ОЦЕНКА РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
ОЦЕНКА РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Аннотация
Проведен анализ результатов анестезиологического обеспечения 40 пациентов со стенозом гортани и трахеи, получивших лечение в отделении хирургии ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики. Проведено 2 этапа наблюдения. Первый этап включал в себя анализ 20 историй болезни за период (этап ретроспективный). Во втором этапе проведено проспективное исследование 20 больных стенозом гортани и/или трахеи. Методы исследования – оценка дыхательных путей по шкале El-Ganzouri. Выявлено, что стеноз гортани и трахеи, развивающийся в результате воздействия разных факторов, сопровождается высоким риском «трудных дыхательных путей» (ТДП) разной степени выраженности: 30% (p≤0,05) пациентов имели первую степень; 42,5% (p≤0,05) – вторую; 27,5% (p≤0,05) – третью. После проведения прогнозирования дыхательной проходимости по шкале EL-Ganzouri выявлено, что пациентам без ТДП – достаточно классической интубации. Больным с трудными дыхательными путями помогла эндоскопически ассистированная интубация трахеи в сознании. Результаты показали, что оптимизация тактики проблемной интубации у пациентов со стенозом гортани и трахеи требует комплексных диагностических и терапевтических мер.
1. Введение
На данный момент одним из основных вопросов современной анестезиологии-реаниматологии представляется обеспечение проходимости дыхательных путей. При ситуации «невозможности интубировать или вентилировать» или «трудных дыхательных путей» (ТДП) возникает жизнеугрожающий риск, который может привести к нарушениям жизненно важных функций у больного и/или его смерти .
Для реализации метода, позволяющего уменьшать количество ТДП, необходимо соблюдать клинические стандарты и рекомендации и оснащать анестезиологическое место новым оборудованием .
Принятые Федерацией анестезиологов и реаниматологов стандарты помогают определить возможные «трудные дыхательные пути» и обеспечивают возможность подбора метода, при котором возникает проходимость дыхательных путей. В данной рекомендации также представлен алгоритм действий при наличии трудных дыхательных путей. Однако эти стандарты не распространяются на всех больных . Следует отметить, что некоторые пациенты имеют факторы риска развития ТДП, такие как беременность, ожирение и др. При этом продолжаются попытки найти пути оценки риска возникновения «трудных дыхательных путей» и эффективные методы, обеспечивающие дыхательную проходимость .
Ларинготрахеальный стеноз сопровождается сужением трахеи и/или гортани при формировании патологического рубцевания в результате воздействия ятрогенных, аутоиммунных, инфекционных, посттравматических, опухолевых, идиопатических факторов. Риск возникновения стеноза трахеи в медицине у пациентов с ИВЛ составляет 1,1 – 26,3% . При этом анестезиологическое лечение, назначенное данной категории пациентов, имеет ряд особенностей:
а) противопоказания к проведению хирургического вмешательства;
б) белково-энергетический дисбаланс;
в) присоединение вторичной инфекции;
г) длительный срок реабилитации.
Анестезиологическая помощь проводится путем комбинированной анестезии с интубацией трахеи для поддержания проходимости дыхательных путей .
Вопрос «трудных дыхательных путей» в медицинской практике, особенно при стенозе гортани и трахеи в настоящее время, остается нерешенным.
2. Материал и методы исследования
Цель исследования – провести оценку риска возникновения трудной интубации трахеи при стенозе гортани и трахеи.
На базе торакальной хирургии ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики проведено исследование 40 больных со стенозами гортани и трахеи. Исследование проводилось на двух этапах наблюдения: первый этап включал в себя анализ 20 историй болезни за период (этап ретроспективный). Определены индекс риска по шкале El-Ganzouri, состоящая из семи главных предикторов трудной интубации, которая проводилась перед каждой перевязкой и операцией. Способ интубации трахеи выбирался согласно полученным баллам – классическая интубации (КИ) с использованием ларингоскопа. При прогнозировании ТДП проведена эндоскопически ассистированная интубация (ЭАИ) трахеи в сознании.
Критерии включения пациентов в исследование: подтвержденный клинический диагноз «стеноз гортани и/или трахеи» при помощи клинического и инструментального исследования; пол – женский и мужской; персональное письменное согласие; клинические и инструментальные методы диагностики; причина стеноза – рубцовая, травматическая, опухолевая; лечение – терапевтическое и оперативное; возраст 20-65 лет; легкие сопутствующие патологии, возраст 20-65 лет.
Критерии исключения: собственный отказ; нарушение инструкций врача и/или протокола исследования; возраст старше 65 лет и моложе 20 лет; тяжелые сопутствующие заболевания.
Методы исследования. Клинический (анамнез + физикальное обследование), биохимический (определение анализа крови и мочи), инструментальный (приняты рентгенологический, эндоскопический, функциональный) методы. Дополнительно проведена оценка риска трудной интубации по шкале El-Ganzouri, Маллампати и Кормака-Лехана.
На втором этапе проведено проспективное исследование 20 больных стенозом гортани и/или трахеи.
Методы исследования второй группы. Оценка дыхательных путей по шкале El-Ganzouri.
Шкала El-Ganzouri состоит из семи главных предикторов трудной интубации. Она проводилась перед каждой перевязкой и операцией.
Во второй группе определена проходимость дыхательных путей по шкалам El-Ganzouri, Кормака-Лехана и Маллампати. В шкале Кормака-Лехана различают 4 класса, каждый из которых оценивался в баллах (первый класс – 0 баллов, второй – 2 балла, третий – 4 балла, четвертый – 7 баллов). Выбран классический метод интубации трахеи при 0-6 баллов, видео-ассистированный – 7-10 баллов, в сознании – более 10 баллов. Шкала Маллампати включает 4 класса прогнозирования трудной интубации: первый – определяются зев, мягкое небо, язычок, миндалины; второй – визуализируются зев, мягкое небо, язычок; трети – определяются основание язычка, мягкое небо; четвертый – визуализируются только твердое небо.
Способ интубации трахеи выбирался согласно полученным баллам – классическая интубации (КИ) с использованием ларингоскопа. При прогнозировании ТДП проведена эндоскопически ассистированная интубация (ЭАИ) трахеи в сознании.
Статистическая обработка данных проведена по цифровым программам STATISTICA 10.0 (США), Microsoft Office 2013, Excel Office 2013. Анализ и обработка полученных результатов проведены при помощи следующих критериев: Шапиро-Уилка (оптимальная линейная несмещённая оценка дисперсии к её обычной оценке методом максимального правдоподобия), Краскела-Уоллиса (для проверки равенства медиан нескольких выборок) и Фишера (нулевая гипотеза – F-распределение по Фишеру). Определение диагностической способности (чувствительности и специфичности) шкал риска трудной интубации по ROC-AUC анализу.
3. Результаты и их обсуждение
Средний возраст пациентов составил 41,3±2,64 года. Мужчин было 31 (81,6%), женщин – 7 (18,4%).
По анамнезу выявлено, что индекс массы тела составил 28,1±3,5 кг/м² первой группы и 26,7±32,6 кг/м² – второй. Возраст в среднем составил 37,9±2,5 лет – группы сравнения, и 36,4±3,1 лет – основной.
Причины развития стеноза гортани и трахеи – рубцовая (после длительной искусственной вентиляции легких) – у 20 (50,0 %) больных, травматическая (травма и ранение шеи с повреждением трахеи) была причиной у 15 (37,5 %) пациентов, опухолевая – у 5 (12,5 %) пациентов.
В ретроспективной группе пациентов со стенозом гортани и трахеи определен риск трудной интубации трахеи по шкале EL-Ganzouri при проведении анестезиологического осмотра. Результаты отражены в рисунке 1.
По данным рисунка 1 определено, что средний балл по шкале EL-Ganzouri у пациентов ретроспективного исследования составил 6,4±0,35 (4-8 баллов). В то же время выявлено, что 3 (15,0%) пациента имели 4,1±0,25 балла; 5 (25,0%) больных – 5,3±0,37 баллов; 6 (30,0%) пациентов – 6,2±0,41 балла; 4 (20,0%) больных – 7,01±0,54 балла; 2 (10,0%) пациента – 8,2±0,74 баллов (рис. 1).
Рисунок 1 - Распределение пациентов первой группы по шкале EL-Ganzouri
Рисунок 2 - Распределение по типу интубации и индексу по шкале EL-Ganzouri пациентов первой группы
Во вторую подгруппу были включены 11 пациентов, не имевших признаки трудной интубации, однако индекс EL-Ganzouri составил 6,0±0,10 баллов. Пациенты данной подгруппы получили оперативное лечение в виде классической интубации.
Третья подгруппа (n=6) – пациенты с непредсказуемыми ТДП, у которых не ожидалась, но случилась ситуация ТДП. Индекс EL-Ganzouri данной подгруппы составил 6,5±0,11 баллов (рис. 2).
При проведении ларингоскопии пациентам 3-й подгруппы (с непредсказуемыми ТДП) использовалась визуализация черпаловидных хрящей. Интубация трахеи имела технические сложности, и в большинстве (4 пациента) случаев была выполнена только с 3-й попытки. По этой причине план хирургического вмешательства менялся во время операции по проведению вентиляции легких с увеличением доз миорелаксантов. Остальным (2 пациента) пациента после 2-х попыток интубации при прямой ларингоскопии выполнена установка ларингеальной маски. Во время интубации не выявлено существенных нарушений со стороны респираторной и сердечно-сосудистой систем. Максимальный срок апное составил не более 35 секунд.
Для точного определения риска трудной интубации трахеи в условиях стеноза гортани и трахеи проведена оценка дыхательных путей по шкале EL-Ganzouri при внутривенной анестезии и сохранении спонтанного дыхания во время ларингоскопии. Результаты продемонстрированы в рисунке 3.
Рисунок 3 - Результаты оценки риска по шкале EL-Ganzouri при внутривенной анестезии и сохранении спонтанного дыхания во время ларингоскопии
Оценка степени стеноза определена по шкале Кормак-Лехана. Результаты показали, что у 7 (35,0%) пациентов регистрирован стеноз I степени, у 10 (50,0%) - II степени, у 3 (15,0 %) – III степени.
Результаты оценки риска возникновения трудной интубации трахеи по шкале Маллампати показали, что первый класс регистрировался у 2-х (10,0) пациентов, второй – у 3 (15,0%), третий – у 6 (30,0%), четвертый – у 9 (45,0%).
Результатами сложения данных шкал Кормак-Лехана, EL-Ganzouri и Маллампати получен общий балл совокупной шкалы оценки риска трудной интубации – индекс совокупной оценочной шкалы. По данным данной шкале пациенты ранжированы на 3 подгруппы.
Первая подгруппа – пациентам проведена интубация трахеи в сознании с включением эндоскопа.
Вторая подгруппа – проведено ЭАИ трахеи + миорелаксанты.
Третья – выполнена КИ трахеи.
В первой подгруппе совокупность баллов равна крайним значениям – 10 и 11 баллов. Пациентам успешно проведена ЭАИ трахеи в сознании под местной анестезией. Во 2-й подгруппе итоговый балл составил 7-10 баллов, больным, которым была проведена интубация трахеи с помощью видеоларингоскопа без возникновения трудностей. В 3-й подгруппу включены пациенты, набравшие до 6 баллов, у них выполнена КИ трахеи без особенностей с 2-3-х попытки. У пациентов выявлено ухудшение визуализации гортани по шкале Кормака-Лехана со 2-й степени на 3-ю.
Интубация трахеи представляется одним из основных методов, примеяемых в анестезиологической практике . По данным литературы, показания к применению интубации трахеи при стенозе гортани достаточно широкие. T.M. Craft и P.M. Upton описали основные 5 показаний: трудная интубация; стеноз верхних респираторных путей, полный желудок, передозировка лекарственных средств и дыхательная депрессия .
Интубация посредством прямой ларингоскопии в сознании при местной анестезии нередко используется при наличии осложняющих состояний, таких как гематома, опухоли, инородные тела, инфекции, врождённые аномалии, травма, ожог дыхательных путей .
К альтернативным методам интубации относятся ретроградная интубации по проводнику, интубация по пальцу, интубации при помощи фибробронхоскопа и др. Данные процедуры проводятся под тем или иным видом регионарной анестезии с внутривенным потенцированием препаратами общего действия или без него .
В нашей работе метод ROC-AUC был применен в первой группе для прогнозирования ТДП по шкале El-Ganzouri. Оптимальная точка отсечения – 6 баллов, кривая площадь составила 0,68 (p = 0,028). Значение чувствительности составило 100%, а специфичности – 37%. Низкая специфичность соответствует среднему качеству экспертной шкалы ROC-AUC анализа. Неудовлетворительный показатель по шкале El-Ganzouri в первой группе представляется результатом неадекватного определения дыхательных путей из-за боли и малой подвижности пациента.
Для уточнения воздействия таких факторов как боль и др. на диагностическую значимость по шкале El-Ganzouri во второй группе ROC-AUС анализ проведен на фоне обезболивания и седации. Высокое количество отсечения в группе составило 5, а кривая площади – 0,85 (p≤0,05). При этом чувствительность составила 78%, а специфичность – 85%, что подтверждает высокое качество модели.
ROC-AUC анализ использовался для оценки совокупной оценочной системы, включая шкалы EL-Ganzouri, Кормака-Лехана, и Маллампати. Оптимальный уровень отсечения составил 7 баллов, а кривой площади – 0,97 (p≤0,05), уровень чувствительности – 97 %, а специфичности – 100%, что оценивается как отличное качество модели.
Сравнение диагностической способности применяемых шкал для определения риска трудной интубации трахеи показало, что применение совокупной оценочной шкалы представляется оптимальной и доступной в оценке ТДП.
4. Заключение
Стеноз гортани и трахеи, развивающийся в результате воздействия разных факторов, сопровождается высоким риском трудных дыхательных путей (ТДП) разной степени выраженности. Согласно проведенному исследованию, 30% (p≤0,05) пациентов имели первую степень, 42,5% (p≤0,05) – вторую, 27,5% (p≤0,05) – третью степень риска. Для оценки риска возникновения ТДП пациентам со стенозом гортани и трахеи шкала EL-Ganzouri оказалось недостаточной (чувствительность – 100%, но специфичность – 37%). В то же время совокупное применение шкал EL-Ganzouri, Кормака-Лехана и Маллампати позволило быстро оценить риск ТДП (чувствительность – 97%, специфичность – 100%) и выбрать оптимальный способ интубации трахеи. После проведения прогнозирования дыхательной проходимости выявлено, что оперативное лечение пациентов без ТДП заключается в выполнении классической интубации. Больным с трудными дыхательными путями помогла только эндоскопически ассистированная интубация трахеи в сознании. При этом установлено, что последнее вмешательство имело практические трудности и интубация трахеи выполнена только с 3-й попытки.