ФАКТОРЫ РИСКА РЕАКТИВАЦИИ ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ

Волчкова Е.В.¹ Лунченков Н.Ю.² Каншина Н.Н.³

¹Доктор медицинских наук, профессор, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова;

²Студент, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова;

³Кандидат медицинских наук, доцент, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

ФАКТОРЫ РИСКА РЕАКТИВАЦИИ ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ

Аннотация

Реактивация токсоплазмоза является одной из причин летальности у пациентов с ВИЧ инфекцией в основном на стадии 4В. В тоже время, имеются данные о возможности реактивации токсоплазмоза у лиц с сохранённым иммунным статусом, что определяет необходимость изучения факторов, способствующих развитию активной токсоплазмозной инфекции.

Изучение различных аспектов проблемы реактивации токсоплазмоза у ВИЧ - инфицированных предполагает комплексный подход, включающий анамнестический и лабораторный компоненты. Нами обследовано 19 пациентов с ВИЧ – инфекцией не принимавших на момент обследования АРВТ.  Лабораторные тесты включали: - биохимический анализ крови; микроскопический и бактериологический анализ ликвора, определение иммунного статуса методом проточной цитофлюорометрии с использование моноклональных антител, определение вирусной нагрузки РНК HCV и ДНК CMV. На основании клинико-лабораторных результатов обследования были сделаны выводы о факторах риска, обусловивших реактивацию латентной токсоплазменной инфекции.

Ключевые слова: Toxoplasma gondii, ВИЧ инфекция, факторы риска реактивации.

 Volchkova E.V.¹, Lunchenkov N.Y.² , Kanshina N.N.³

¹Doctor of Medicine, Professor,I.M. Sechenov First Moscow state medical university

²Undergraduate student,I.M. Sechenov First Moscow state medical university;

²PhD, associate professor, I.M. Sechenov First Moscow state medical university;

RISK FACTORS FOR TOXOPLASMOSIS INFECTION REACTIVATION IN HIV-INFECTED PATIENTS.

Abstract

Toxoplasmosis infection reactivation is one of the reasons of mortality in HIV-infected patients, primarily on the stage 4B. At the same time, there is data on the possibility for toxoplasmosis infection reactivation in patients with preserved immune status that determines the need to study the factors contributing to the development of active toxoplasmosis infection.

Studying various aspects of the problem for toxoplasmosis infection reactivation in HIV-infected patients assumes comprehensive approach comprising anamnestic and laboratory components. Anamnestic component includes the inquiry and examination of 19 HIV-infected patients not taking HAART. Laboratory component contains blood chemistry, microscopic and bacteriological analysis of the cerebrospinal fluid, the determination of the immune status by flow cytofluorometry with the use of the monoclonal antibodies. Applying methods of determination of viral load on HCV RNA and CMV DNA will allow to identify the risk factors for latent infection reactivation.

Keywords: Toxoplasma gondii, HIV, risk factors for reactivation.

В последнее десятилетие оппортунистические инфекции приобрели характер серьёзной медико-социальной проблемы вследствие их широкого распространения и крайне неблагоприятного влияния на уровень здоровья населения.

Под «оппортунистическими инфекциями» понимают инфекционный процесс, вызываемый преимущественно микроорганизмами со слабо выраженной патогенностью, развивающийся на фоне сниженной иммунорезистентности и манифестно проявляющий себя у лиц с иммунодефицитными состояниями любой природы. Оппортунистические инфекции являются маркерами иммунологического неблагополучия и могут служить дополнительной причиной смерти пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Важное место в группе оппортунистических инфекций занимает токсоплазмоз, интерес к проблеме которого связан с широким распространением инфекции среди населения и теми многообразными тяжёлыми изменениями в различных органах и системах, которыми это заболевание сопровождается.

Особую важность проблема токсоплазмоза представляет в контексте пандемии ВИЧ-инфекции на фоне широкого распространения и крайне неблагоприятных последствий этого паразита для здоровья и жизни ВИЧ-инфицированных лиц. [2]

Известно, что в организме с хорошей иммунорезистентностью приобретённый токсоплазмоз редко дает типичные манифестные формы и остается не диагностированным ввиду отсутствия патогномоничных признаков. Однако у иммунокомпрометированных ВИЧ-инфицированных лиц, приобретённый токсоплазмоз вызывает клинически выраженные формы заболевания с поражением ЦНС. [3-5]

Все ВИЧ - инфицированные, которые к моменту заражения ВИЧ были инфицированы Т. gondii уже составляют группу риска, для которой решение проблемы своевременной диагностики и профилактики реактивации токсоплазменной инфекции чрезвычайно актуально.

Цель исследования – определение факторов риска реактивации токсполазмоза у больных ВИЧ – инфекцией в стадии 4В не получавших АРВТ.

Материалы и методы.

В течении года (2013-2014) проводили клиническое наблюдение 19 больных ВИЧ – инфекцией на стадии 4В с поражением ЦНС, госпитализированных в специализированное отделение Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы. Средний возраст больных составил 31,4±1,4 года, мужчин 12 (61.1%), женщин – 7 (39.9%). Всем пациентам выполнялись: сбор анамнестических данных; объективное обследование; лабораторные исследования (биохимический анализ крови); микроскопический и бактериологический анализ ликвора,  с определением  ДНК Т. Gondi ПЦР – тест – системами производства Центрального НИИ Роспотребнадзора («АмплиСенс Toxoplasma gondii»); а также с идентификацией в крови и ликворе  антител классов IgM и IgG к T.gondi с помощью РНИФ и ИФА с использование тест – систем «Токсопластрид М» , иммунный статус определялся методом проточной цитофлюорометрии с использование моноклональных антител; вирусная нагрузка определена РНК HIV и РНК HCV качественным и количественным методом «ROCHE, TAQMAN, 20 – 1.0E+7 коп. /мл» и «ROCHE, TAQMAN, 12- 1.10E + 8 ME/мл» соответственно; проводили магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Результаты и обсуждение.

Пациенты были разделены на три группы согласно иммунному статусу. Первая группа – от 0.0 – 50.0 CD4+, семь человек. Вторая группа – 51.0 – 100.0 CD4+, семь человек. Третья группа – от 101.0 – 729.0 CD4+, четыре человека.

Учитывая, что общепризнанным и хорошо изученным является фактор рецидива токсоплазмоза на фоне критически низкого иммунного статуса Т4 ≤ 50, мы уделили особое внимание анализу причин реактивации токсоплазменной инфекции у пациентов, имевших иммунный статус выше 50 CD4+ в 1 мкл.

Анализируя истории болезни пациентов с высоким иммунным статусом следует отметить наличие общих факторов: ВИЧ инфекция диагностирована в 2009 году, т.е. к моменту госпитализации продолжительность наблюдения за этими пациентами составило 4 года. Все пациенты имели низкую степень социальной адаптации – нигде не работали, страдают алкоголизмом, наркоманией с парентеральным употреблением психоактивных веществ.  Никогда не получали АРВТ, все были инфицированы вирусом гепатита С в стадии умеренной активности, что было подтверждено клинико-лабораторным и инструментальны исследованиями.

В клинической картине у всех пациентов преобладала клиника церебрального токсоплазмоза. Общемозговая симптоматика - головная боль, головокружение, тошнота, рвота, выраженная сонливость, выраженная заторможенность. Очаговая симптоматика – гемипарезы, парезы лицевого нерва, дизартрия, сенсорная афазия, а также генерализованные тонико-клонические судороги. У большинства пациентов развивались выраженные нарушения психического статуса: снижение памяти, некритическое отношение к своему состоянию, у ряда больных – дезориентация в месте и времени.

№№	Иммунный статус	Вирусная нагрузка	Сопутствующие инфекции
1	65,0 кл/мкл	49095	Гепатит С
2	216,0 кл/мкл	149856	ТБС, кандидоз, Гепатит С
3	0,0 кл/мкл	162718	ЦМВИ, гепатит С, кандидоз
4	31,0 кл/мкл	7553463	Гепатит С, кандидоз
5	729 кл/мкл	692312	Гепатит С
6	0,0кл/мкл	182534	Гепатит С
7	84,0 кл/мкл	1906378	Гепатит С
8	748,0 кл/мкл	137654	Гепатит С, ТБС
9	26,0 кл/мкл	10581	Гепатит С, ЦМВИ, кандидоз
10	31,0 кл/мкл	158431	Гепатит С, ТБС, кандидоз,ЦМВИ.
11	11,0 кл/мкл	17462	ЦМВИ, кандидоз.
12	56,0 кл/мкл	2680	Гепатит С, клебсиеллез, кандидоз.
13	189,0 кл/мкл	443461	Гепатит С, кандидоз
14	57,0 кл/мкл	97904	Гепатит С, кандидоз, ТБС
15	90,0 кл/мкл	240718	Гепатит С, кандидоз
16	55, 0 кл/мкл	982183	Гепатит С, ЦМВИ,
17	65.0 кл/мкл	567604	Кандидоз
18	11,0 кл/мкл	4832	Гепатит С, ЦМВИ

Приведенный клинический пример подтверждают возможность реактивации токсоплазмоза у лиц с сохраненным иммунным статусом.

Клинический пример

Пациентка X., 25 лет. Безработная, жительница Москвы, страдает наркоманией и алкоголизмом. Хронический вирусный гепатит С. Диагноз ВИЧ с 2009 года, без АРВТ.

Ухудшение 25.03.2013 после употребления алкоголя сильная слабость, асимметрия лица, слабость в правой руке.

При поступлении: состояние тяжелое, в сознании, моторная афазия, громко смеется или плачет, двигательная активность, сопротивлялась осмотру.  Правосторонний гемипарез, гипертонус мышц конечностей, менингиальная симптоматика не наблюдалась. Была проведена люмбальная пункция. Анализ ликвора: жидкость красная, мутная, лейкоциты 20, белок 1.45 г/л, реакция Панди ++. Токсоплазмоз был подтвержден ИФА. Иммунный статус: Т-хелп – 729 кл/мкл, Т-хелп (%) – 32%. Биохимический анализ крови: АЛТ – 80, АСТ – 46.

Заключение.

Таким образом, генерализованный токсоплазмоз - тяжелое оппортунистическое заболевание у ВИЧ – инфицированных, ухудшающее течение основного заболевания и прогноз, требует длительной госпитализации: средний срок пребывания в стационаре около месяца.

Реактивация инфекции возможно у иммунокомпетентных пациентов.

Провоцирующими факторами у иммунокомпетентных пациентов является алкоголизм, наркомания.

Провоцирующим фактором является так же микст-инфекция, в частности вирусного гепатита С, даже на стадии умеренной активности.

Список литературы.

1. Barlett J.G. Medical Management of HIV infection. 16^th ed. Baltimore, 2012. 308 p.
2.  Sande's HIV/AIDS Medicine: Medical Management of AIDS 2013, 2ed.
3. Ермак Т.Н., Перегудова А.Б., Грузде Б.М., Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных. Тер. Арх. 2006; 11:80-82
4. Перегудова А.Б., Шахгильдян В.И., Цветкова О.О. Структура поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией специализированного отделения инфекционной больницы. Тер. Арх. 2010; 82(11): 22-27