Стремительный дебют СД I типа ребенка 8 лет. Клинический случай

Сахарный диабет (СД) – группа сложных метаболических заболеваний, характеризующаяся хронической гипергликемией, обусловленной дефицитом инсулина, в результате нарушения его секреции клетками островкового аппарата поджелудочной железы или нарушением его действия.

Недостаточность образования инсулина или его действия приводит к нарушению воздействия его на ткани-мишени, что в свою очередь вызывает нарушение всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового). У одного и того же больного могут наблюдаться одновременно, как дефект секреции инсулина, так и нарушения его действия.

Сахарный диабет (СД) относится к категории социально значимых неинфекционных заболеваний с эпидемическими темпами роста распространенности. По последним данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation), численность больных с сахарным диабетом в мире достигло цифр в 463 млн., собственно, что превзошло ранее предполагаемые темпы прироста на 10-12 лет, а к 2045 году прогнозируется увеличение на 51% [1].

В целом, ежегодно у 96 тысяч детей во всем мире до подросткового возраста диагностируется сахарный диабет 1 типа [2], [3].

Наивысшая точка заболеваемости сахарным диабетом 1 типа у юношей выявляется на 2 года раньше, чем у девочек, и приходится на период раннего пубертата, а к концу данного периода у обоих полов заболеваемость в разы снижается [4], [5], [6].

В большинстве стран, включая РФ, отмечается рост заболеваемости СД 1 у детей , особенно в развивающихся странах и странах с высоким экономическим ростом. В некоторых странах отмечается диспропорциональный рост СД 1 у детей младше 5 лет [1].

Выделяют:

- СД 1 типа (деструкция в- клеток, приводящая обычно к абсолютной недостаточности инсулина:

1. Аутоиммунный

2. Идиопатический;

- СД 2 типа (с колебаниями от инсулинорезистентности с относительной недостаточностью инсулина до нарушения секреции инсулина с ИР) ; -другие  специфические  типы СД:

1. Генетические дефекты функции В-клеток (мутации хромосом 12,7,20,13,17,2, митохондриальной ДНК);

2. Генетические дефекты действия инсулина (инсулинорезистентность типа А, лепречаунизм, липоатрофический диабет);

3. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травмы, опухоли, гемохроматоз).

- гестационный СД (возникает во время  беременности, включает нарушенную толерантность к  глюкозе и СД) [7], [8].

СД I типа - это форма сахарного диабета, обусловленная агрессией собственного иммунитета  против островкового аппарата поджелудочной железы [9].

СД I является многофакторным заболеванием и составляет гетерогенную группу, хотя конкретный механизм воздействия генетической предрасположенности, факторы окружающей среды и состояние иммунной системы остаются неясными.

До настоящего времени точно не установлено, что именно запускает аутоиммунный процесс, вызывающий развитие СД 1 типа.

На сегодняшний день основным из этиологических факторов является генетическая предрасположенность, доказанная ассоциация между наличием специфических аллелей HLA II класса и развитием СД I [10].

Однако конкордантность заболевания среди монозиготных близнецов составляет менее 50%, что предполагает участие факторов окружающей среды в патогенезе заболевания, таких как вирусы, токсины, пищевые привычки, стрессы.

Триггеры экологической природы (инфекционные, алиментарные или химические), провоцирующие  разрушение ß-клеток, остаются нераспознанными. Известно, что перенесенная во время беременности, либо в раннем детстве энтеровирусная инфекция, связана с появлением островкового аутоиммунитета и СД 1 [11].

Исследования показали, что у лиц с риском развития СД 1 типа, заболевание имеет неразрывный процесс, который последовательно прогрессирует через различные идентифицируемые стадии до появления клинических симптомов, что поспособствовало выделению нескольких стадий СД 1.

Стадия 1: Аутоиммунный процесс. На этой стадии отсутствуют клинические проявления и повышение уровня глюкозы в крови. Она характеризируется клеточным аутоиммунным процессом, который определяется по наличию в крови аутоантител. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы.

Стадия 2: Дисгликемия. На этой стадии к клеточному аутоиммунному процессу присоединяется нарушение углеводного обмена, что проявляется нестойкой гипергликемией, но клинические проявления еще отсутствуют. 

Стадия 3: Клинический СД 1. Третья стадия проявляется классической клинической картиной заболевания, включающей полиурию, полидипсию, потерю веса и другие симптомы.

Стадия 4: Сформировавшийся СД. [12].

Клиника СД может варьировать от незначительных проявлений до диабетического кетоацидоза (ДКА), а в некоторых случаях до коматозного состояния. Скорость прогрессирования заболевания от первых клинических проявлений до развития ДКА у пациентов различно, её продолжительность у детей 2 лет может составлять несколько дней, тогда как у подростков до нескольких месяцев.

Характерными жалобами для СД 1  в дебюте заболевания являются полиурия и жажда, слабость и утомляемость, полифагия с потерей веса, периодическое нарушение зрения, ночной энурез, нарушения со стороны наружных половых органов. При появлении данных жалоб, развитие ДКА возможно в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев.

Для диагностики ранней доклинической фазы важно иммунологическое обследование. При появлении положительных аутоантител риск развития СД1 повышается до 40–70% [13], [14].

В настоящее время при скрининге определяют следующие виды аутоантител: островково-клеточные цитоплазматические аутоантитела – ICA, аутоантитела к инсулину – IAA, аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе – GAD, тирозинфосфатазе – IA-2A. Считается, что эти антитела появляются за несколько лет до манифестации заболевания и выявляются с частотой от 50 до 90% в дебюте СД1 против 1% – в популяции. Относительно недавно были выявлены новые аутоантитела к транспортеру цинка 8, который является также одним из антигенов β-клеток. Считается, что эти антитела могут обнаруживаться у 26% больных СД1, с отрицательным результатом к другим 3 видам аутоантител. При развитии сниженной инсулиновой секреции риск заболевания составляет 70–90% в течение 10-летнего периода наблюдения [15], [16], [17].

Доказано, что инсулинозависимая форма сахарного диабета является хроническим заболеванием, но правильная поддерживающая и своевременно подобранная терапия позволяет сохранить высокое качество жизни больных [18].

После установления диагноза и начала инсулинотерапии СД 1 типа имеет хроническое течение с периодами компенсации углеводного обмена и фазами декомпенсации с явлениями кетоза/ДКА или без них. Декомпенсация заболевания может быть обусловлена как нарушениями в контроле заболевания со стороны пациента (редкий контроль гликемии, несоблюдение рекомендаций по питанию и режиму инсулинотерапии), прекращением подачи инсулина при использовании инсулиновой помпы по различным причинам, так и вследствие возникновения интеркуррентных заболеваний.

Примерно у 80% детей с СД 1 вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия СД 1, или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода. Ремиссия СД является временной и не означает излечения СД.

Прогнозирование СД является первым этапом в разработке профилактических мероприятий, которые наиболее эффективны на ранних доклинических стадиях.

Девочка Д., 8 лет во время школьных каникул, находясь у бабушки, почувствовала слабость, повышенную утомляемость, потерю аппетита, жажду. До этого момента никакой симптоматики у ребенка ранее не наблюдалось, девочка чувствовала себя здоровой, посещала школу, оздоровительные занятия в бассейне 3 раза в неделю.

Бабушка, обеспокоенная снижением аппетита девочки, начала кормить ее дробно (6 раз в день) небольшими порциями, но состояние ребенка в динамике ухудшалось - вялость, рассеянность, потеря массы тела (с 24 кг до 21.2 кг) нарастали. Ответы на вопросы были односложны и монотонны.

Утром следующего дня открылась рвота фонтаном. Рвотные массы состояли из остатков непереваренной пищи предыдущего дня. Состояние ребенка ухудшалось, появилась отдышка, и мать незамедлительно вызвала бригаду скорой медицинской помощи (СМП).

Предварительный диагноз – острая кишечная инфекция (ОКИ). Рекомендовано: адсорбенты и обильное питье. На следующие сутки у девочки появилась разлитые абдоминальные боли, задержка стула и она полностью отказывалась от приема пищи и воды, открылась повторная рвота.

Бригадой СМП ребенок был доставлен в приемное отделение ДОКБ с диагнозом: острый аппендицит неуточненный? ОКИ?

Жалобы при поступлении: боли в животе, рвота, повышение температуры тела до 37,1, запах ацетона изо рта.

Проведено комплексное клинико-лабораторно-функциональное обследование.

Соматический статус: общее состояние тяжелое по заболеванию, самочувствие страдает: слабость, вялость, адинамия. Сознание ясное. Аппетит снижен. Телосложение правильное, резко пониженного питания. Рост=132 см. Вес-21,2 кг. ИМТ=12,1(белково-энергетическая недостаточность I степени). Кожный покров сухой при пальпации, тургор ткани снижен, отеков и пастозности нет. Лимфатические узлы пальпаторно не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Дыхание шумное, выдох удлинён. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=38 в мин. Сердечно-сосудистая система: тоны приглушены, ритмичные, тахикардия. Перкуторно границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС=128 в мин., АД: 99/60 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык густо обложен бело-желтым налётом, сухой, губы сухие. Выраженный запах ацетона изо рта. Живот запавший, учувствует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Стул после клизмы. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус: в сознании, заторможена, на вопросы отвечает односложно, гиподинамия, фотореакция живая, судорог на момент осмотра нет.

Изменения в лабораторных и инструментальных обследованиях:

- Общий анализ крови (Hb 142 г/л, Гематокрит 39.7%, Эр 4,95 x 10х12/л, Лейкоциты 24.9 х 10х9/л, Тромбоциты 296 х10х9/л, Лимфоциты 26.5% Нейтрофилы палочкоядерные 15%, сегментоядерные 73% Моноциты 2,8%, Эозинофилы 8,2%, Базофилы 1%).

- Биохимический анализ крови (глюкоза в динамике 4,1 ммоль/л; 11.1 ммоль/л; 21,5 ммоль/л; лактат 2,2 ммоль/л).

- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (реактивные изменения печени и поджелудочной железы).

Клинический диагноз: СД I типа. Кетоацидоз.

По тяжести состояния госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Назначена инсулинотерапия через линеомат (0.1 ЕД/кг/час) препаратом «Актропид» и посиндромная терапия.

Состояние ребенка улучшилось, уровень глюкозы опустился до 3,85 ммоль/л, в связи с этим девочка была переведена в специализированое профильное отделение для дальнейшего лечения и динамического наблюдения.

Данный клинический случай демонстрирует сложности в диагностике СД I типа на начальных этапах его проявления, так как симптоматика данного заболевания возникает только тогда, когда подавляющее большинство β -клеток погибает и возникает абсолютная недостаточность инсулина. Клинические признаки са­харного диабета I типа чаще всего сходны с симптоматикой кишечной инфекции или хирургической патологии, что также усложняет диагностику данного заболевания.

1) Обязательное проведение экспресс-диагностики с использованием тест-систем на дому не решит проблему глобально, но сократит время на постановку клинического диагноза.

2) Скрининг, определяющий аутоантитела к клеткам островкового аппарата поджелудочной железы при диспансеризации условно здоровых детей, может помочь выделить группу риска по дебюту СД I типа и начать лечение на втором доклиническом этапе, когда еще есть вероятность сохранности большинства клеток островков Лангерганса.