НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ОЖИРЕНИИ
НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ОЖИРЕНИИ
Аннотация
Представлен анализ научных исследований, посвященных дискутабельным вопросам выполнения лапароскопической продольной резекции желудка при ожирении, а также методам диагностики ее осложнений в раннем послеоперационном периоде. В настоящий момент остаются нерешенными следующие вопросы:
- необходимость рассмотрения вариантов расширения отечественных показаний к ПРЖ;
- необходимость укрепления степлерного шва в целях профилактики несостоятельности/ кровотечения;
- важность варианта укрепления степлерного шва;
- безопасный диапазон диаметра назогастрального зонда при выполнении ПРЖ;
- необходимость интраоперационной проверки герметизма степлерного шва в целях превентивного выявления несостоятельности;
- тактика бариатрического хирурга при интраоперационном выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- необходимость установки абдоминального дренажа в рамках контроля кровотечения в раннем послеоперационном периоде;
- целесообразность нахождения назогастрального зонда после выполнения ПРЖ;
- возможность рутинного рентгеноскопического исследования с целью раннего выявления несостоятельности/ непроходимости в ближайшем послеоперационном периоде.
1. Введение
В настоящее время лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ) (рукавная, трубчатая резекция, слив, sleeve gastrectomy) считается наиболее изученной, популярной и безопасной бариатрической операцией . Суть методики выполнения данной операции в целом общая как в РФ, так и в Европейских странах. Однако, несмотря на довольно длительное существование самой операции и внушительный объем выполняемых продольных резекций , , , , еще остается определенное количество спорных вопросов, начиная уже с показаний к данной операции, и заканчивая алгоритмом послеоперационного ведения пациентов.
2. Основное содержание
Согласно отечественным клиническим рекомендациям, утверждены основные показания к выполнению бариатрической операции, а именно: операция рекомендована пациентам с морбидным ожирением в возрасте 18–60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при индексе массы тела (ИМТ) > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела :
- сахарный диабет 2 типа;
- артериальная гипертензия;
- синдром обструктивного апноэ сна;
- поликистоз яичников;
- остеоартроз;
- гиперхолестеринемия;
- рефлюкс-эзофагит;
Если обратиться к зарубежным критериям целесообразности и безопасности выполнения ЛПРЖ, можно отметить тенденцию к расширению общих показаний: снижение значений ИМТ как показание к операции не зависимо от сопутствующих патологий до 35 кг/м2 и до 30 кг/м2 при наличии СД 2 типа. Также рекомендовано рассмотреть как показание к операции ИМТ 30-35 кг/м2 у пациентов, которым не удается добиться существенной или длительной потери веса или улучшения сопутствующих заболеваний с помощью нехирургических методов . Кроме этого, выносится на обсуждение отказ от рутинного использования определенного порога значений ИМТ для установления диагноза ожирения и определения показаний к хирургическому лечению у разных групп населения (например, клиническое ожирение в азиатской популяции выявляется у лиц с ИМТ > 25 кг /м2), а также решение вопроса об операции, основанное исключительно на основании традиционных зон риска по ИМТ .
Противопоказания к баритарической операции, помимо ограничений по ИМТ, в целом схожи как в отечественных, так и в иностранных рекомендациях. Это обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременность, онкологические заболевания, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет, психические расстройства, а также заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, тяжелые необратимые изменениях со стороны жизненно-важных органов .
Относительно методики выполнения самой операции ЛПРЖ, расхождения во мнениях начинаются уже с количества и способа расстановки троакаров . Существует вариант использования единственного многопортового троакара для выполнения подобной операции (SLSG — Single-Incision Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) через единственный разрез (от 11–20 мм в области пупка) , , . Цель данного способа — малоинвазивность и снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде. Однако на данный момент такая методика имеет больше недостатков, чем преимуществ. Был проведен метоанализ, достоверно показывающий, что время выполнения данной операции значительно увеличивается при SLSG (в сравнении с ЛПРЖ с триангуляционной системой расстановки троакаров), при том, что статистически особой разницы выраженности болевого синдрома выявлено не было. В добавление к этому, данная методика не всегда возможна и удобна к применению, в связи с чем не находит широко распространения среди бариатрических хирургов. По изученным данным можно сделать вывод, что при выполнении подобной операции допустимо использование от 1 до 7 троакаров, чаще выбор падает на 4-х или 5-ти портовой доступ . Преимуществами таких доступов можно считать комфортную работу хирурга вследствие отсутствия конфликта между инструментами, удобство прошивания стенки желудка сшивающим аппаратом с учетом его угла сгибания. Установка большего количества портов (более 5) в настоящее время используется чаще в вспомогательных целях при ограничении свободы манипуляций внутри брюшной полости, или выполнения симультанных операций на других органах.
Перед началом резекции всегда необходимо дополнительно осматривать место гастроэзофагеального перехода с целью исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). По результатам ряда исследований выявлено, что у пациентов с ожирением и сопутствующей ГПОД рекомендовано выполнение лапароскопического гастрошунтирования , , . Однако при случайном интраоперационном выявлении грыжи встает вопрос о возможном совместном выполнении ее пластики и ЛПРЖ , , . Среди методов пластики ГПОД симультанно с ЛПРЖ можно выделить крурорафию, антирефлюксную кардиопластику с полипропиленовым имплантом, метод Sleeve Nissen (вариант фундопликационной рукавной резекции). Два последних метода пластики ГПОД на сегодняшний день являются относительно новыми в бариатрической хирургии. Существует ряд исследований показывающий положительный результат подобных видов пластики; но о рутинном использовании данных методов речи пока не идет , , , . На сегодняшний день большинство хирургов, если и считают целесообразным выполнять одновременно с ЛПРЖ пластику ГПОД, то делают это методом крурорафии. По данным проведенного метоанализа, крурорафия обеспечивает достаточный положительный результат, при этом не сильно увеличивая время операции . Границы резекции желудка также подвергаются обсуждению, наиболее часто возникает вопрос о месте наложения первой кассеты относительно привратника. В литературе описывается расстояние от 2 до 6 см от пилоруса , . Суть вопроса — эффективность и безопасность. Считается, что при меньшем расстоянии от пилоруса при резекции желудка (больший захват антрального отдела), достигается более выраженный клинический эффект за счет минимально возможного объема сформированного желудка. Однако существует исследование, показывающее, что выраженной разницы в потере веса между группой отобранных пациентов, где резекция начиналась на расстоянии не более 3 см от пилоруса, и группой, где данное расстояние было не менее 5 см не отмечалось. Также был проведен метаанализа, по результатам которого установлено, что риски послеоперационных осложнений при сокращении отступа от пилоруса выше , .
Подобный вопрос об эффективности хирургического лечения и минимизации риска осложнений в послеоперационном периоде возникает также при выборе диаметра калибровочного зонда, по которому соответственно и выполняется резекция желудка. Большинство хирургов считает допустимым толщину зонда 32–40 Fr . Сомнения в выборе диаметра зонда имеют схожую причину — чем меньше диаметр зонда, тем предположительно больше выражен эффект от операции (меньший объем остающегося жулдка). Однако доказано, что риск несостоятельности при использовании во время резекции желудочного зонда мене 32 Fr выше, чем при прошивании желудка по зонду большего диаметра (по причине рисков сужения, стенозирования сформированного «рукава») . Максимальным диаметром при выборе толщины зонда считается размер в 40Fr. Было установлено, что при резекции желдука на зондах 44-45 Fr отмечалось больше кровотечений. В дополнение к вышесказанному стоит добавить, что в ряде исследований показано, что статистически значимой разницы снижения веса при выборе зонда больших или меньших размеров не происходит .
Вопрос о выборе кассет для сшивающего аппарата вызывает относительно меньше споров. На настоящий момент в РФ чаще всего используются кассеты длиной 60 мм с высотой скрепок не менее 3,5 мм (в зависимости от толщины стенки желудка) с целью профилактики несостоятельности линии резекции .
Дискуссионной является также проблема необходимости армирования (т.е. дополнительного укрепления степлерного шва) , . В ряде исследований указывается, что армирование линии резекции не дает гарантию безопасности в отношении кровотечения или несостоятельности в послеоперационном периоде (кроме того, при дополнительной обработке увеличивается общее время выполнения операции). Ряд авторов отмечает, что в армировании на всем протяжении линии резекции необходимости нет, достаточно при необходимости локальной обработки клипированием/ коагуляцией в отдельных зонах степлерного шва . Однако большинство хирургов сходятся на том, что дополнительное укрепление степлерного шва имеет смысл в целях снижения риска возникновения несостоятельности степлерной линии и остановки кровотечения (при необходимости). Среди используемых методов армирования чаще используют метод ушивания (рассасывающимися нитями), метод наложения степлерного шва через рассасывающуюся полимерную мембрану, метод нанесения биоклея поверх степлерного шва , . По данным проведенного систематического обзора можно сделать вывод, что глобального различия по эффективности укрепления степлерного шва между указанными методами нет , . Аналогичный вывод можно сделать и по результатам отвлеченного метаанализа по данному вопросу , , . Несмотря на представленные данные, в РФ большинство бариатрических хирургов, предпочитающих дополнительное укрепление степлерного шва, останавливают свой выбор на ушивании, как на наиболее частом методе армирования .
Неоднозначное мнение существует и насчет вопросов интра- и ранней постоперационной проверки герметизма линии степлерного шва. В качестве примера наиболее частого интраоперационного метода тестирования можно указать bubble test, или тест с метиленовым синим , . По данным проведенных исследований значительной разницы по результативности среди указанной интраоперационной диагностики нет. Данные пробы, согласно протоколам Fast track/ERAS, не являются обязательными . Некоторые авторы отказываются от методов проверки герметизма, опасаясь, напротив, нарушить герметичность степлерного шва создаваемым давлением на стенки сформированного желудка , , . Был проведен метаанализ, по результатам которого показано, что интраоперационная проверка степлерного шва на герметичность не гарантирует точное выявление несостятельности линии резекции , . В противовес этому мнению было проведено исследование, в котором прослеживается уменьшение частоты осложнений по причине нарушения герметичности линии резекции желудка за счет раннего интраоперационного тестового выявления , , .
При обсуждении послеоперационной диагностики, чаще всего речь идет о рентгеноскопии/компьютерной томографии (КТ) с пероральным контрастированием или УЗИ брюшной полости на свободную жидкость. Не всегда указанный методы позволяют точно верифицировать несостоятельность линии резекции/ кровотечение и другие осложнения после ЛПРЖ. Проведен метаанлиз подтверждающий, что в отдельных ситуациях инструментальной диагностики недостаточно для раннего выявления осложнений, особенно у пациентов с невыраженной/ нехарактерной клинической картиной , . В настоящий момент чаще всего специалисты рекомендуют выполнять вышеуказанную послеоперационную диагностику. Существуют результаты исследования, подтверждающего в большинстве случаев целесообразность указанных методов для раннего исключения осложнений , . Однако многие авторы рекомендуют отказаться от рутинного исследования и прибегать к инструментальной послеоперационной диагностике только при появлении определенной клинической картины, подозрительной в отношении несостоятельности линии степлерного шва или других осложнений .
Продолжает оставаться дискуссионным вопрос о необходимости установки назогастрального зонда и абдоминальных дренажей после проведения ЛПРЖ. Относительно назогастрального зонда мнения авторов все чаще сходятся на нецелесообразности его применения после данного вида хирургического лечения, что подтверждается проведенным рандомизированным исследованием . В необходимости абдоминальных дренажей нет единого мнения. По данным ряда исследований видно, что дренаж далеко не всегда позволяет заподозрить имеющееся осложнения в послеоперационном периоде (это может быть связано со смещением дренажа в брюшной полости, нарушением проходимости дренажной трубки и т.п) , , , . В противовес приводится описания ряда клинических случаев, где именно абдоминальный дренаж сыграл важную роль в выявлении послеоперационного кровотечения при асимптомной клинической картине .
В мае 2024 г. состоялась конференция-консенсус бариатрических хирургов по осложнениям, возникающим после проведения бариатрических операций, на которой поднимались на голосование спорные вопросы, некоторые из которых описывались выше. В качестве примера можно привести следующие результаты:
- Большинство специалистов согласны, что рентгеноскопия пищевода и желудка с применением водорастворимого контрастного вещества является надежным методом диагностики несостоятельности скрепочного шва (55,2% голосов).
- По мнению большинства, при подозрении на кровотечение объем локальный скоплений жидкости в брюшной полости, выявленных на ультразвуковом исследовании не является достоверным (79,3% голосов).
- Выявлено, что выполнение КТ брюшной полости с контрастом является стандартом для диагностики несостоятельности после бариатрической операции (87,4% голосов).
С учетом имеющихся клинических рекомендаций, данных различных исследований и матаанализов, а также собственного опыта в условиях ФГБУ ФНКЦ ФМБА России принят следующий алгоритм выполнения ЛПРЖ . Для выполнения операции используется 5 троакаров: 2 троакара по 12 мм в левом и правом мезогастрии (для рабочих инструментов); 10 мм — супраумбиликально для лапароскопа; 5 мм — субксифоидально (для печеночного ретрактора) и 5 мм — в левом подреберье по передней подмышечной линии для инструмента ассистента.
- Мобилизация желудка выполняется по большой кривизне, с отступом 4–5 см от пилорического канала до гастроэзофагеального перехода на орогастральном зонде 36 Fr.
- Для прошивания желудка используется аппарат с длиной рабочих браншей 60 мм, кассеты — чаще всего с высотой открытой скобки 4,1 мм (зеленые) или 3,5мм (синие, чаще ближе к гастроэзофагеальному переходу).
- Линия степлерного шва всегда дополнительно ушивается однорядным обвивным непрерывным швом (рассасывающийся моно- или полифиламентный шовный материал, а также шовный матеариал с насечками, нити 2/0 или 3/0). По окончании ушивания калибровочный зонд должен свободно перемещаться по желудочной трубке от гастроэзофагеального перехода до пилорического канала.
- Операция всегда заканчивается: проведением bubble теста, установкой абдоминального дренажа к области гастроэзофагеального перехода, удалением резецированного по большой кривизне желудка через троакарное отверстие (12 мм) в левом мезогастрии. Установка назогастарсльного зонда не проводится.
- В послеоперационном периоде в день операции пациент активизируется, начинает пить воду в объеме до 100 мл. В обязательном порядке пациенту проводится рентгеноскопия с пероральным контрастированием на 2-е сутки после оперативного лечения. КТ с водорастворимым контрастом считается дополнительным методом диагностики, выполняемым только по мере необходимости. Абдоминальный дренаж, как правило, удаляется на 2-е сутки после проведенной ЛПРЖ.
3. Заключение
В настоящее время нет однозначного мнения относительно описанных вопросов; несмотря на многочисленные исследования и метаанализы большинство из них остаются дискутабельными и не до конца изученными. По вопросам укрепления степлерного шва, выбора диаметра зонда, границ резекции, вариантах послеоперационной диагностики авторы все чаще сходятся во мнениях, в то время как необходимость интраоперационной проверки герметизма, установки и сохранение абдоминальных дренажей в послеоперационном периоде изучена не до конца, что требует большего количества наблюдений и исследований. Необходимо принимать во внимание мнение большинства авторов, существующие клинические рекомендации, опыт прошлых лет, но всегда в первую очередь стоит учитывать индивидуальность каждого случая при выборе определенной тактики на каждом этапе хирургического лечения.