ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ КОМБИНАЦИИ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ У ЖЕНЩИН

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ КОМБИНАЦИИ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ У ЖЕНЩИН

Научная статья

Дробязко П.А. *

ORCID: 0000-0001-8116-8611,

ГКБ им. М.П. Кончаловского, Москва, Россия

* Корреспондирующий автор (drobyazko.peter[at]gmail.com)

Аннотация

Исследование этиологических комбинаций хронической микст-инфекции органов нижнего репродуктивного тракта женщины. Исследование клинических проявлений данной патологии. Основная комбинация хронической микст-инфекции  у исследуемых женщин: Ureaplasma parvum + Gardnerella vaginalis. Клинические рекомендации относительно диагностики данной патологии.

Ключевые слова: вагинит , хронический вагинит , микст-инфекция , бактериальный вагиноз , mycoplasmataceae , ureaplasma parvum , gardnerella vaginalis. 

ETIOLOGICAL COMBINATIONS AND CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF CHRONIC MIXED INFECTIONS OF LOWER GENITAL TRACTS IN WOMEN

Research article

Drobyazko P.A. *

ORCID: 0000-0001-8116-8611,

City Clinical Hospital named after M.P. Konchalovsky, Moscow, Russia

* Corresponding author (drobyazko.peter[at]gmail.com)

Abstract

The article contains the study of etiological combinations of chronic mixed infections of lower genital tracts in women. The study of the clinical manifestations of this pathology is conducted. The main combination of chronic mixed infection in women includes Ureaplasma parvum + Gardnerella vaginalis. Clinical guidelines for the diagnosis of this pathology are given.

Keywords: vaginitis, chronic vaginitis, mixed infection, bacterial vaginosis, mycoplasmataceae, ureaplasma parvum, gardnerella vaginalis. 

Введение

В настоящее время в ряде отечественных и зарубежных научных медицинских изданий большое внимание уделяется острым и хроническим воспалительным процессам в нижних половых путях женщины , по данным Меньшиковой Н.С. и соавторов от 2010 года с неспецифическим вульвовагинитом на территории Российской Федерации за амбулаторной медицинской помощью обратилось более 10 млн. женщин [6]. По мнению Анкирской А.С. общая картина заболеваемости не имеет положительной динамики , например по данным 2005 года хроническим неспецифическим вульвовагинитом страдает порядка 20% женщин в нашей стране [1]. Так же эта проблема не решена и в других экономическим развитых странах , к примеру на основании исследований Del-Cura G.I и соавторов , в ряде европейских стран вагинит является наиболее частой причиной первичной гинекологической консультации в амбулаторном звене , предполагается что порядке 75% женщин испытывали по крайней мере один эпизод обострения хронического вагинита на протяжении всей жизни и от 40 до 50% из этого числа женщин имели хотя бы один рецидив , а по данным группы исследователей из Нидерландов , заболеваемость только хламидийно-ассоциированным вагинитом колеблется от 103,2 до 590,2 на 100000 населения [10], [11]. Учитывая вышеуказанные данные , можно полагать что общая заболеваемость хроническим вагинитом (как специфическим так и неспецифическим) намного более 20% от общего женского населения планеты.

Хронический вагинит имеет настороженность относительно восхождения инфекционного процесса , по данным исследователей , как отечественных - Рахматулина М.Р. Шаталова А.Ю. , так и зарубежных - Brocklthurst P. , Sweet R.I. воспалительные заболевания внутренних женских половых органов в 60-65% являются следствием восходящей инфекции малого таза – пациентки с первоначальным воспалением гениталий.

Учитывая тот фактор что моноинфекция даже при специфическом вагините встречается крайне редко порядка 8% из 485 исследуемых пациенток , целесообразно прицельное изучение комбинаций и особенностей хронической микст-инфекции , в частности, у женщин регулярно ведущих половую жизнь. Следует отметить , что разнообразная и сочетанная этиология воспалительных процессов делает диагностический этап в лечении данной патологии одним из основных. Известно, что даже при специфическом вагините , в ряде случаях , воспалительный процесс протекает относительно бессимптомно , из 485 исследуемых пациенток , 64,1% предъявляли жалобы на периодический  зуд и дискомфорт в области половых путей, 7,7% отмечали нарушение и дискомфорт при мочеиспускании , 7,7% пациентки отмечали боли тянущего характера внизу живота, и 28,2% пациенток от общего числа исследуемых женщин не предъявляли никаких жалоб , стоит отметить что и при физикальном осмотре у большинства пациенток гиперемия и отечность стенок влагалища была мало выражена, выделения из влагалища чаще были умеренными 79,5 % и слизистыми 69,2% , гнойные и слизисто-гнойные выделения были выявлены у менее чем ¼ пациенток 23,1 % [4]. Для установки наличия воспалительных процессов во влагалище так же исследовали традиционные методы диагностики , такие как вагинальный мазок , в качестве выявления патологии и контроля за эффективностью лечения , наиболее показательный параметр в вагинальном мазке является количество лейкоцитов , средний показатель составлял 48 (18-50) лейкоцитов в поле зрения , данный параметр варьировался в пределах от 15 до 100 и более лейкоцитов в поле зрения , на фоне лечения лейкоцитоз в мазке снизился до 30 (16-50) и после лечения до 11-20 лейкоцитов в поле зрения , менее 10 – 70% , 3 – 7,5% , и у 22,5% женщин сохранился умеренно повышенное уровень лейкоцитов 20 и более , в среднем после лечения уровень лейкоцитов снизился до 5 при 48 в поле зрения до лечения [5].

Внедрение современных методов исследования увеличило процент обнаружение специфических форм хронического вагинита , исследований Бутовой В.Г. и Рамзановой С.С. в 2010-2012 годах показали что хронический вагинит занимает большой процент среди обращений женщин за амбулаторной помощью в структуре всех воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы , в 2010 году 69,65%, в 2011 году 69,14% , в 2012 году 64,04%, учитывая фактор доступности многих современных методов исследования доля специфического вагинита увеличилась 2010 год – 4,4% , 2011 год – 5,1% , 2012 год – 13,3% [2].

Стоит отметить сравнительные данные российских исследователей касаемо различий между PCR real-time и бактериологическим методом. Результат выявления многих инфекционных агентов различен между методами – Mycoplasma hominis - ПЦР 72,1% против 15,9% у бактериологического метода , Ureaplasma urealyticum - ПЦР 83,6% против 26,2%, в то же время данные по выявлению  Candida spp  не показали статистически значимых различий [3]. Современные методы диагностики такие как полимеразно-цепная реакция более актуальны для некоторых инфекций , но в свое время , другие , классические методы диагностики тоже имеют значения в зависимости от возбудителя и возможностей клинико-диагностического учреждения. Недостаточная этиологическая диагностика воспалительного процесса приводит к неадекватному назначение антибиотикотерапии , что может вести за собой усугубление такой патологии как дисбиоз влагалища , а в последующем привести к антибиотирезистентности имеющейся флоры. Неправильная диагностика и интерпритация полученных анализов и необоснованное назначение антибиотикотерапии нередко является причиной возникновения так называемого «ятрогенного вагинита» требующего в дальнейшем проведения длительного и трудоемкого лечения [5].

Основной раздел

При изучении хронического вагинита у сексуально активных женщин особенное внимание необходимо уделить , группе пациенток с хронической микст-инфекцией , которая характеризуется , нередко бессимптомным течением , сложностями  в диагностическом плане и неблагоприятным в отношении реализации репродуктивной функции женщины прогнозом. Так же “смазанность” клинической картины , наличие нескольких инфекционных агентов , ятрогенные факторы , за частую затрудняют качественное и эффективное лечение пациенток с данной патологией , на основании данных факторов актуальность данной проблемы высока и в настоящее время.

По результатам настоящего исследования из 122-х исследуемых пациенток с наличием явлений хронического вагинита , у 38 пациенток была идентифицирована микст-инфекция , что менее 1/3 от общего числа исследуемых женщин (31,1%). Возрастные критерии пациенток с хроническим вагинитом от 18 до71-го года  , на микст-инфекцию приходятся пациентки в возрасте от 19 до 56 лет включительно , из которых 11 пациенток , на момент исследования , младше 30-ти лет , что является 9% от общего числа исследуемых женщин , и 28,9% от числа пациенток с наличием хронической микст-инфекции в нижних репродуктивных путях. Относительно возраста сексуального дебюта у 17 пациенток с микст-инфекцией это менее 18-ти лет - 44,7% от общего числа исследуемых пациенток с микст-инфекций. Из всех пациенток с возрастом сексуального дебюта младше 18-ти лет , микст-инфекция идентифицирована у 35,4% пациенток , общее число исследуемых женщин с данным возрастным промежутком полового дебюта из общего числа исследуемых женщин – 48 пациенток (39,3%).

В процессе исследования , методом полимеразно-цепной реакции и бактериологического исследования отделяемого из влагалища , были выявлены следующие основные инфекционные агенты: Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum , Ureaplasma parvum , Candida albicans , Candida glabrata , Gardnerella vaginalis. Всего было получено 14 различных комбинаций инфекционных агентов от 2-х до 4-х агентов в комбинации , варианты комбинаций возбудителей приведены в таблице №1. Основной комбинацией микст-инфекции является Ureaplasma parvum + Gardnerella vaginalis – 23,6% из числа всех пациенток с наличием нескольких этиологических факторов воспалительного процесса , менее многочисленными выявлены комбинации: Ureaplasma urealyticum + Ureaplasma parvum + Gardnerella vaginalis , Ureaplasma parvum + Candida albicans – 13,1% по каждой комбинации , Ureaplasma urealyticum + Gardnerella vaginalis – 10,5% , Candida albicans + Gardnerella vaginalis – 7,8% , остальные варианты в процентном соотношении примерно меньше 5% от числа пациенток с микст-инфекцией , точные результаты приведены в таблице. В превалирующем большинстве комбинаций , в 12-ти из 14 , присутствуют бактерии семейства Mycoplasmataceae: Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum (по классификации Shepard и др. от 1974 года , Ureaplasma urealyticum - биовар T-960 и биовар PARVO) , комбинации с данными инфекционными агентами имели место у 34-х пациенток , 89,4% от женщин наличием хронической микст-инфекцией и 27,8% от всех исследуемых женщин с хроническим вагинитом.  Так же на основании полученных результатов можно судить о распространенности бактериального вагиноза среди пациенток с хронической микст-инфекцией , так и среди всех пациенток с хроническим воспалительным процессом в нижних репродуктивных путях: в 10-ти из 14 комбинаций лабораторно подтверждено наличие Gardnerella vaginalis , 28 пациенток , что 73,6% от всех пациенток с микст-инфекцией , 71,7% от всех исследуемых пациенток с присутствием в лабораторных показателях Gardnerella vaginalis , и 22,9% от всех исследуемых женщин с хроническим вагинитом. Грибы рода Candida присутствуют в 9 комбинациях микст-инфекций , у 15 пациенток , что 39,4% от всех пациенток с хронической микст-инфекцией. Немаловажен тот факт , что у 6-ти пациенток из 15-ти , споры и мицелий грибов Candida определены методом бактериоскопии , а виды Candida non-albicans , представленные видом Glabrata , только при бактериологическом исследовании отделяемого из влагалища. Такое распространение Gardnerella vaginalis и грибов Candida в комбинациях микст-инфекций , может свидетельствовать о первоначальном снижении местного иммунитета в нижних репродуктивных путях женщины, что влечет к развитию дисбиоза влагалища ,  увеличению количества условно-патогенной микрофлоры и более легкому присоединение специфического инфекционного агента.

 

Таблица 1 – Этиологические комбинации хронической микст-инфекции во влагалище

Комбинация инфекционных агентов	Кол-во пациенток	% от пациенток с микст-инфекций	% от общего числа исследуемых женщин
Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum+parvum Gardnerella vaginalis	1	2,6%	0,81%
Mycoplasma hominis Ureaplasma parvum Candida albicans Gardnerella vaginalis	1	2,6%	0,81%
Mycoplasma hominis Ureaplasma parvum Gardnerella vaginalis	2	5,2%	1,6%
Mycoplasma hominis Candida albicans Gardnerella vaginalis	1	2,6%	0,81%
Mycoplasma hominis Ureaplasma parvum	2	5,2%	1,6%
Ureaplasma urealyticum+parvum Gardnerella vaginalis	5	13,1%	4,0%
Ureaplasma urealyticum+parvum Candida albicans	2	5,2%	1,6%
Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis	4	10,5%	3,2%
Ureaplasma parvum Candida albicans Gardnerella vaginalis	1	2,6%	0,81%
Ureaplasma parvum Gardnerella vaginalis	9	23,6%	7,3%
Ureaplasma parvum Candida albicans	5	13,1%	4,0%
Ureaplasma parvum Candida glabrata	1	2,6%	0,81%
Candida albicans Gardnerella vaginalis	3	7,8%	2,4%
Candida glabrata Gardnerella vaginalis	1	2,6%	0,81%

 

Клинико-лабораторные особенности хронической микст-инфекции нижних репродуктивных путей играют так же немаловажную роль, как и этиопатогенетические аспекты данной проблемы. При первичной консультации пациентки с хроническим воспалительным процессов во влагалище , на время пока отсутствуют результаты лабораторных исследований, единственными основания для подозрения определенной патологии являются специфические жалобы пациентки и данные гинекологического осмотра. Жалобы при хроническом течении, за частую, могут вовсе отсутствовать, либо быть довольно смазанными , например , жалобы на обильные или “ненормальные” , патологические выделения из половых путей являются субъективным суждением пациентки относительно состояния нормы и патологической картины , и довольно трудно на основании этих данных заподозрить определенную этиологическую группу. Общепринятыми характерными жалобами являются жалобы на неприятный запах исходящий из половых путей , характерный запах “тухлой рыбы” , при бактериальном вагинозе , но и на основании этих жалоб , или их отсутствии , невозможно судить о характере воспаления , так как у многих пациенток с бактериальный вагинозом они отсутствуют. Данные гинекологического осмотра относительно воспалительного процесса , были разделены на 3 группы: наличие или отсутствие гиперемии влагалища , вид выделений и количество выделений. Только у 16-ти пациенток (42,1%) с микст-инфекцией отмечалась гиперемия влагалища , у 22-х пациенток (57,9%) гиперемия отсутствовала. Относительно характера выделений , белесоватые , различной консистенции выделения имели место у 21-й пациентки (55,2%) с микст-инфекцией , слизистые – у 12-ти (31,5%) , а гнойные выделения были обнаружены только у 4-х пациенток (13,3%). Количество выделений параметр довольно субъективный , но в некоторых случаях его тоже можно учитывать , особенно в связке с характером выделений , у большинства пациенток количество выделений можно было трактовать как умеренные – 25 пациенток (65,7%) , относительно обильные отмечались у 11-ти пациенток (29,1%) , и скудные только у 2-х пациенток (5,2%) среди пациенток с наличием хронической микст-инфекции. При скудных выделениях у всех пациенток , выделения были только белесоватого цвета и отсутствовала гиперемия влагалища.

Основным лабораторным исследованием для определения степени выраженности воспалительного процесса во влагалища является микроскопическое исследование вагинального отделяемого. При исследовании пациенток с микст-инфекцией это исследование проводилось у всех пациенток и повторялось после определенных этапов лечения, с целью оценки эффективности. В отношении такого параметра , как количество лейкоцитов в поле зрения , у пациенток с хронической микст-инфекцией были получены следующие результаты: от 10 до 20-ти лейкоцитов в поле зрения у 14-ти пациенток (36,8%) , от 20 до 50 – у 11-ти пациенток (27,7%), от 50 до 100 – так же обнаружено у 11-ти пациенток (27,7% ), и свыше 100 лейкоцитов в поле зрения было выявлено только у 2-х исследуемых женщин (7,8%). Этот фактор можно считать определяющим , так как почти у 2/3 (63,2%) пациенток с микст-инфекцией количество лейкоцитов в вагинальном отделяемом превышало общепринятую норму. Тип микрофлоры и ее количество имеет противоречивые результаты и зависит от длительности воспалительного процесса , палочковая микрофлора при микроскопии определялась у 23-х пациенток (60,5%) , смешенная у 12-ти пациенток (31,5%) , кокковая - только у 3-х пациенток (8%) с наличием микст-инфекции. Количество микрофлоры в общей массе пациенток с микст-инфекцией , врачами лаборантами , расценено как умеренное – у 20-ти пациенток (52,6%)  , обильное – у 15-ти пациенток (36,9%), скудное у 3-х пациенток (10,5%).

Заключение

Хроническая микст-инфекция в нижних отделах репродуктивных путей женщины , в своем большинстве , представлена комбинацией бактерий семейства Mycoplasmataceae и Gardnerella vaginalis , семейство Mycoplasmataceae представлено Ureaplasma parvum (Ureaplasma urealyticum , биовар PARVO по классификации Shepard и др. от 1974 года). По полученным результатам , стоит судить о высокой степени распространенности Ureaplasma parvum у сексуально активных женщин , как инфекционного агента в большинстве случаях хронического специфического вагинита. Широкое распространение облигатных анаэробов Gardnerella vaginalis , так же подтверждает особую актуальность бактериального вагиноза , как фонового заболевания , в развитии хронического воспалительного процесса. Полученные данные относительно Candida albicans и Candida glabrata играют немаловажную роль , являясь результатам сниженного местного иммунитета женщины с хронической микст-инфекцией нижних репродуктивных путей. В случае хронического мультиэтиологического воспалительного процесса во влагалище , жалобы пациентки и данные физикального осмотра пациентки не являются клинически значимым критерием , так как не имеют подтвержденной спецификации , поэтому минимальные лабораторные исследования относительно воспалительного процесса стоит производить , как рутинное скрининговое исследование , особенно у женщин постоянно живущих половой жизнью , не реже чем 1 раз в год , а в случае ранее обнаруженного воспалительного процесса в анамнезе , более часто. При подозрении на наличие воспалительного процесса по результатам микроскопии мазка , следует обязательно проводить исследование отделяемого из влагалища методами бактериоскопии и полимеразно-цепной реакции , так как только эти методы позволяют идентифицировать этиологическую картину воспалительного процесса. Пренебрежение одним из этих методов ведет к неполноценной диагностики заболевания и как следствие назначение неадекватной медикаментозной терапии и присоединение ятрогенного фактора в хронизации воспалительного процесса.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Анкирская А.С. Неспецифический вагинит / Анкирская А.С. // Гинекология. – 2005. – № 4. – С. 15–18.
2. Бутова В.Г. Анализ амбулаторной акушерско-гинекологической помощи: динамика структуры обращений в связи с воспалительными заболеваниями женских половых органов / Бутова В.Г. Рамазанова С.С. // Medical Sciences Fubdamental Research №1 2015 год , стр. 908-910.
3. Воронова О.А. Алгоритмы дифференциальной диагностики инфекций передаваемых половым путем , основанные на оценке диагностической значимости мтодов верификации инфекционной вульвовагинальной патологии / Воронова О.А., Зильберберг Н.В., Евстигнеева Н.П. и др. // Международный журнал медицинского образования №1 , 2014 год , стр. 59-64.
4. Малова И.О. Сибирский медицинский журнал / Малова И.О., Рагчаа Д. 2007 год , №4 , стр. 98-99.
5. Манухин И.Б. Этиопатогнетеиическая терапия неспецифического вагинит Манухин И.Б., Комлева Л.Ф., Панова И.А. и др. , РМЖ Аушерство и гинекология № 17 , 2012 год , стр. 837-845.
6. Меньшикова Н.С. ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава / Меньшикова Н.С., Петрова М.С., Петров И.А. и др. // Томск , Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, № 4, Выпуск 2 стр. 125-127.
7. Рахматулина М.Р. Совреенные представления о микроценозе вагинального биотопа и его нарушениях у женщин репродуктивного возраста / Рахматулина М.Р. Шаталова А.Ю. // Вестик дерматологии и венерологиии 2009 год №3 стр. 38-42.
8. Шаталова А.Ю. Анализ факторов риска и клинико-лабораторных особенностей воспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста / Шаталова А.Ю. Рахматулина М.Р. Плахова К.И. // Вестник дерматологии и венерологии , 2012 год , №1 стр. 43-48.
9. Brocklthurst P. Interventios for treating bacterial vaginosis in pregnancy / Brocklthurst P.// Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2): CD000262.
10. Del-Cura G.I. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project. / Del-Cura G.I., Garcia-de-Blas G.F. // BMC Public. Health. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
11. Suijkerbuijk A. W. Usefulness of primary care electronic networks to assess the incidence of chlamydia, diagnosed by general practitioners / Suijkerbuijk A. W., Van den Broek I. V., Brouwer H. J. and others BMC Family Practice, vol. 12, article 72,
12. Sweet R.I. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disea / Sweet R.I., Clin. Infect. Dis. 2005 , №20 page 271-275.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Ankirskaya A.S. Nespetsificheskiy vaginit [Non-specific Vaginitis] / Ankirskaya A.S. // Ginekologiya [Gynecology]. - 2005. - No. 4. - P. 15–18. [In Russian]
2. Butova V.G. Analiz ambulatornoi akushersko-ginekologicheskoi pomoshchi: dinamika struktury obrashchenii v svyazi s vospalitelnymi zabolevaniyami zhenskikh polovykh organov [Analysis of Outpatient Obstetric and Gynecological Care: Dynamics of the Structure of Calls Related to Inflammatory Diseases of the Female Genital Organs] / Butova V.G. Ramazanova S.S. // Medical Sciences Fubdamental Research No.1 2015, p. 908-910. [In Russian]
3. Voronova O.A. Algoritmy differentsialnoi diagnostiki infektsii peredavaemykh polovym putem, osnovannye na otsenke diagnosticheskoi znachimosti metodov verifikatsii infektsionnoi vulvovaginalnoi patologii [Algorithms for Differential Diagnosis of Sexually Transmitted Infections, based on the Assessment of the Diagnostic Value of Verification Methods of Infectious Vulvovaginal Pathology] / Voronova O.A., Zilberberg N.V., Evstigneeva N.P. and others// Mezhdunarodnyy zhurnal meditsinskogo obrazovaniya [International Journal of Medical Education] No.1, - 2014, - p. 59-64. [In Russian]
4. Malova I.O. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Medical Journal] / Malova I.O., Ragchaa D. 2007, No.4, p. 98-99. [In Russian]
5. Manukhin I.B. Etiopatogneteiicheskaya terapiya nespecificheskogo vaginita [Etiopathogenetic Therapy of Nonspecific Vaginitis] / Manukhin I.B. Komleva L.F. Panova I.A. and others // Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology] No. 17, - 2012, - p. 837-845. [In Russian]
6. Menshikova N.S. GOU VPO Sibirskiy gosudarstvennyi meditsinskiy universitet Roszdrava [State Educational Institution of Higher Vocational Education Siberian State Medical University of Roszdrav] / Menshikova N.S., Petrova M.S., Petrov I.A. // Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Medical Journal], Tomsk, 2010, - Vol. 25, - No. 4, - Is.2 p. 125-127. [In Russian]
7. Rakhmatulina M.R. Sovreennye predstavleniya o mikrotsenoze vaginalnogo biotopa i ego narusheniyakh u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta [Modern Ideas about Microcenosis of the Vaginal Biotope and its Disorders in Women of Reproductive Age] / Rakhmatulina M.R. Shatalova A.Yu. // Vestik dermatologii i venerologii [Bulletin of Dermatology and Venereology] - 2009 - No.3 - p. 38-42. [In Russian]
8. Shatalova A.Yu. Analiz faktorov riska i kliniko-laboratornykh osobennostei vospalitelnykh zabolevaniy mochepolovogo trakta u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta [Analysis of Risk Factors and Clinical and Laboratory Features of Inflammatory Diseases of the Urinary Tract in Women of Reproductive Age] / Shatalova A.Yu. Rakhmatulina M.R. Plakhova K.I. // Vestik dermatologii i venerologii [Bulletin of Dermatology and Venereology], - 2012, - No.1 - p. 43-48. [In Russian]
9. Brocklthurst P. Interventios for treating bacterial vaginosis in pregnancy / Brocklthurst P.// Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2): CD000262.
10. Del-Cura G.I. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project. / Del-Cura G.I., Garcia-de-Blas G.F. // BMC Public. Health. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
11. Suijkerbuijk A. W. Usefulness of primary care electronic networks to assess the incidence of chlamydia, diagnosed by general practitioners / Suijkerbuijk A. W., Van den Broek I. V., Brouwer H. J. and others BMC Family Practice, vol. 12, article 72,
12. Sweet R.I. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disea / Sweet R.I., Clin. Infect. Dis. 2005 , №20 page 271-275.