ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Айрапетян Г.Г.¹, Адамян К.Г.², Аракелян И.А.³

¹Доцент, кандидат медицинских наук, Ереванский государственный медицинский униврситет им. М. Гераци, МЦ  “Эребуни” г. Еревана

²Aкадемик, профессор, доктор медицинских наук, Институт Кардиологии

³Врач-кардиолог, МЦ  “Эребуни” г. Еревана

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Аннотация

В настоящем обзоре описаны соответствующие проекции двухмерной эхокардиографии для исследования правого желудочка и его структуры, диагностики инфаркта иокарда правого желудочка. Представлен ряд  параметров для количественной оценки глобальной функции правого желудочка.

Ключевые слова: правый желудочек, эхокардиография, инфаркт миокарда. 

Hayrapetyan H.G. ¹, Adamyan K.G.², Arakelyan I.A.³

¹ Associate Professor, MD,PhD, Yerevan State Medical University n.a. M.Heratsi, “Erebouni” MC, Yerevan

²Acadimic, Professor, PhD, Institute of Cardiology

³Cardiologist, “Erebouni” MC, Yerevan

ECHOCARDIOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF RIGHT VENTRICULAR MIOCARDIAL INFARCTION

Abstract

In this review all required projections of two-dimentional echocardiography are described for investigation of right ventricle and its structure and for diagnostics of right ventricular infarction. A set of parameters of quantitative assessement of global function of right ventricle is explained.  

Keywords: right ventricle, echocardiography, myocardial infarction.

Литературные данные частоты ИМ ПЖ колеблятся в широких пределах. По данным патологоанатомических исследований, вовлечение миокарда ПЖ имеет место в 24-90 % случаев ИМ нижней стенки [1, 2]. Клинические проявления ИМ ПЖ наблюдаются у 15-20 %, выраженное поражение ПЖ – у 3-8 % этих больных [3]. ЭхоКГ-ческие исследования показали, что в 40 % случаев у больных ИМ нижней стенки вовлекается ПЖ [4]. Истинная частота изолированного ИМ ПЖ неизвестна.

Эхокардиография (ЭхоКГ), как неинвазивный, доступный, относительно недорогой и без побочных эффектов метод, является средством выбора при исследовании морфологии и функции ПЖ, хотя нередко ее проведение затруднено из-за сложной геометрии и трабекуляции ПЖ, его расположения в грудной клетке [5]. Практические протоколы ЭхоКГ часто включают ограниченное количество изображений ПЖ и редко - количественную оценку или региональный анализ функции ПЖ [6, 7]. Практическое руководство Американского обшества эхокардиографии (American Society of Echocardiography (ASE)) по ЭхоКГ-ческой оценке ПЖ у взрослых рекомендует исследовать ПЖ используя множественные Эхо-КГ-ческие окна и сечения [8]. По этим рекомендациям ЭхоКГ-ческое заключение должно отражать оценку, основанную на качественных и количественных параметрах, включая размеры ПЖ, правого предсердия (ПП), хотя бы один из показателей систолической функции ПЖ, систолическое давление в легочной артерии (ЛА), давление в ПП. В определенных случаях бывает необходимо также определение дополнительных параметров, таких как диастолическое давление в ЛА, оценка диастолической функции ПЖ.

Эхокардиографисты долгое время применяли качественный (визуальный) подход для начальной оценки глобальной и региональной функций ЛЖ. Несмотря на определенные ограничения, этот подход позволял диагностировать ИМ ЛЖ с высокой степенью достоверности. Существует высокая корреляция между региональным нарушением сократимости стенки и локализацией коронарной окклюзии. Это основа 17-сегментной модели ЛЖ,адаптированной для ультразвукового исследования сердца [9]. Качественная оценка ЛЖ подразумевает использование множественных ЭхоКГ-ческих окон, что позволяет визуализировать каждый сегмент больше, чем в одном сечении [10-12]. Регистрация нарушения региональной сократимости стенки больше чем в одной проекции увеличивает достоверность диагностики региональной дисфункции.

Такой же подход может быть применен и к ПЖ. К сожалению, во многих ЭхоКГ-ческих исследованиях оценка ПЖ ограничивается четырехкамерной верхушечной проекцией. Однако по рекомендациям ASE рутинное двухмерное ЭхоКГ-ческое исследование ПЖ должно включать указанные в таблице и рисунке проекции:

Таблица 1 - Рекомендуемые ЭхоКГ-ческие сечения для оценки ПЖ

ЭхоКГ-ческое сечение	Рекомендуемые измерения
Парастернальное сечение по длинной оси	КДД ВТПЖ
Парастернальное сечение приносящего тракта ПЖ (модифицированная длинная ось)	Анатомия и функция ТК (задняя и передняя створки)

Проекция выносящего тракта ПЖКлапан легочной артерииПарастернальное сечение по короктой оси на различных уровняхКДД и КСД ВТПЖ, фракция укорочения ВТПЖ, индекс эксцентричности ЛЖАпикальное четырехкамерное сечениеДиаметры ПЖ по короткой и длин ной оси, ССТК, ФИПС , ТК (передняя и септальная створки)Субкостальные сечения (чвтырехкамерное и по короткой оси)Толщина свободной стенки ПЖ

Примечание: КДД – конечно-диастолический диаметр, КСД – конечно-систолический диаметр, ВТПЖ – выносящий тракт  правого желудочка, ТК – трикуспидальный клапан, ССТК – систолическое смещение трикуспидального кольца, ФИПС - фракция изменеия площади сечeния.

Сегментарный подход к ПЖ важен особенно, когда наряду с нарушениенм глобальной сократимости имеет место также нарушение региональной сократимости. Определено четыре сегмента ПЖ: выносящий тракт ПЖ (в типичных случаях кровоснабжается ветвями левой передней нисходящей артерии) и передняя, боковая и нижняя (диафрагмальная) свободные стенки (все кровоснабжаются из системы правой коронарной артерии: передняя и боковая стенки – по ветви острого края, нижняя стенка – по задней нисходящей артерии). Однако нет стандартизированной дифференциации сегментов на апикальные и базальные.

Парастернальное сечение приносящего тракта демонстрирует переднюю и нижнюю стенки ПЖ и переднюю и заднюю створки трикуспидального клапана. Существует множество вариаций этого сечения, при которых межжелудочковая перегородка визуализируется лучше нижней стенки ПЖ. Парастернальное сечение по длинной оси показывает выносящий тракт ПЖ, тогда как парастернальное и субкостальное сечения по короткой оси - переднюю, боковую и нижнюю стенки ПЖ. Апикальное четырехкамерное сечение демонстрирует боковую стенку, а субкостальное четырехкамерное сечение – нижнюю стенку ПЖ.

Таким образом, субкостальное четырехкамерное сечение не идентично апикальному четырехкамерному. Сегментарный подход к ПЖ важен также потому, что обьем пораженного миокарда при ИМ ПЖ зависит от уровня окклюзии правой коронарной артерии.

Для количественной оценки глобальной функции ПЖ предложено несколько методов.

1. Фракция укорочения выносящего тракта (ФУВТ) ПЖ (Outflow tract shortening fraction): определяется в парастернальном сечении по короткой оси на уровне основания сердца. ФУВТ просчитывается по формуле:

ФУВТ (%) = (КДДВТ – КСДВТ)/КДДВТ

КДДВТ – конечно-диастолический диаметр выносящего тракта ПЖ

КСДВТ – конечно-систолический диаметр выносящего тракта ПЖ

По данным Lindqvist et al.ФУВТ хорошо коррелирует с продольной функцией, градиентом легочного давления и градиентом давления ПЖ/правое предсердие [13]. Однако требуется большая аккуратность при измереий, от чего зависит достоверность результата.

2. Фракция изменения площади сечения (ФИПС) ПЖ (Fractional area change): этот показатель легко определяется в апикальном четырехкамерном сечении.В конце систолы и диастолы в плоскости трикуспидального кольца проводится прямая линия, от которой очерчивается граница эндокарда.ФИПС просчитывается по формуле:

ФИПС (%)  = (КДП - КСП)/КДП

КДП – конечно-диастолическая площадь

КСП – конечно-систолическая плошадь.

По рекомендациям ASE ФИПС < 30% указывает на систолическую дисфункцию ПЖ [8]. ФИПС имеет хорошую корреляцию с фракцией выброса ПЖ, определенной МРТ и имеет прогностическое значение для больных с ИМ и легочной гипертензией [14-16]. Основное ограничение связано с необходимостью иметь хорошее очертание границ эндокарда, что может быть затруднено при трабекуляции ПЖ.

3. Систолическое смещение трикуспидального кольца (ССТК) (Tricuspid annular plane systolic excursion – TAPSE): показано, что это хороший показатель для оценки продольной функции ПЖ и показывает степень систолического движения латеральной части трехстворчатого кольца к верхушке [2].. Его можно легко определять при апикальном четырехкамерном сечении, используя двухмерный или М-режимы. При М-режиме курсор направляется от верхушки к латеральной части трикуспидального кольца. В норме его смещение в сторону верхушки превышает 2 см [17]. По рекомендациям ASE ССТК < 16мм ассоцируется с систолической дисфукцией ПЖ [8]. При остром ИМ ПЖ оно снижается и может служить маркером плохого прогноза [18, 19]. По нашим данным ССТК ≤ 14мм при остром ИМ ЛЖ нижней локализации ассоцируется с увеличением госпитальной смертности [20]. ССТК - простой при применении метод, но он имеет свои ограничения: оценка ограничена продольной функцией свободной стенки ПЖ, не учитывая вклад межжелудочковой перегородки и выхосящего тракта ПЖ [21]. ASE рекомендует применять ССТК рутинно как простой метод оценки функции ПЖ.

4. Индекс производидельности миокарда (ИПМ) (the myocardial performance index): этот показатель отличается от предыдущих тем, что характеризует больше физиологические, чем структурные особенности и является параметром оценки глобальной функции, отражающий как систолу, так и диастолу. Индекс просчитывается при импульсноволновой допплер-ЭхоКГ по следующей формуле:

Индекс Tei = (ВИС + АИР)/ВВ

ВИС – время изоволюметрического сокращения

ВИР – время изоволюметрического расслабления, ВВ – время выброса

В отличие от левых отделов сердца, где эти временные интервалы можно определять в течение одного сердечного цикла из-за возможности лоцировать митральный и аортальный клапаны в одной и той же проекции, для определения индекса Tei ПЖ необходимы два разных сердечныех цикла.Так как обычно, ввиду диспозиции трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии трудно одновременно записывать трикуспидальный приток и легочный отток, практикуется последовательная запись кровотоков на обоих клапанах. ВВ можно определять в парастернальном сечении по короткой оси на уровне клапана легочной артерии, а ВИС и ВИР – на основании кровотока на трикуспидальном клапане. Для взрослых значение индекса Tei ≤ 0.3 считается нормой,а увеличивается при патологиях, приводящих к дисфункции ПЖ [22]. По рекомендациям ASE ИПМ ПЖ >0.4 при импульсноволновой допплер-ЭхоКГ и > 0.55 при тканевой допплерографии говорит о снижении глобальной функции ПЖ [8]. При ИМ ПЖ индекс повышается до 0,5 и выше [23-25]. По нашим данным высокое значение индекса Tei ПЖ при остром ИМ ЛЖ нижней локализации ассоцируется с достоверным увеличением госпитальной смертности [26]. По данным литературы индекс хорошо коррелирует с легочными давлениями [27]. Применение этого параметра ограничено при псевдонормализации индекса при повышении давления в правом предсердии [8, 22]. Повышенное давление в правом предсердии приводит к укорочению ВИР, что в свою очередь – к снижению индекса Tei.

В клинической практике зачастую пропускается диагностика ИМ ПЖ из-за его недостаточного исследования. ЭхоКГ является неинвазивным методом выбора для исследования ПЖ при остром ИМ, но практические протоколы ЭхоКГ часто включают ограниченное количество изображений ПЖ и редко – количественную оценку. Функцию ПЖ можно оценивать только после его исследования в множественных проекциях. Предложен ряд параметров М- и двухмерной ЭхоКГ для количественной оценки глобальной функции миокарда ПЖ. В клинической практике применяется комбинация этих параметров, поскольку каждый из них дает частичную информацию о состоянии ПЖ. Новейшие, в том числе 3D ЭхоКГ-ческие показатели могут улучшить исследование ПЖ и увеличить информацию о его структурно-функциональном состоянии.

 

 Литература

1. Anderson H.R. Right ventricular infarction: frequency, size, andtopographyin coronary heart disease: a prospective study comprising 107 consecutive autopsies from acoronary care unit // J Am Coll Cardiol. – 1987. Vol. 10, № 6. – P. 1223-1232.

2. Isner J.M. Right ventricular infarction complicating left ventricular infarctionsecondary to coronary artery disease. Frequency, location, associated findings and significance from analysis of 236 necropsy patients with acute or healed myocardial infarction // Am J Cardiol. – 1978. Vol. 42, № 6. – P. 885-894.

3. Kinch J.W. Right ventricular infarction // N Engl J Med. – 1994. Vol. 330, № 17. – P. 1211-1217.

4. D'Arcy B. Twodimensional echocardiographic features of right ventricularinfarction // Circulation. – 1982. Vol. 65– P. 167-173.

5. Greil G.F., Razavi R., Miller O. Imaging the right ventricle: non-invasive imaging // Heart. – 2008. Vol. 94– P. 803-8.

6. Herzog E., Chaudhry F. Echocardiography in acute coronary syndrome: diagnosis treatment and prevention. – 2009. ISBN: 978-1-84882-026-5 (Print) 978-1-84882-027-2 (Online)

7. Lindqvist P, C.A., Henein M, Echocardiography in the assessment of right heart function // Eur J Echocardiogr. – 2008. Vol. 9, № 2. – P. 225-34.

8. Rudski L.G. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography //  J Am Soc Echocardiogr. – 2010. Vol. 23, № 7. – P. 685-713.

9. Cerqueira MD, W.N., Dilsizian V, et al, Standardized myocardial segmentation andnomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionalsfrom the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the AmericanHeart Association // Circulation. – 2002. Vol. 105, № 4. – P. 539-542.

10. Foale R, N.P., McKenna W, Kleinebenne A, Nadazdin A, Rowland E, et al, Echocardiographic measurement of the normal adult right ventricle // Br Heart J. – 1986. Vol. 56. – P. 33-44.

11. Ho SY, N.P., Anatomy, echocardiography, and normal right ventricular dimensions // Heart. – 2006 Vol. 92. – P. i2-i13.

12. Lang R.M. Recommendations for chamber quantification // Eur J Echocardiogr. –2006. Vol. 7. – P. 79-108.

13. Lindqvist P. Right ventricular outflow-tract fractional shortening: an applicable measure of right ventricular systolic function // Eur J Echocardiogr. – 2003. Vol. 4. – P. 29-35.

14. Anavekar N.S. Two dimensional assessment of right ventricular function: an echocardiographic-MRI correlative study // Echocardiography. – 2007. Vol. 24. – P. 452-56.

15. Anavekar N.S. Usefulness of right ventricular fractional area change to predict death, heart failure, and stroke following myocardial infarction (from the VALIANT ECHO study) // Am J Cardiol. – 2008. Vol. 101. – P. 607-12.

16. Zornoff L. Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. – 2002. Vol. 39. – P. 1450-5.

17. Ryding A. Essential echocardiography // Elsevier Health Sciences. –2010

18. Alam M. Right ventricular function inpatients with first inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid annular motion andtricuspid annular velocity // Am Heart J. – 2000. Vol. 139. – P. 710-715.

19. Samad B.A Prognostic impact of right ventricular involvementas assessed by tricuspid annular motion in patients with acute myocardial infarction // Am J Cardiol. – 2002. Vol. 90, № 7. – P. 778-781.

20. Айрапетян Г.Г., Адамян К.Г. Систолическое смещение трикуспидального кольца при  остром нижнем инфаркте миокарда левого желудочка с элевацией сегмента ST: прогностическое значение и влияние на эргометрические параметры // Медицинская Наука Армении НАН РА. – 2011. – № 4. – С. 80-87.

21. Coghlan J.G. How should we assess right ventricular function in 2008? // Eur Heart J Suppl. –2007. Vol. 9.– P. H22-8.

22. Tei C. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function // J Am SocEchocardiogr. – 1996. Vol. 9.– P. 838-47.

23. Chockalingam A. Myocardial performanceindex in evaluation of acute right ventricular myocardial infarction // Echocardiography. – 2004. Vol. 21.– P. 487-494.

24. Møller J. Serial Doppler echocardiographic assessment of left and right ventricular performance after a first myocardial infarction // J Am Soc Echocardiogr. – 2001. Vol. 14, № 4.– P. 249-55.

25. Yoshifuku S. Pseudonormalized Doppler total ejection isovolume (Tei) index in patients with right ventricular acute myocardial infarction // Am J Cardiol. – 2003. Vol. 91.– P. 527-31.

26. Айрапетян ГГ, Суммарный индекс Tei обоих желудочков как маркер прогноза при остром инфаркте миокарда левого желудочка нижней локализации с элевацией сегмента ST // Медицинская Наука Армении НАН РА. – 2011. – № 2. – С. 91-100.

27. Vonk M.C. Right ventricle Tei-index: A tool to increase the accuracy of non-invasive detection of pulmonary arterial hypertension in connective tissue diseases // Eur J Echocardiogr. – 2007. Vol. 8, № 5.– P. 317-21