ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Тотиков З.В.

Кандидат медицинских наук, Северо-Осетинская государственная медицинская академия

ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Аннотация

В статье представлен способ профилактики несостоятельности анастомоза после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций. Данный способ был использован в лечении 47 больных.  При выполнении этого способа снижается вероятность развития несостоятельности анастомоза и материальные затраты на лечение больных.

Ключевые слова: анастомоз, передняя резекция, реконструктивные операции.

Totikov Z.V.

Candidate of Medical Sciences, North-Ossetian State Medical Academy

PREVENTION OF FAILURE OF COLORECTAL ANASTOMOSIS

Abstract

The article presents a new method of preventing anastomosis failure after anterior resection of the rectum and reconstructive operations, which has been used in treatment of 47 patients. In implementing this method in any of the examined patients were observed reduction of anastomosis failure and material costs of the treatment.

Key words: anastomosis, anterior resection, reconstructive surgery

Несмотря на значительные достижения в хирургии рака прямой кишки, частота послеоперационных осложнений остается еще высокой [1,2,5,6,7,8,9,10,11,13]. Одним из факторов, обуславливающих неудовлетворительные результаты хирургического лечения этой формы рака, являются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11,12].

Несостоятельность колоректального анастомоза является одним из наиболее частых и опасных осложнений после выполнения передней резекции прямой кишки, составляя по разным данным от 2,5% до 50%, и нередко требует проведения повторных оперативных вмешательств [1,4,5,8,9,10]. Послеоперационная летальность при этом осложнении остается достаточно высокой и достигает 23-25% [1,5,6,12]. Неудовлетворенность результатами заставляет хирургов искать новые способы профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11].

Цель исследования. Снизить количество осложнений при формировании колоректального анастомоза после передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций.

Материалы и методы. В нашей клинике был разработан и используется «способ защиты анастомоза» с целью профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций.   Предлагаемый способ применялся нами при стандартной   подготовке кишечника, при несоответствии размеров приводящей и отводящей культи, но не более чем в 2 раза, гипертрофии кишечной стенки не более чем на 2,5 мм.

Основную группу составили 47 больных, при лечении которых был использован разработанный «способ защиты анастомоза». У 29 пациентов он использован после передней и низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки, у 3 больных по поводу огнестрельных ранений прямой кишки. Кроме того, данный способ нами был использован у 15 больных при реконструктивно-восстановительных операциях после операции Гартмана. У этого контингента больных причиной применения данного способа было наличие выраженного рубцового процесса в культе прямой кишки,  являвшегося препятствием для наложения герметичного  аппаратного   анастомоза.

В контрольную группу вошли 48 больных, которым накладывали анастомозы с помощью компрессионного сшивающего аппарата АКА-2  и  42 больных,  которым были  использованы  скрепочные циркулярные сшивающие аппараты фирмы Этикон и Аутосьюче.

Разработанный в клинике способ осуществляется следующим образом: после мобилизации и резекции участка толстой кишки, в прямую кишку вводится компрессионный сшивающий аппарат АКА 2.  К специально приспособленной петле на стопорном винте аппарата подвязывается полиэтиленовый ’’рукав’’, собранный вовнутрь в виде гармошки. Затем свободный конец    ’’рукава” надевается на концевое сшивающее кольцо и подвязывается на стержне. На” рукав” и сшивающее кольцо надевается проксимальная культя ободочной кишки, которая также перевязывается на стержне. На стержне аппарата по общепринятой методике перевязывается также дистальная культя. Кольца соединяются и прошиваются. Аппарат вместе с привязанным к петле концом полиэтиленового ’’рукава’’ извлекается из прямой кишки. Избыток полиэтиленового” рукава”, выступающего из прямой кишки более чем на 5 см, отсекается. В результате зона анастомоза оставалась вне контакта с кишечным содержимым.

Реконструкция после операции Гартмана выполнялась следующим образом.  После пересечения и мобилизации  приводящей  культи и подготовки  культи  прямой  кишки  из  аппарата  АК-2 извлекался стержень  с находящимся   на  нем концевым  сшивающим кольцом и стопорным  винтом  с   петлей.   К   петле   на  стопорном  винте подвязывался полиэтиленовый "рукав", который был собран вовнутрь в виде  гармошки.  Затем свободный  конец  "рукава"  надевался на концевое сшивающее кольцо и подвязывался на  стержне. На "рукав" и  сшивающее  кольцо  надевалась  проксимальная  культя ободочной кишки,  которая так же перевязывалась на стержне.  Затем в прямую кишку вводили  аппарат  АК-2  без стержня и  концевого сшивающего кольца и устанавливали его таким образом, чтобы дистальное кольцо располагалось  на   передней   стенке   культи.   Затем  стержнем прокалывали переднюю стенку культи, вводили его в просвет аппарата и  фиксировали на  аппарате. Сшивающие  кольца  соединялись  и

прошивались, аппарат    извлекался    из    просвета   кишки. Полиэтиленовый "рукав" отсекался в 5-6 см   от края ануса.

Сшивающие кольца вместе с полиэтиленевым рукавом, как правило, самостоятельно отходили из прямой кишки вместе с кишечным содержимым на 7-8 сутки, в случае задержки - извлекались.

Результаты.  Клинические проявления несостоятельности анастомоза, выражавшиеся в выделении гнойного содержимого из области анастомоза, выявлены у 2 (4,2%) больных основной группы.  В обоих случаях выявлены дефекты колоректального анастомоза на протяжении 10-15мм. У обоих больных они были ликвидированы консервативными способами.   Еще у 4 больных при  ректороманоскопии  и проктографии выявлены затеки от 4 до 10 мм, заканчивающиеся слепо на глубине 10-15 мм. При наложении анастомоза с помощью аппарата АК-2 классическим способом несостоятельность имела место у 6 (12,5%) больных, в том числе у одного больного развился перитонит.  У 3 больных - абсцессы малого таза и свищи,  и у 2 больных небольшие затеки,  выявленные при ректороманоскопии или проктографии.

При использовании скрепочных циркулярных сшивающих аппаратов

несостоятельность анастомоза имела место у 4 (9,2%)  больных.  В одном случае несостоятельность задней полуокружности анастомоза сопровождалась развитием гнойных затеков  и перитонитом, в связи с чем, потребовалось произвести релапаротомию, санацию и дренирование малого таза и брюшной полости с наложением двуствольной илеостомы.

У 3 других пациентов  несостоятельность соустья была выявлена на 7-8 сутки при пальцевом исследовании и проктографии,  лечение у них было ограничено консервативными способами.

Выводы.  Разработанный «способ защиты анастомоза» при формировании колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций позволяет снизить количество несостоятельностей межкишечных соустий и материальные затраты на лечение больных.

Литература

1. Власов А.А., Важенин А.В., Плотников В.В., Власов А.В.,  Спирев В.В. Применение аппарата компрессионных толстокишечных анастомозов в хирургии рака прямой кишки // Сибирский онкологический журнал. - 2010. -№3 (39). - С.20-24.
2. Воробьев Г.И., Тотиков В.З. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки. // Хирургия. – 1993. – № 4. – С. 47–52.
3. Маскин С.С., Наумов А.И., Хомочкин В.В. и др. Результаты 15-летнего применения однорядного непрерывного и двухрядного шва в колоректальной хирургии. Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. С. 592–593.
4. Каншин H.H. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. М.: Профиль, 2004. 63с.
5. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш.,  Барадулин А.А.,  Котельников А.С.,  Молокова О.А. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. - 2003. - №9. - С. 68 – 74.
6. Тотиков В.З., Тотиков З.В. Рак прямой кишки, осложненный острой обтурационной непроходимостью. Владикавказ: Изд-во ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России, 2011. 150 с.
7. Тотиков З.В. Пути улучшения результатов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью: дис. канд. мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2009. – 143 с.
8. Тотиков З.В., Тотиков В.З. Наиболее частые интраоперационные факторы, влияющие на результаты лечения при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью //Анналы хирургии. – 2014. - №2. – С.33-37.
9. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К. Способ формирования межкишечного анастомоза после низких передних резекций прямой кишки // Колопроктология. – 2012. - №3(41). – С.34-36.
10. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В. Способ наложения низких колоректальных и колоанальных анастомозов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №4 (139). – С.107-109.
11. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В., Мальсагов Р.Ю. Способ профилактики несостоятельности анастомоза после передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №4 (139). С.109-111.
12. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Факторы риска развитиянесостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней и низкой передней резекции прямой кишки: В сб. Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», СПб.: 2010. С. 416-417.
13. Chuwa E.W, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections.// Dis Colon Rectum. – 2006. – № 49. - P.41-49.

References

1. Vlasov A.A., Vazhenin A.V., Plotnikov V.V., Vlasov A.V.,  Spirev V.V. Primenenie apparata kompressionnyh tolstokishechnyh anastomozov v hirurgii raka prjamoj kishki // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. -2010. №3 (39).- S. 20-24.
2. Vorob'ev G.I., Totikov V.Z. Hirurgicheskaja taktika pri obturacionnom narushenii prohodimosti obodochnoj kishki. // Hirurgija. – 1993. – № 4. – S. 47–52.
3. Maskin S.S., Naumov A.I., Homochkin V.V. i dr. Rezul'taty 15-letnego primenenija odnorjadnogo nepreryvnogo i dvuhrjadnogo shva v kolorektal'noj hirurgii. Aktual'nye voprosy koloproktologii: Materialy II s#ezda koloproktologov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem. Ufa, 2007. S. 592–593.
4. Kanshin H.H. Hirurgicheskoe lechenie posleoperacionnogo peritonita, vyzvannogo nesostojatel'nost'ju kishechnyh shvov. M.: Profil', 2004. 63s.
5. Kecherukov A.I., Chernov I.A., Aliev F.Sh., Baradulin A.A., Kotel'nikov A.S.,  Molokova O.A. Problema hirurgicheskogo shva tolstoj kishki // Hirurgija. - 2003. - №9. - S. 68 – 74.
6. Totikov V.Z., Totikov Z.V. Rak prjamoj kishki, oslozhnennyj ostroj obturacionnoj neprohodimost'ju. Vladikavkaz: Izd-vo GBOU VPO SOGMA Minzdravsocrazvitija Rossii, 2011. 150 s.
7. Totikov Z.V. Puti uluchshenija rezul'tatov lechenija bol'nyh rakom prjamoj kishki, oslozhnennym ostroj obturacionnoj tolstokishechnoj neprohodimost'ju: Dis. kand. med. Nauk. – Rostov-na-Donu, 2009. – 143 s.
8. Totikov Z.V., Totikov V.Z. Naibolee chastye intraoperacionnye faktory, vlijajushhie na rezul'taty lechenija pri rake tolstoj kishki, oslozhnennom neprohodimost'ju //Annaly hirurgii. – 2014. - №2. – S.33-37.
9. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K. Sposob formirovanija mezhkishechnogo anastomoza posle nizkih perednih rezekcij prjamoj kishki // Koloproktologija. – 2012. - №3(41). – S.34-36.
10. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V. Sposob nalozhenija nizkih kolorektal'nyh i koloanal'nyh anastomozov // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. - 2013. - №4 (139). – S.107-109.
11. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V., Mal'sagov R.Ju. Sposob profilaktiki nesostojatel'nosti anastomoza posle perednih rezekcij prjamoj kishki i rekonstruktivno-vosstanovitel'nyh operacij // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. - 2013. - №4 (139). S.109-111.
12. Car'kov P.V., Ermakov D.F., Tulina I.A. Faktory riska razvitija nesostojatel'nosti apparatnogo anastomoza posle vypolnenija perednej i nizkoj perednej rezekcii prjamoj kishki: V sb. Vserossijskogo foruma «Pirogovskaja hirurgicheskaja nedelja», SPb.: 2010. S. 416-417.

13. Chuwa E.W, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections.// Dis Colon Rectum. – 2006. – № 49. - P.41-49.