МЕНСТРУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ

Хронический эндометрит (ХЭ)  — клинико-морфологический синдром, в результате которого происходит нарушение циклической трансформации эндометрия и снижение его рецептивнсти за счет персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом [1].

Частота встречаемости хронического эндометрита по данным разных авторов варьирует от 2 до 73%, а в 12–68% случаев он сопутствует возникновению бесплодия [2]. У пациенток с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) хронический эндометрит встречается в 60% случаев, а у пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) частота заболеваемости хроническим эндометритом повышается на более чем 70% [4]. Следует отметить, что 97,6% всех случаев хронического эндометрита приходится на возрастной интервал от 26 до 35 лет, который является наиболее важным в реализации репродуктивной функции [2].

Воспаление - защитный механизм организма, реализуемый в ответ на действие патогенных факторов, в результате которого происходит их элиминация из организма. Хронический эндометрит характеризуется длительным воспалительным процессом, однако это не оказывает протективного действия, а, наоборот, приводит к деструктивным изменениям в эндометрии [3], [5].

Развитию воспалительного процесса в слизистой оболочке матки способствуют патогенные микроорганизмы, а также аутоиммунные процессы. [5].

К группе риска по развитию хронического эндометрита можно отнести женщин, перенесших внутриматочные манипуляции, послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения, воспалительные заболевания мочевыводящей системы, а также имеющих органические патологии со стороны репродуктивной системы [6].

Хронический эндометрит может стать причиной бесплодия и неудачных исходов при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), самопроизвольного прерывания беременности, осложненного течения гестационного периода.  Нередко могут наблюдаться периодические кровянистые выделения, одной из причин которых является нарушение циклических процессов в эндометрии. Часто причинами обращения пациенток к акушерам-гинекологам  могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота, диспаурению, серозные и гнойные выделения из половых путей [4].

В эндометрии происходят циклические и биохимические изменения, в результате которых создаются оптимальные условия для имплантации и развития эмбриона, пролонгирования беременности [7]. Изменения при хроническом эндометрите могут привести к нарушению нормального функционирования менструального цикла (МЦ) [4], [8].

Цель исследования: выявить варианты нарушения менструальной функции у пациенток с хроническим эндометритом.

В исследовании приняли участие 86 пациенток с морфологически подтверждённым хроническим эндометритом, которые обратились на этапе планирования беременности на клинические базы кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО, ФГБОУ ВО БГМУ. У всех пациенток было взято информированное добровольное согласие на участие в исследовании, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ, протокол №10 от 11.12.2019.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 45 лет, толщина М-эхо в период окна имплантации менее 8 мм, сохраненная овуляторная функция яичников, изокоагуляционная картина крови и информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации или обострения, которые могут повлиять на проведение исследования, наличие аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунный фосфолипидный синдром, гинекологические заболевания (миома матки, трубно-перитонеальное или эндокринное бесплодие), пороки развития половых органов, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) без предварительной санации, отказ пациентки от участия в исследовании.

У всех пациенток был собран и изучен акушерско-гинекологический и соматический анамнезы.

Таким образом, 44 пациентки с нарушениями гемодинамики в сосудах малого таза входили в группу контроля, а 42 пациентки, не имеющие нарушений в гемодинамике в сосудах малого таза, являлись группой сравнения.

С помощью аппарата УЗИ-диагностики экспертного класса Voluson 8  осуществлялась ультразвуковая морфометрия сосудов малого таза и оценка толщины М-эхо на 7-й день после овуляции, для изучения кровотока на всех уровнях «сосудистого дерева» была проведена оценка индекса резистентности.

Таким образом, 44 пациентки с нарушениями гемодинамики в сосудах малого таза входили в группу контроля, а 42 пациентки, не имеющие нарушений в гемодинамике в сосудах малого таза, являлись группой сравнения. Проводились лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимическое исследование крови и гемостазиологическое обследование. Использовался метод анкетирования методом самозаполнения специально разработанных онлайн-анкет, состоящих из вопросов открытого и закрытого типа. Анкета была разработана на кафедре акушерства и гинекологии с курсом ИДПО, ФГБОУ ВО БГМУ «Анкета для пациентов с хроническим эндометритом». Анкета включала в себя вопросы о характере менструального цикла, кровопотери в дни менструаций, наличии и тяжести протекания предменструального синдрома и дисменореи, длительности менструального цикла, возрасте менархе, сведения об акушерском анамнезе. Соответствующие показатели заносились в таблицу. Полученные данные были обработаны с использованием методов непараметрической статистики - U-критерия Манна-Уитни - с помощью компьютерной программы STATISTICA 13.3 EN. На основе полученных результатов сравнивались показатели у пациенток с нарушениями гемодинамики и без нее.

Медиана возраста пациенток в первой группе составила 28 лет (18; 44), во второй группе 26 лет (20;45). Медиана продолжительности менструального цикла в 1-й группе составила 25 дней (21;32), во второй группе 28 дней (23;30).  Статистически значимых расхождений в возрасте менархе у пациенток выявлено не было (р>0,05), также не было выявлено различий при оценке  клинико-лабораторных показателей у обследованных женщин.

По полученным данным можно заметить преобладание нарушений менструального цикла по типу гипоменореи у девушек из 1-й группы – до 86%, в отличие от 2-й группы, где гипоменорея выявлена у 42% пациенток. Дисменорея наблюдалась у 52% пациенток 1-й группы и у 40% женщин из 2-й группы.

По данным ультразвукового исследования(УЗИ): у 100% обследованных отмечались от 3-х до 4-х косвенных признака хронического эндометрита (неоднородность М-эхо, расширение полости матки до 0,3-0,7 мм за счет жидкостного содержимого, гиперэхогенные образования в базальном слое эндометрия, гипоэхогенный контур полости матки).

Отдельно сравнивали толщину М-эхо в обеих группах. По данному параметру были выявлены статистически значимые различия (р<0,05). В первой группе медиана толщины М-эхо составляет 3,2 мм, во второй группе -5,4 мм.

Для изучения кровотока на всех уровнях «сосудистого дерева» матки была проведена оценка индекса резистентности. В первой группе отсутствует кровоток в спиральных артериях, тогда как во второй группе медиана равна 0,47. Полученные данные представлены в таблице №1.

В результате проведенного исследования была выявлена связь между нарушениями гемодинамики в сосудах малого таза и возникновением нарушений менструальных функций у пациенток с хроническим эндометритом. У женщин  с нарушениями гемодинамики в сосудах малого таза выявлено уменьшение М-эхо на 7 день после овуляции, который в литературе описывается как феномен «тонкого» эндометрия [9]. У таких пациенток чаще всего встречались нарушения менструальной функции, в частности, такие как дисменорея, гипоменорея.

В работах, посвященной данной теме, приводятся похожие результаты. Например, схожие данные приводит в исследовании Cicinelli E.[10] Song D.[11] упоминает о связи нарушений гемодинамики в сосудах малого таза и возникновений менструальных дисфункций. Однако, такие работы немногочисленны.

В ходе исследования было выявлено, что у пациенток с хроническим эндометритом на фоне патологии гемодинамики чаще всего встречается нарушение менструального цикла по типу гипоменореи, дисменорея. Именно у таких пациенток было выявлено уменьшение М-эха в «окно имплантации», отсутствие кровотока в спиральных артериях.