Варианты хирургического лечения пациентов с катарактой и глаукомой, особенности применения фемтосекундного лазера
Варианты хирургического лечения пациентов с катарактой и глаукомой, особенности применения фемтосекундного лазера
Аннотация
Сочетание катаракты и глаукомы является наиболее распространённой патологией органа зрения среди трудоспособного населения и людей пожилого возраста. На протяжении многих лет тактика ведения данной категории пациентов представляет собой огромный научный интерес со стороны офтальмологического сообщества и требует разностороннего изучения всех факторов, оказывающих влияние на ход консервативного и хирургического лечения. В данной статье представлена информация о выборе тактики лечения пациента с одномоментной катарактой и глаукомой в зависимости от объективных показателей остроты зрения, состояния полей зрения, уровня и контролируемости внутриглазного давления, а также стадии развития заболеваний на момент обращения.
1. Введение
В настоящее время ведение и последующее комбинированное хирургическое лечение пациентов с одновременной катарактой и глаукомой является одной из актуальных задач для практикующего врача-офтальмолога , . Каждый такой случай сочетанной патологии органа зрения требует индивидуального изучения и рассмотрения, поскольку выбор врачебной тактики зависит от следующих объективных показателей: стадии глаукомы, состояния полей зрения и остроты зрения больного на момент обращения и обследования, а также изменений вышеуказанных показателей в динамике за последние полгода . Данный подход к определению тактики лечения позволяет добиться одновременного улучшения остроты зрения и нормализации внутриглазного давления (ВГД), что значительно улучшает качество жизни указанной категории пациентов, а также оказывает значительное влияние на сроки их пребывания в стационаре и течение послеоперационной реабилитации , .
Цель работы – выполнить анализ литературы, отображающей современный подход к возможным тактикам консервативного и последующего хирургического лечения пациентов с одномоментной катарактой и глаукомой.
При написании данного обзора литературы были использованы научные публикации из базы данных PubMed, Scopus и eLibrary, за 2023 год включительно, с использованием следующих ключевых слов: «катаракта», «глаукома», «фемтосопровождение», «антиглаукоматозная операция», «факоэмульсификация катаракты», «комбинированное лечение».
2. Основные результаты
В зависимости от стадии глаукомы, состояния полей зрения, контролируемости ВГД и остроты зрения на момент обращения и начала обследования пациента непосредственно перед оперативным вмешательством, а также динамики вышеуказанных показателей в течение последних шести месяцев, в настоящее время выделяют несколько основных подходов для выбора тактики хирургического лечения данной категории больных , , .
При возможности контролировать уровень ВГД с помощью инстилляций различных групп антиглаукоматозных препаратов пациентам с 1 и 2 стадиями глаукомы и при наличии помутнения вещества хрусталика рекомендуется выполнение только факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), что уже на данном этапе позволяет добиться значительного улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути , , , . При выборе данной тактики важно учитывать ряд факторов, влияющих на результат полученного послеоперационного ВГД, таких как глубина передней камеры, ширина угла передней камеры и плотность хрусталика. При этом толщину роговицы и радужки, а также размер переднезаднего отрезка глаза можно не учитывать, так как их влияние на прогнозируемый уровень ВГД не является доказанным .
Наличие осложнённой катаракты в сочетании с далеко зашедшей стадией глаукомы, требующей применения трёх и более гипотензивных препаратов, подразумевает первоочередное проведение антиглаукоматозной операции (АГО), проникающего или непроникающего типа. В настоящее время преимущественным вариантом выбора хирургического вмешательства с наиболее выраженным гипотензивным компонентом является непроникающая глубокая склерэктомия , . В данном случае параллельное проведение ФЭК может привести к риску снижения фильтрации водянистой влаги через вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости.
Единовременное комбинированное хирургическое лечение (ФЭК+ИОЛ+АГО) целесообразно выполнять при субкомпенсированном уровне ВГД и выраженном снижении остроты зрения у пациента, поскольку приводит к значительному снижению и стабилизации ВГД в раннем послеоперационном периоде, что позволяет сократить срок реабилитации и пребывания пациента в стационаре . Необходимо отметить ряд осложнений, возможных при выборе данной тактики, таких как нарушение офтальмотонуса, механическая травматизация связочного аппарата хрусталика, дистрофические изменения в иридо-хрусталиковой диафрагме, дестабилизация глаукоматозного процесса, вследствие нарушения гидродинамического баланса , .
Для уменьшения вероятности возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений на этапе выполнения ФЭК следует рассмотреть возможность применения фемтосопровождения, включающего в себя предварительный фемтокапсулорексис, фемтофрагментацию ядра хрусталика, а также формирование туннельных разрезов для удаления хрусталиковых масс и фрагментов ядра , .
Применение фемтосопровождения в комбинированной хирургии глаукомы и катаракты имеет ряд несомненных преимуществ, таких как сокращение количества выполняемых хирургом внутриглазных манипуляций, уменьшение энергетических и гидродинамических параметров последующего удаления вещества хрусталика и механической нагрузки в области иридохрусталиковой диафрагмы, снижение риска дислокации ядра хрусталика или его фрагментов при сохранении его капсульного мешка .
В момент выполнения фемтосопровождения существует риск интраоперационного повышения ВГД в момент наложения вакуумного кольца перед выполнением фемтокапсулорексиса и фемтофрагментации ядра хрусталика, связанного с силой смыкания век пациентом и его выраженным эмоциональным напряжением, что требует от хирурга проведения тщательной предоперационной подготовки с подробным объяснением тактики, а также каждого этапа планируемого хирургического лечения , .
В раннем послеоперационном периоде отмечается отсутствие достоверно значимых различий в полученном уровне ВГД при выполнении ФЭК с фемтосопровождением и без него, при этом значительно снижается число ранних послеоперационных осложнений .
Отдельной категорией пациентов, требующих особенно детального изучения, являются лица с ранее перенесёнными АГО. В данном случае перед выполнением хирургического вмешательства по поводу катаракты с фемтосопровождением от хирурга требуется детальное исследование уже имеющейся зоны операционного вмешательства, представленной фильтрационной подушкой, поскольку существует риск возникновения таких интраоперационных осложнений, как подлипание радужки в проекции микроперфораций трабекуло-десцеметовой мембраны, повреждение кистозно-измененной фильтрационной подушки, возникновение кровотечения в процессе докинга между поверхностью глаза и рабочим модулем фемтолазера с последующим воздействием вакуума на выраженную фильтрационную подушку .
3. Заключение
Все вышеперечисленные данные демонстрируют, что в настоящее время при наличии у пациента глаукомы в сочетании с катарактой, выделяют три основных направления хирургического лечения: первое – ФЭК как самостоятельная операция; второе – двухэтапное лечение, подразумевающее выполнение сначала гипотензивной операции (АГО), с последующим выполнением ФЭК после стабилизации ВГД; третье направление – это комбинированное единовременное вмешательство (ФЭК+АГО). Важно отметить, что фемтосопровождение при изолированном ФЭК или одновременном комбинированном хирургическом лечении позволяет снизить риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, значительно сократить интенсивность применения гипотензивной терапии или добиться её полной отмены при стабилизации уровня внутриглазного давления в послеоперационном периоде.