Удаление антиглаукомного металлического мини-шунта Express. Клинический случай
Удаление антиглаукомного металлического мини-шунта Express. Клинический случай
Аннотация
Дренажная хирургия является перспективным направлением в лечении глаукомы. Для создания альтернативных путей оттока камерной влаги применяются клапаны и шунты различной конструкции и дизайна. Несмотря на свою эффективность, такие вмешательства зачастую сопровождаются осложнениями, требующими удаления дренажных устройств.
В статье представлен клинический случай лечения пациента с закрытоугольной глаукомой после необоснованной имплантации мини-шунта Express по месту жительства, описана техника удаления дренажного устройства. В результате проводимого лечения нам удалось избежать интра- и послеоперационных осложнений, а также компенсировать уровень внутриглазного давления сроком до 12 месяцев после операции.
1. Актуальность
Неуклонный рост заболеваемости глаукомой требует радикальных оперативных вмешательств, направленных на компенсацию офтальмотонуса. С этой целью применяются различные дренажные устройства, позволяющие установить относительно контролируемый уровень внутриглазного давления (ВГД) за счет создания дополнительного пути оттока водянистой влаги из передней камеры (ПК) и поддерживать его стабильным в течение длительного времени
, , .Широкое распространение в мировой практике получил мини-шунт Express (МШ), имплантируемый под поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ). Устройство представляет собой биосовместимую трубку из нержавеющей стали длиной 2,64 мм, наружный диаметр составляет 400 мкм, внутренний – 50 мкм у модели Р-50, 200 мкм – у модели Р-200. На проксимальном конце шунта находится шпора для локальной фиксации, на дистальном – шляпка для предотвращения дислокации устройства
, .В литературе сообщается об успешной имплантации МШ в 72,7-81,2% случаев
, . Преимуществами, в сравнении с трабекулэктомией, являются: уменьшение риска послеоперационных геморрагических и воспалительных осложнений из-за отсутствия необходимости проведения иридэктомии, плавное снижение ВГД за счет равномерной фильтрации через внутренний просвет шунта , .Несмотря на совершенствование подходов дренажной хирургии глаукомы, существуют очевидные риски, связанные с имплантацией различных девайсов. Для МШ таковыми являются: мелкая передняя камера, гифема, гипотония, цилиохориоидальная отслойка, увеит, дислокация устройства в роговицу или радужку
, . В случае неправильного расположения или дислокации МШ необходимо эксплантировать для предотвращения риска развития дальнейших осложнений .В статье рассмотрен клинический случай и техника удаления МШ у пациента с закрытоугольной глаукомой.
2. Клиника и диагностика
2.1. Клинический случай
Пациент К., 44 года, из анамнеза известно, что в поликлинике по месту жительства (МЖ) в феврале 2018 года выставлен диагноз первичная закрытоугольная глаукома 3С обоих глаз, в связи с чем было проведено этапное оперативное вмешательство в объеме модифицированной синустрабекулэктомии с задней трепанацией склеры левого глаза, имплантации антиглаукоматозного металлического шунта Express модели Р-50 правого глаза. В 2022 году из-за декомпенсации ВГД правого глаза, появления болевого синдрома и снижения зрительных функций пациент был направлен в отделение хирургического лечения глаукомы МНТК МГ «Микрохирургия глаза» г. Москвы (МНТК) с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В МНТК было рекомендовано удаление дренажного устройства из правого глаза.
2.2. Диагностика на момент обращения
Visus OD 0,3 sph -0,5cyl -1,0 Ax 145 =0,6 OS 0,2н/к ВГД (пневмотонометрия) на максимальном гипотензивном режиме: OD 44 мм рт. ст, OS 16 мм рт.ст. Данные ультразвукового исследования: OU-оболочки прилежат, зона диска зрительного нерва (ДЗН) изменена по типу экскавации (OD >OS ). Эхобиометрия (А-метод): глубина ПК OD – 2,73 мм, OS – 2,64мм; длина передне-задней оси глаза OD – 22,47мм, OS – 22,43. Поле зрения обоих глаз соответствует III стадии глаукомы.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) (Рис. 1):
Рисунок 1 - УБМ правого глаза
Примечание: фото автора
При биомикроскопии переднего отрезка OD (Рис. 2):
Рисунок 2 - Биомикроскопия переднего отрезка правого глаза до операции
Примечание: фото автора
Гониоскопия (Рис.3) OD:
Рисунок 3 - Гониоскопия правого глаза до операции
Примечание: фото автора
2.3. Клинический диагноз
По результатам офтальмологического обследования и данных анамнеза, был выставлен диагноз: «OD: первичная закрытоугольная глаукома 3с оперированная OS: первичная закрытоугольная глаукома 3а оперированная OU Гиперметропия слабой степени».
Учитывая декомпенсацию ВГД на максимальном гипотензивном режиме и выраженный болевой синдром, рекомендовано удаление МШ из правого глаза.
3. Оперативное вмешательство
3.1. Техника операции
После стандартной обработки операционного поля лезвием на 9 ч выполняли парацентез и заполняли ПК вискоэластиком. В проекции имплантированного МШ после формирования конъюнктивального разреза выкраивали ПСЛ. Шпателем через парацентез отделяли радужку от шпоры МШ, расположенной на его дистальной части, периодически добавляя вискоэластик в ПК. Крючком для поворота линзы осуществляли поворот за проксимальную часть МШ на 90 градусов и доставали его из ПК. Вставившийся в разрез фрагмент радужки иссекали ножницами Ваннаса. Далее выкраивали глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) с обнажением плоской части цилиарного тела (ЦТ), после чего ГСЛ иссекали. ПСЛ фиксировали по бокам двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывали непрерывный шов. На завершающем этапе операции в ПК вводили еще 0,2-0,3 мл вискоэластика.
3.2. Динамика и исходы
В апреле 2022г. в МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москвы был удален МШ по описанной нами методике. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не было, пациент выписан на третьи сутки с ВГД (пневмотонометрия) 11 мм рт.ст.
При плановом осмотре в МНТК через 3, 6 и 12 месяцев (Рис. 4-5).
Рисунок 4 - Фото через 12 месяцев после операции
Примечание: фото автора
Рисунок 5 - Гониоскопия через 12 месяцев после операции
Примечание: фото автора
4. Обсуждение
При дислокации МШ и выраженном болевом синдроме рано или поздно необходимо принимать решение об удалении устройства. В нашем случае выбор тактики был произведен интраоперационно. У нашего пациента ПК мельче средней, поэтому в начале операции мы ее заполнили вискоэластиком для уменьшения травматизации внутриглазных структур. После выделения ПСЛ в месте предыдущей операции стал доступен визуализации проксимальный отдел шунта, подвижный при дотрагивании микротупфером.
Дистальный отдел шунта от радужки мы отделили шпателем с периодической добавкой вискоэластика в ПК, это позволило подтолкнуть кнаружи устройство, а использование крючка для поворота линзы на этапе эксплантации облегчило удаление МШ с минимальным повреждением интраокулярных структур. Выделение ГСЛ с обнажением плоской части ЦТ мы выполнили для профилактики цилиохориоидальной отслойки.
При проведении описанной выше операции нам удалось избежать интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, а также достичь компенсации ВГД в сроки до 12 месяцев после операции.
Техники удаления МШ зарубежных коллег свидетельствуют о благоприятных результатах операций, что подтверждает наши результаты. А. Khouri с соавт. описали пошаговую методику эксплантации МШ в случае его дислокации в роговицу, используя при этом лезвие и иглодержатель
. В своей работе J. Stein и соавт. продемонстрировали способ удаления МШ с помощью лезвия и пинцета, при чем ПСЛ иссекали, а зону операции укрывали склеральным трансплантатом . D. Grover с соавт. показали вариант удаления МШ аб-интерно под контролем гониоскопии при дислокации устройства в радужку .5. Выводы
При имплантации любого устройства в глаз необходимо придерживаться показаний и помнить о потенциальных рисках послеоперационных осложнений. В случае неправильного расположения или дислокации МШ в радужку операцией выбора может быть предложенная нами методика, позволившая безопасно удалить устройство, избежать геморрагических и воспалительных осложнений, а также компенсировать уровень ВГД сроком до 12 месяцев после операции.