ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Макаров И.В.¹,  Галкин Р.А. ², Ахматалиев Т.Х.³

¹ORSID: 0000-0002-1068-3330, Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, ² ORCID: 0000-0003-3665-3161, Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №1, ³ORCID: 0000-0002-6626-9614, Студент 6 курса педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аннотация

В данной статье произведена оценка результатов диагностики, хирургической тактики и результатов оперативного лечения пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы, оперированных в хирургическом отделении НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД» за период с 2013 по 2015 годы. При оперативном лечении придерживались индивидуализированной тактики хирургического лечения в зависимости от нозологической формы зоба и объема поражения патологическим процессом щитовидной железы. Тем не менее, наиболее распространенной операцией была тиреоидэктомия. 

Ключевые слова: заболевания щитовидной железы, тактика хирургического лечения.

Makarov I.V.¹, Galkin R.A. ², Ahmataliev T.H. ³

¹ORSID: 0000-0002-1068-3330 MD, Professor, Head of the Department of surgical diseases №1, ²ORCID: 0000-0003-3665-3161 MD, Professor, Department of surgical diseases №1, ³Student 6th year of pediatric faculty,  GBOU VPO "Samara State Medical University" of the Russian Federation Ministry of Health

SURGICAL TREATMENT TACTICS OF PATIENTS WITH THYROID DISEASE

Abstract

This article evaluated the results of diagnostics, surgical tactics and results of surgical treatment of patients with various diseases of the thyroid gland, operated in the surgical department NYZ “DKB na st. Samara” OAO “Russian Railways” for the period from 2013 to 2015. When surgical treatment of adhered individualized surgical treatment depending on the nosology of goiter volume and pathological lesions of the thyroid gland process. However, the most common operation was thyroidectomy.

Keywords: thyroid disease, the tactics of surgical treatment.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают одно из ведущих мест среди эндокринной хирургии. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 200 миллионов больных зобом. Самарская область, как известно, является одним из эндемичных районов России по заболеваниям ЩЖ. В настоящее время отмечается увеличение количества больных с данной патологией [2,3]. В регионах с достаточным содержанием йода в почве частота зоба среди населения не превышает 5%, при этом чаще болеют женщины (индекс Ленса – соотношение мужчин и женщин среди больных – составляет 1:12). В условиях дефицита йода распространенность зоба может достигать 90%, а соотношение мужчин и женщин выравнивается [1,4].

Цель исследования. Оценить нозологические формы и тактику хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы по данным хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД» за последние 3 года.

Материал и методы. По данным хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», являющегося клинической базой кафедры, за период с 2013 по 2015 годы оперированы 184 пациента (32 мужчин и 152 женщины) в возрасте от 23 до 73 лет (48,04±11,74 лет) с различными заболеваниями щитовидной железы.

Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа – пациенты с токсическими формами зоба; 2 группа – больные с нетоксическими формами зоба. Кроме того, были выделены 5 подгрупп: подгруппа 1.1 – пациенты со смешанным токсическим зобом (СТЗ) – 29 человек; подгруппа 1.2 – больные с тиреотоксической аденомой ЩЖ (ТА) – 7 человек; подгруппа 1.3 – пациенты с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) – 43 человека; подгруппа 2.1 – пациенты с узловым эутиреоидным зобом (УЗ) – 42 человека; подгруппа 2.2 – больные с многоузловым эутиреоидным зобом (МЭЗ) – 63 человека. При гендерном анализе выявлено: в подгруппе с СТЗ было 2 мужчин и 27 женщин, с ТА – 2 мужчин и 5 женщин, с ДТЗ – 17 мужчин и 26 женщин, в группе больных с МЭЗ – 6 мужчин и 57 женщин, при УЗ – 5 мужчин и 37 женщин (рис.1).

При возрастном анализе можно проследить очевидное преобладание пациентов в возрасте от 40 до 60 лет во всех подгруппах (108 человек – 58,7%) (табл. 1).

Размеры зоба мы оценивали по классификации О.В. Николаева. При этом у большинства больных отмечены III и IV степени увеличения ЩЖ (122 человек – 66,3%) (табл. 2).

Рис. 1 - Распределение больных по полу

 

Таблица 1 - Распределение больных по возрастным группам

Нозологичес-кие формы	Возрастные категории пациентов (годы)						Итого
	20-30	31-40	41-50	51-60	61-70	> 70
СТЗ	0	6	6	12	5	0	29
ТА	1	1	3	2	0	0	7
ДТЗ	7	11	12	12	1	0	43
МЭЗ	2	8	15	21	14	3	63
УЗ	7	6	11	14	4	0	42

 

При этом загрудинное расположение было диагностировано у 13 пациентов, двое из которых раннее уже были оперированы на ЩЖ (резекции доли), а у 8 клинически определялся компрессионный синдром.

Следует отметить, что в 12 случаях у больных был диагностирован рецидивный зоб: в группе 1.1 – 5 человек (после 3 резекций и 2 субтотальных резекций ЩЖ), в группе 1.2 – 1 больной (ранее была выполнена гемитиреоидэктомия), в группе 2.1 – 2 человека (после резекции и субтотальной резекции ЩЖ), в группе 2.2 – 4 человека (у 3 выполнена гемитиреоидэктомия и у 1 – резекция ЩЖ).

Таблица 2 - Распределение больных по степени увеличения щитовидной железы по классификации О.В. Николаева

	I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.	V ст.	Итого
СТЗ	2	5	7	10	5	29
ТА	-	3	3	-	1	7
ДТЗ	1	6	16	19	1	43
МЭЗ	1	10	26	19	7	63
УЗ	3	12	20	6	1	42
Всего	7	36	72	54	15	184

 

Обследование пациентов включало: оценка объективных клинических данных, лабораторное исследование уровней ТТГ, Т4 (общий), Т4 (свободный), Т3 (общий), Т3 (свободный), исследование уровней антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ). Из инструментальных методов – всем больным выполняли УЗИ ЩЖ, сцинтиграфию ЩЖ при токсических формах зоба, тонкоигольную  аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ при узлах в щитовидной железе.

Полученные результаты.  Во всех подгруппах отмечалось повышение содержание антител к ТПО, в частности, в подгруппе 1.1 – 290,22±372,41 МЕ/л; подгруппе 1.3 – 818,5±664,49 МЕ/л; подгруппе 2.1 – 516±765.81 МЕ/л; подгруппе 2.2 – 360,75±381,77 МЕ/л. Наибольшее повышение антител к ТГ отмечено в подгруппах 1.1 и 1.3 – 1017.05 ± 626.2 МЕ/л и 73.56 ± 78.31 МЕ/л соответственно (табл. 3). Все больные с токсическими формами зоба были оперированы в состоянии эутиреоза после медикаментозной подготовки.

Таблица 3 - Результаты гормональных исследований в группах больных до операции

Группы боль-ных	ТТГ мМЕ/л	с.T3 пкмоль/л	о.T3 нмоль/л	с.T4 пкмоль/л	о.T4 нмоль/л	а/т-ТГ МЕ/л	а/т-ТПО МЕ/л
СТЗ	3,35 ±4,3	6,38 ±1,9	0,44 ±10,3	35,05 ±6,9	64,75 ±17,3	1017,05 ±626,2	290,22 ±372,4
ДТЗ	4,54 ±6,9	4,39 ±1,5	1,27 ±0,5	10,78 ±7,7	84,96 ±30,9	73,56 ±78,3	818,5 ±664,5
МЭЗ	1,56 ±1,2	4,08 ±1,9	1,39 ±0,6	18,26 ±11,3	58,49 ±35,8	27,21 ±33,9	516 ±765,8
УЗ	1,62 ±1,1	3,23 ±0,5	1,6 ±0,9	14,87 ±2.8	89,93 ±25.8	31,725 ±24,1	360,75 ±381.8
Референсные значения	0,47-4,64	2,23-5,35	0,69-2,1	9,14-23,8	57,92- 154,4	0-34	0-12

 

Пациентам выполняли следующие оперативные вмешательства: резекция щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы (либо по О.В. Николаеву, либо по Е.С. Драчинской), тиреоидэктомия (табл.4).

 

Таблица 4 - Виды оперативных вмешательств

	Резекция ЩЖ	Гемитире-оидэктомия	Субтотальная резекция ЩЖ	Тиреоид- эктомия	Всего
СТЗ	-	2	8	19	29
ТА	1	4	2	-	7
ДТЗ	-	-	25	18	43
МЭЗ	3	6	9	45	63
УЗ	10	25	7	-	42
Итого	14	37	51	82	184

 

Преимущественным методом оперативного лечения при СТЗ была тиреоидэктомия (19), время выполнения которой составило в среднем 108,82±26,67 минут, при ТА – гемитиреоидэктомия (4) – 58,33±20,2 минут, при ДТЗ – субтотальная резекция ЩЖ (25) – 123,8±30,25 минут, при УЗ – гемитиреоидэктомия (25) – 70,95±20,95 минут, при МЭЗ – тиреоидэктомия (45) – 101,45±37,09 минут.

С 2015 года при выполнении оперативных вмешательств нами использовался ультразвуковой скальпель «Harmonic», благодаря которому удалось снизить время операций. Наглядно это можно проследить на примере тиреоидэктомии – время операции снизилось в среднем со 108,82±26,67 до 90±14,72 минут (на 17,3%); при субтотальной резекции ЩЖ – со 106±15,17 до 81,25±14,36 минут (на 23,35%).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационного гипопаратиреоза отмечено не было. У 3-х больных отмечали преходящий парез мышц гортани после субтотальной резекции; в течение 1-2 месяцев явления пареза были купированы.

Всем пациентам проведено патологоанатомическое исследование послеоперационного материала и, согласно полученным данным, преобладающим гистологическим диагнозом при СТЗ (18 случаев) и ДТЗ (31  больной) был  токсический зоб, при МЭЗ (29 пациентов) – коллоидный среднефолликулярный зоб, при УЗ (22 больных) – коллоидный среднефолликулярный зоб, при ТА – токсический зоб (7 больных) (табл.5). В двух случаях папиллярного рака ЩЖ дополнительного вмешательства не потребовалось, т.к. были выявлены микрофокусы рака; больным выполнялась тиреоидэктомия.

Таблица 5 - Результаты гистологического исследования

	Ток-сичес-кий зоб	Коллоид-ный микро-фоллику-лярный зоб	Коллоид-ный средне-фоллику-лярный зоб	Коллоид-ный мак-рофолликулярный зоб	Фолли-куляр-ная аденома	Паппи-лярный рак ЩЖ
СТЗ	18	1	4	6	-	-
ДТЗ	31	3	5	4	-	-
МЭЗ	2	6	29	23	1	2
УЗ	2	5	22	7	6	-
ТА	7	-	-	-	-	-
Всего	60	15	60	40	7	2

 

В отдаленном послеоперационном периоде обследованы все 184 пациента в период от 1 года до 3 лет: смешанный токсический зоб (СТЗ) – 29 человек, тиреотоксическая аденома (ТА) – 7 человек, диффузный токсический зоб (ДТЗ) – 43 человека, узловой эутиреоидный зоб (УЗ) – 42 человека, многоузловой эутиреоидный зоб (МЭЗ) – 63 человека. Рецидива заболевания после резекций ЩЖ не было. Больные после тиреоидэктомии получают от 100 до 150 мг тироксина в качестве заместительной терапии. Следует отметить, что после субтотальной резекции ЩЖ у 49,2 % пациентов отмечалось эутиреоидное состояние, еще у 21,7 % – субклинический гипотиреоз (по данным исследования ТТГ), который клинически никак не проявлялся, остальные пациенты, – около 30%, – принимали от 50 до 100 мг тироксина. Пациенты после гемитиреоидэктомии не нуждались в заместительной терапии.

Заключение. Таким образом, преобладающее число больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, были пациенты с многоузловым эутиреоидным зобом (63 человека – 34%). Среди пациентов, традиционно, преобладали лица женского пола во всех нозологических группах в возрасте от 50 до 60 лет (60 наблюдений – 33%). Считаем индивидуальный подход к выбору объема операции одним из основополагающих принципов хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Данный принцип должен предусматривать две позиции: хирургическую радикальность вмешательства и эндокринологически щадящий подход к выбору объема операции. Послеоперационный гипотиреоз с последующей пожизненной заместительной гормональной терапией ухудшали качество жизни пациентов. Тем не менее, неоправданное оставление ткани железы может повлечь риск возникновения рецидива заболевания. Наиболее распространенной и обоснованной в зависимости от нозологической формы, на наш взгляд, тактикой хирургического лечения была следующая: при СТЗ – тиреоидэктомия; при ТА – гемитиреоидэктомия; у больных с ДТЗ – субтотальная резекция щитовидной железы, при многоузловом эутиреоидном зобе – тиреоидэктомия, при узловом зобе – гемитиреоидэктомия.

Литература

1. Дедов, И.И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова. – М.: Медицина,2000. – с.40-62.
2. Макаров, И.В. Особенности клинического течения и выбора тактики хирургического лечения диффузного токсического зоба у мужчин / Макаров И.В., Зайцев В.Е., Галкин Р.А., Шибанов В.Я., Сидоров А.Ю. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. – Самара, 2015. – С. 165-169.
3. Романчишен, А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез / А.Ф. Романчишен. – СПб. – 2009. – с.149-179.
4. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 – Т.П. – 832 с. – (Серия «Национальные руководства»).

 References

1. Dedov , I.I. Diseases of the endocrine system: A Guide for Physicians / I.I. Dedov, M.I. Balabolkin, E.I. Marova. - M .: Medicina, 2000. - S.40-62.
2. Makarov, I.V. The clinical course and a choice of tactics of surgical treatment of diffuse toxic goiter in men / Makarov I.V. Zaitsev, V.E., Galkin, R.A., Shibanov V.J., Sidorov A.Yu. // Modern aspects of surgical endocrinology. - Samara, 2015. - P. 165-169.
3. Romanchishen, AF Surgery of the thyroid and parathyroid glands / AF Romanchishen. - SPb. - 2009. - s.149-179.
4. Clinical Surgery: national leadership: 3 t / ed.. V.S. Savelyev, A.I. Kiriyenko. - M.: GEOTAR-Media, 2009 – T.P. - 832 s. - ( "National leadership" series