ХАРАКТЕР НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
ХАРАКТЕР НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Аннотация
В работе рассмотрены особенности гемостаза у лиц с различными формами алкогольной болезни печени, умерших в стационаре. Проанализированы медицинские карты стационарного больного с выборкой показателей тромбоцитов, протромбинового индекса, международного нормализованного соотношения, а также результаты судебно-медицинской экспертизы трупа и последующего патогистологического исследования. Данные сопоставляли с установлением корреляционных связей гематологических сдвигов и морфофункциональным состоянием печени. Полученные результаты свидетельствуют о нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза при алкогольных гепатите и циррозе, которые проявляют высокую и умеренную корреляционные связи с патоморфологической картиной в виде жировой дистрофии, некроза, воспаления, фиброза и др.
1. Введение
Проблема гематологических сдвигов при заболеваниях печени издавна привлекает внимание многочисленных исследователей, поскольку нарушения гемостаза, возникающие при хронических гепатитах и, особенно, при циррозах печени, являются довольно частыми осложнениями, затрудняющими лечение , . Их взаимосвязь с характером и степенью поражения печеночной ткани подтверждена на различных экспериментальных моделях токсических гепатитов и циррозов печени . Вместе с тем имеющиеся многочисленные публикации в отношении характера выраженности и направленности гематологических отклонений диаметрально противоположны; часть авторов указывает вообще на сохранность гемостатического баланса даже в условиях тяжелого поражения печени , .
Характер нарушений при патологии печени касается всех звеньев гемостаза, нередко наблюдается состояние гипокоагуляции крови в системном кровотоке с риском развития геморрагического синдрома и состояние гиперкоагуляции, что может привести к внутри- и внепеченочным тромбозам, легочной эмболии, портопульманарной гипертензии, спонтанному бактериальному асцит-перитониту . О гипокоагуляции могут свидетельствовать традиционный стандартный тест определения числа тромбоцитов в периферической крови. Оценку функционального состояния вторичного звена (коагуляционного) осуществляют используя также скрининговые и уточняющие (специфические) тесты исследования свертывающей системы крови – протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, фибриноген, Д-димер, тромбоэластография и др. .
Многие патогенетические аспекты геморрагического синдрома и роль в нем сдвигов в системе гемостаза при заболеваниях печени, в том числе при различных формах ее алкогольного поражения, остаются не изученными.
Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о снижении под влиянием этанола кругооборота и продолжительности жизни тромбоцитов и развитии тромбоцитопении. У 26% пациентов с острой алкогольной интоксикацией количество тромбоцитов в периферической крови снижалось до 100×109/л и менее . Отсутствуют убедительные сведения о сопряженности изменений его с этиологией и клинико-морфологической картиной поражения органа. Разработки по комплексной оценке таких нарушений находятся в стадии поиска решения этой проблемы, что обуславливает интерес к проведению дальнейших исследований в данном направлении.
Цель настоящего исследования – выявить особенности гемостаза у лиц с различными формами алкогольной болезни печени (АБП), умерших в стационаре, используя относительно простой алгоритм выявления дефектного звена в системе свертывания крови, который применяется до настоящего времени, а также провести корреляционный анализ полученных данных с патоморфологическими изменениями печени, выявленных при аутопсии.
2. Материалы и методы исследования
Материалами исследования явились 20 медицинских карт стационарного больного в случаях смерти в ГБУЗ «ККБСМП» МЗ КК за 2019-2020 гг. лиц, страдающих алкогольной болезнью печени и направленных на судебно-медицинское вскрытие. Средний возраст погибших составил 52,9 г (нижняя квартиль 49,5, верхняя – 57,5), 85% являлись мужчинами. Произведена выборка гематологических показателей из данных общего анализа крови. Для оценки нарушений первичного звена гемостаза выбран показатель числа тромбоцитов в периферической крови. Для установления нарушений плазменного гемостаза – протромбиновый индекс (ПТИ), который позволяет определить состояние внешнего пути свертывания крови и используется для оценки коагулопатии и тяжести повреждения печени. Поскольку этот показатель может иметь существенные внутри- и межлабораторные различия даже у одного и того же пациента , осуществляли регистрацию стандартизованного в соответствии с международными рекомендациями показателя протромбинового теста – международное нормализованное отношение (МНО), который введен, чтобы повысить информативность диагностики свертываемости крови, получить достоверные результаты независимо от используемого реагента для анализа.
Также произведена оценка результатов судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов с патогистологическим заключением. Устанавливали корреляционные связи между гематологическими показателями и патоморфологическими изменениями печени. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica (версия 10).
3. Основные результаты и обсуждение
Выявлено, что количество тромбоцитов проявляет сильную связь с характером поражения печени (коэффициент корреляции – r=-0,843). Уровень тромбоцитов в крови у лиц с адаптивной гепатопатией (АГП) стремится к верхнему пределу относительной нормы - 303±7,07 (референсные значения – 180-320.109/л). При алкогольном стеатозе (АС) и алкогольном гепатите (АГ) наблюдается снижение абсолютных значений показателей относительно предыдущей группы (290,3±14,0 и 284,4±26,8 соответственно), но также не превышающее указанного интервала (р>0,1). Показанное статистически значимое уменьшение количества тромбоцитов отмечалось в группе цирроза печени (АЦ) в сравнении с остальными наблюдениями – 166,4±37,4 (рис. 1).
Рисунок 1 - Средние значения уровня тромбоцитов в периферической крови
Рисунок 2 - Средние значения ПТИ
Ряд авторов отмечает изменения в сторону гипокоагуляционного сдвига в виде тромбоцитопении уже на стадии хронического гепатита . Большинство показывает, что у больных циррозом печени понижение активности сосудисто-тромбоцитарного звена свёртывающей системы крови (первичный гемостаз) носит, в основном, выраженный характер и нарастает парраллельно прогрессированию воспаления, портальной гипертензии, включая асцит и спленомегалию . Имеется мнение, что снижение количества тромбоцитов в периферической крови считается признаком цирроза печени .
Как следует из рисунка 2, показатели ПТИ проявляют сильную корреляцию с формой поражения печени (r=-0,898). У лиц с АГП средние значения по группе составили 90,95±15,05 (референсные значения – 90-105%). При АС наблюдается статистически не значимое снижение абсолютных значений показателей относительно предыдущей группы (88,45±6,15) в отличие от группы лиц с гепатитом (76,38±3,48), где оно достоверно как в сравнении с группой АГП, так и с группой АЦ (р>0,1). При АЦ зарегистрировано максимальное и значимое уменьшение индекса (55,15±4,93) относительно всех групп (p <=0,05), что подтверждает установленные ранее данные .
Рисунок 3 - Средние значения МНО
В ходе исследований выявлены умеренные и сильные корреляционные связи между гематологическими показателями и морфологическими изменениями печени (таблица 1). Тромбоциты проявляют умеренную положительную и отрицательную связь с основными патоморфологическими изменениями печени, характеризующими различную степень ее поражения.
Таблица 1 - Прослеживаемые корреляционные связи
Показатель | Патоморфологические проявления | |||||||
Диаметр воротной вены | Увеличение селезенки | Жировая дистрофия 3-4 ст. | Фиброз 2-4 ст. | Увеличение площади гпатоцитов и ядер | Некроз гепатоцитов | Обеднение сосудистого рисунка | Изменение желчных протоков | |
Тромбоциты (109/л) | - 0,55 | - 0,55 | 0,66 | 0,74 | - 0,71 | - 0,53 | - 0,53 | - 0,53 |
ПТИ (в %) | - 0,64 | 0,69 | - | 0,81 | - 0,73 | 0,49 | 0,59 | 0,75 |
МНО (в ЕД) | - | - 0,53 | - | - 0,79 | 0,69 | - 0,59 | - | 0,52 |
Примечание: коэфициент корреляции — r
Протромбиновый индекс и МНО демонстрируют сильную корреляционную связь с развитием фиброза 2-4 степени и умеренную с другими изменениями.
4. Заключение
Приведенные данные свидетельствуют о том, что для алкогольной болезни печени в форме АГП и АС клинически значимых отклонений в системе гемостаза не наблюдается. АГ свойственны статистически незначимые нарушения в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях только на начальных стадиях развития фиброза и, возможно, компенсированного баланса системы гемостаза. С учетом установленной сильной корреляционную связи с фиброзом 2-4 степени, следует прогнозировать эти изменения в сторону значимых (дисбаланс) на более поздних стадиях. При ЦП определяются выраженное угнетение каскада свертывания крови.
Проблема требует дальнейшего углубленного изучения, в том числе разработки интегральных гематологических показателей, а также проведения клинико-морфологических параллелей между ними, что, на наш взгляд, определяет разработку новых подходов к диагностике и более объективную верификацию алкогольных и неалкогольных поражений печени.