выявлен лишь у ¼ пациентов (соответственно, у 23,4% и у 22,9%; р>0,05); ускорение СОЭ – только у 1/3 детей (соответственно, у 39,1% и у 31,4%; p>0,05). При этом повышенный уровень С-реактивного белка был отмечен у большинства детей обеих групп (соответственно, у 79,7% и 80,0%; р>0,05) (рис.2).
Рисунок 2 - Лабораторные показатели при поступлении в стационар у пациентов с ВП в динамике 2019-2023гг
Примечание: p>0,05
При бактериологическом обследовании мазков из зева среди 28,6% пациентов выявлены: Haemophilus influenza (у 8,6%); Грамм+кокки (у 5,7%); микст инфекция (Грамм+кокки и почкующиеся грибы) (у 2,9%). Вирусологическое ПЦР обследование было проведено у 17% госпитализированных пациентов в 2023г., в результате которого выявлены: риновирус (у 6,2%), COVID-19 (у 3,1%), грипп В (H3N2) (у 3,1%).
Сравнительный анализ особенностей терапии ВП в динамике 5 лет показал, что в условиях поликлиники в качестве стартовой АБТ у детей амоксициллин получали только 29,7% детей 1 группы и 40% детей 2 группы (p<0,05). Макролиды назначались с одинаковой частотой (соответственно, у 17,1% пациентов 1 группы и 14,3% пациентов 2 группы; р>0,05). В то же время выявлена негативная тенденция к увеличению частоты назначения цефалоспоринов 3 поколения (ЦФ3) в качестве стартовой терапии (соответственно, у 3,1% пациентов 1 группы и 14,3% пациентов 2 группы; р<0,05). В 2023 г. отмечена тенденция к более частой смене АБ: 14,3% детей получили 2 курса АБ; 5,7% детей – 3 курса АБ (р>0,05).
В условиях стационара препаратами выбора в 2023 г. были макролиды (у 68,6%) (р>0,05), ЦФ3 (у 11,4%) (р>0,05), амоксициллин (у 8,6%) (р<0,05), защищённые пенициллины (у 8,6%) (р>0,05).
В динамике 5 лет средний койко-день достоверно не различался и составил 10 суток. Большинство детей выписано с улучшением или выздоровлением. Частота переводов в хирургическое отделение в связи с осложнениями ВП (экссудативный плеврит) достоверно не отличалась в обеих группах (р>0,05).
4. Заключение
Таким образом, в настоящее время на фоне регионального повышения заболеваемости ВП у детей нами выявлены следующие клинические особенности: доминирование в возрастной структуре детей школьного возраста; увеличение доли Mycoplasma pneumonia в этиологической структуре респираторных возбудителей; трудности интерпретации данных аускультации легких.
Проведенный анализ убеждает в необходимости периодического мониторинга течения ВП, эффективного охвата вакцинацией против возбудителей респираторных инфекций (пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция типа b, корь, коклюш, грипп), разработки и совершенствования диагностических методов.