ВЫДЕЛЕНИЕ BACILLUS CEREUS ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
ВЫДЕЛЕНИЕ BACILLUS CEREUS ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
Аннотация
Выделение B. cereus из образцов клинического материала, полученных из внекишечных стерильных и нестерильных локусов, зачастую расценивается как контаминация. В отечественной литературе сведений о раневой инфекции, связанной с B. cereus, не обнаружено. Описан случай тяжелого течения местного раневого процесса, ассоциированного с B. cereus. Пациент 39 лет, поступил в специализированный хирургический стационар на 5 сутки после огнестрельного ранения левой голени. Несмотря на активное хирургическое лечение – неоднократные этапные обработки раны, применение повязок с контролируемым отрицательным давлением и проведение эмпирической антибактериальной терапии, прогрессировала раневая инфекция. При бактериологическом исследовании выделена монокультура B. cereus, устойчивая к применяемым в эмпирической терапии цефалоспоринам. После смены хирургической тактики и антибактериального препарата наступило улучшение и выздоровление раненого.
1. Введение
B. cereus – палочковидные, аэробные или факультативно-анаэробные, подвижные, хемоорганотрофные, условно-патогенные бактерии из семейства Bacillaceae. Они широко распространены в природе и выделяются из почвы, воды и ризосферы растений, кишечного тракта насекомых и млекопитающих, обсеменяют продукты питания и различные поверхности. Благодаря способности к спорообразованию, эти бактерии могут выживать в экстремальных условиях среды обитания, а также проявлять устойчивость к различным химическим веществам и физическим факторам, включая влажный пар, высушивание, ультрафиолетовое и гамма-излучение, вакуум и окисляющие агенты
. Спектр потенциальной токсичности B. cereus варьирует от штаммов, используемых в качестве пробиотиков, до возбудителей пищевых отравлений, а также тяжелых местных или системных внекишечных инфекций, таких как пневмония, септицемия, эндофтальмит, эндокардит, менингит, остеомиелит, послеоперационные, посттравматические и ожоговые раневые инфекции, неклостридиальный мионекроз , , , . Выделение B. cereus из образцов клинического материала, полученных из внекишечных стерильных и нестерильных локусов, зачастую расценивается как контаминация. В отечественной литературе описания случаев раневой инфекции, связанной с B. cereus, не обнаружено.Цель исследования – описать случай тяжелого течения местного раневого процесса, ассоциированного с Bacillus cereus.
2. Материалы и методы исследования
Пациент 39 лет, поступил в специализированный хирургический стационар на 5 сутки после осколочного слепого ранения мягких тканей левой голени с формированием раневого дефекта в нижней и средней трети. На предыдущих этапах проводился туалет раны, первичные и вторичные хирургические обработки. Антибактериальная профилактика и терапия 5 суток проводилась в эмпирическом режиме и включала цефуроксим (1,5 гр в/м 3 раза в сутки) и метронидазол (500 мг в/в 3 раза в сутки). Вводился подкожно 1 мл столбнячного анатоксина. При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на наличие раны в области голени, боль, отечность стопы. В нижней трети левой голени на внутренней поверхности имелась рана с явлениями раневой инфекции.
Для бактериологического исследования был взят материал из глубины раны и направлен в бактериологическую лабораторию. Мазок окрашивали по Грамму и микроскопировали. Первичный посев клинического материала производили на 5%-й кровяной агар с эритроцитами барана, хромогенную среду «Уриселект», желточно-солевой агар Чистовича, тиогликолевую среду и агар Шедлера. После 24-часовой инкубации при 370С выросшие культуры идентифицировали методом времяпролетной масс-спектрометрии (масс-спектрометр BactoSCREEN (НПФ Литех, Россия)). Определение чувствительности к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом в связи с отсутствием специализированных карт к автоматическим анализаторам. Результаты оценивали на основании критериев интерпретации, представленных в отечественных рекомендациях 2023 года
.3. Обследование на момент госпитализации
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П (ОР) 2,8 баллов (повреждение тяжелое), по шкале SOFA – 0 баллов. Объективно: температура тела 37,50С, положение активное, передвигается самостоятельно с опорой на костыли. Левая нижняя конечность иммобилизована гипсовой повязкой. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс равномерный, ритмичный, 78 ударов в минуту. Артериальное давление 130 и 75 мм. рт. ст. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание жесткое, хрипов нет. Сатурация O2 99% при дыхании атмосферным воздухом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Локальный статус: в нижней трети левой голени на внутренней поверхности имеется рана неправильной звездчатой формы в виде дефекта кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани с явлениями околораневого воспаления. Размеры раны 15х11 см. Кожа по краям раны с некротическими очагами застойно-синюшно-бордового цвета, переходящими без четкой демаркационной линии в неповрежденный кожный покров. Дно раны представлено поврежденными камбаловидной мышцей и длинным сгибателем пальцев, а также надкостницей большеберцовой кости. Мышцы в ране багрового цвета с множественными некрозами в виде участков «вареного мяса». Окружающие ткани умеренно гиперемированы, отечны, пальпация их болезненная. Отделяемое серозное, мутное. Признаков подкожной эмфиземы, восходящего тромбофлебита, лимфангита, а также тромбоза вен не отмечено (Рис. 1). Стопа теплая на ощупь, определяется пульсация на периферических артериях стопы. Движения в левом голеностопном суставе, пальцев левой стопы ограничены болевым синдромом. Периферических неврологических нарушений не отмечено. Уровень лейкоцитов составил 12,9х109/л, без сдвига лейкоцитарной формулы влево, уровень прокальцитонина не превышал референтных значений. Обращало на себя внимание отсутствие выраженных признаков системной воспалительной реакции, несмотря на выраженные признаки инфекционного процесса на голени.
![Рана левой голени в день госпитализации](/media/images/2023-08-23/bf322ec8-6a1b-41d3-980a-ecc6facc6247.png)
Рисунок 1 - Рана левой голени в день госпитализации
Примечание: 5 сутки от момента ранения
![Рентгенограмма левой голени](/media/images/2023-08-23/b15d2982-a309-4cc7-ae9d-c3c6700fd3c7.jpg)
Рисунок 2 - Рентгенограмма левой голени
Примечание: видны мелкие инородные тела и незавершенный перелом нижней трети большеберцовой кости
Установлен окончательный диагноз: «Осколочное слепое ранение мягких тканей нижней трети левой голени с повреждением камбаловидной мышцы, длинного сгибателя пальцев с формированием дефекта мягких тканей, неполным переломом левой большеберцовой кости, множественные инородные тела».
При бактериологическом исследовании выявлены грамположительные факультативно-анаэробные спорообразующие гемолитически активные и продуцирующие лецитиназу палочковидные бактерии, идентифицированные как B. cereus (Рис. 3А, 3Б). Выделенная культура была устойчива к пенициллину, цефазолину, цефтриаксону, цефепиму и чувствительна к имипенему, меропенему, ципрофлоксацину, левофлоксацину, ванкомицину, эритромицину, клиндамицину и линезолиду. Роста анаэробной флоры не выявлено.
![Нативный мазок из раны (а) и со среды обогащения (б)](/media/images/2023-08-23/21268ffc-110e-4e93-b865-1c91dfbebd11.jpg)
Рисунок 3 - Нативный мазок из раны (а) и со среды обогащения (б)
Примечание: окраска по Грамму; увеличение х100
4. Результаты
Пациент получал комплексную терапию: местное лечение, антибактериальную терапию. Проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, симптоматическая терапия.
Ежедневно выполнялись вторичные хирургические обработки раны под общей анестезией. Отсутствие гнойного отделяемого, характера некротических измнений говорил в пользу анаэробного процесса, в связи с этим, на первых этапных санациях система лечения ран отрицательным давлением не использовалась. Проводились ультразвуковая кавитация раны, этапные некрэктомии, перевязки с раневыми покрытиями в зависимости от фазы процесса. Дополнительно, в начале перевязки – сеансы локального ультрафиолетового облучения раны. Продолжалась лечебная иммобилизация конечности.
Особенностями течения раневого процесса являлись выраженные нарушения микроциркуляции (не отмечено капиллярных кровотечений), отсутствие признаков регенерации в ране на протяжении первых 14 суток лечения (Рис. 4, 5). С другой стороны, отмечалась повышенная кровоточивость из сосудов малого диаметра при активной санации. Еще одной особенностью являлась необходимость проводить экономные резекции только явно нежизнеспособных тканей для сохранения и восстановления функции конечности в связи с малым объемом мягких тканей в нижней трети голени.
![Вид раны на 14-е сутки лечения](/media/images/2023-08-23/945513bb-256c-4e53-91d9-6c331e6c15a9.png)
Рисунок 4 - Вид раны на 14-е сутки лечения
Примечание: появление первых признаков регенерации
![Вид раны на 21-е сутки лечения](/media/images/2023-08-23/039e7972-9ab0-42b9-80e6-1ad775a4ef84.png)
Рисунок 5 - Вид раны на 21-е сутки лечения
Примечание: восстановление микроциркуляции, появление контактной кровоточивости
В результате лечения к 30-м суткам общие и местные признаки раневой инфекции купированы (Рис. 5). Рана заполнилась сочными, контактно кровоточащими грануляциями. Достигнуто клиническое выздоровление. На 45-е сутки пациент переведен на реабилитационный этап лечения, на котором пациенту выполнена операция пластика островковым суральным лоскутом на дистальной ножке и аутодермопластика местными тканями (Рис. 6, 7А, 7Б, 7В).
![Вид раны на 30-е сутки лечения](/media/images/2023-08-23/7b14ee85-b676-4f64-bb9d-b8f26d8e863a.png)
Рисунок 6 - Вид раны на 30-е сутки лечения
Примечание: перед закрытием дефекта
![Пластика раны суральным лоскутом на дистальной ножке: а - подготовка операционного поля; б - ход операции; в - результат](/media/images/2023-08-23/56acc1c8-ea55-4197-8677-ad0921994f75.png)
Рисунок 7 - Пластика раны суральным лоскутом на дистальной ножке:
а - подготовка операционного поля; б - ход операции; в - результат
5. Обсуждение
В настоящее время в структуре ранений ведущими локализациями являются повреждения конечностей (до 70%), что может быть связано как с широким применением взрывного оружия, так и с использованием современных бронежилетов, защищающих область груди и живота от большинства пуль и осколков , . При применении разрывных боеприпасов в раны могут попасть как представители собственной микрофлоры раненого, так и содержащиеся в почве вегетативные клетки и споры бактерий , , . Часть их вытесняется в процессе формирования микрофлоры раны, часть погибает под действием профилактически введенных антибактериальных препаратов. Оставшиеся в ране устойчивые микроорганизмы сохраняют возможность роста и размножения.
Наиболее угрожающими раневыми инфекциями, развивающимися в ранних сроках после ранения, являются некротизирующие инфекции мягких тканей. К ним относятся клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) и полимикробная инфекция, вызванная грамположительными кокками Peptostreptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, грамотрицательными бактериями порядка Enterobacterales и родов Pseudomonas, Acinetobacter, а также анаэробными палочками родов Prevotella, Bacteroides, которые могут вызвать быстро прогрессирующую инфекцию в подкожной клетчатке и/или в мышцах путем выработки экзотоксинов и привести к бактериемии, токсемии и септическому шоку
. Выделение из ран B. cereus, как правило, расценивается как контаминация. Однако инфекция B. cereus может клинически имитировать клостридиальный мионекроз или стрептококковый некротический фасциит , . Кроме того, этот микроорганизм способен к образованию биопленки и, как правило, устойчив к бета-лактамным антибиотикам за счет продукции ферментов бета-лактамаз и метронидазолу – препаратам эмпирического выбора при анаэробной инфекции .6. Заключение
Лечение антибиотиками иногда бывает неадекватным из-за неправильной интерпретации клинического и бактериологического диагноза инфекций, вызванных B. cereus. В описанном нами случае селективные преимущества оказались у B. cereus, устойчивого к цефалоспоринам за счет присущей ему продукции бета-лактамаз, поэтому своевременное выявление возбудителя и назначение адекватной антибактериальной терапии способствовали выздоровлению раненого.