ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОЦЕНОК КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА

Липовецкий Б.М.¹, Власенко А.Н.², Cкворцова Т.Ю.³, Семич В.Н.⁴

¹профессор, ²врач, ³кандидат медицинских наук, ⁴кандидат медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное Учреждение науки Институт мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН,  Санкт-Петербург, Россия

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОЦЕНОК КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА

Аннотация

Обследовано 40 больных с хроническим течением цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ), при этом использовались 3 инструментальных метода: дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитнорезонансная томография с сосудистой программой (ангиография –МРА) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) мозга. Эти данные были сопоставлены с клиническим течением ЦВЗ, причем большая часть больных прослеживалась на протяжении 3-х лет после обследования. В ¼ случаев были найдены атеросклеротические стенозы как экстра-, так и интракраниальных мозговых артерий, половина обследованных имели стенозы либо экстракраниальных (чаще) магистральных артерий, либо интракраниальных. Во всех этих случаях по данным ПЭТ наблюдалась плохая перфузия в ряде мозговых зон.

Однако у 10 больных между результатами ДС и/или МРА, с одной стороны, и ПЭТ, с другой, параллелизма не было. В одной части случаев, несмотря на стенозы артерий, перфузия мозга оставалась удовлетворительной; у другой части больных, у которых стенозы сосудов не выявлялись, была найдена гипоперфузия мозга. Отсутствие параллелизма между результатами применявшихся методов обследования в этих случаях, очевидно, связано либо с хорошо развитыми коллатералями (при стенозах в крупных артериях), либо с препятствиями кровотоку на уровне мелких артерий и артериол (за счет повышенного тонуса или артериолосклероза), если ДС и МРА стенозов не выявляют, а ПЭТ обнаруживает плохую перфузию.

Последующее наблюдение за обследованными больными показало, что дальнейшее течение ЦВЗ чаще всего соответствовало картине, которая выявлялась при ПЭТ: перфузия мозга в основном определяет прогноз.

Ключевые слова: цереброваскулярное заболевание, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография

Lipovetsky B.^{1 ,,}Vlasenko A.² Skvorcova T.³ Semich V.⁴

¹Professor, ²physician, ³Phd, ⁴Phd (Cand. of med. Sci.), Institute of the Human Brain RAS, St.-Petersburg

INTERPRETATION OF INSTRUMENTAL ESTIMATIONS OF THE CEREBRAL CIRCULATION

        Abstract

This article present the data of 40 patients with chronic cerebrovascular disease (CVD). All of them to go through duplex scanning (DS) of carotid arteries, magneto-resonance angiography (MRT) and positron-emission tomography (PET). All these data we compared with clinical current of the CVD. 30 patients (with stenosis of main cerebral arteries) demonstrated bad perfusion of the Brain. In 10 patients  we didnt determine parallelism between data of DS or MRT and PET: one part of patients (7) had a good compensation thanks to collateral circulation, the other part of the patients (3) had the bad perfusion thanks to spasm or arteriolosclerosis of the small vessels, though all large arteries in these part of patients (3) were without obstacle.

Keywords:cerebrovasculodisease, duplex scanning, magneto-resonance tomography, positron-emission tomography.

Введение. Инода мозговой инсульт развивается внезапно, без предшествующей симптоматики; в других случаях больные ЦВЗ в течение ряда лет жалуются на головокружение, неуверенную походку, плохую память, бывют даже транзиторные ишемические атаки, но у них долго сохраняется относительно удовлетворительное состояние. Известно также, что у ряда больных после 1-го же мозгового инсульта вскоре развивается повторное нарушение мозгового кровообращения, которое нередко приводит к летальному исходу, однако практически этот прогноз трудно предсказуем [7].

За последние 10 лет диагностика стенозирующего атеросклероза мозговых артерий значительно улучшилась благодаря таким инструментальным методам, как ДС и МРА. Чтобы составить представление о мозговом кровотоке в коре в настоящее время используют ПЭТ. Таким образом, целью этой работы был комплексный анализ указанных инструментальных методов и их клиническая интерпретация у больных с хроническим ЦВЗ.

Материалы и методы. Обследовано 40 больных с хроническим ЦВЗ в возрасте до 70 лет (27 мужчин и 13 женщин), из них 28 в прошлом перенесли ишемический мозговой инсульт с последующей удовлетворительной реабилитацией (с минимальными остаточными явлениями), у 12 больных диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия, проявлявшаяся транзиторными ишемическими атаками, умеренными когнитивными нарушениями, вестибулопатиями, элементами паркинсонизма. У всех больных отмечалась дислипидемия; умеренная артериальная гипертония (в пределах до 160/100 мм.рт.ст.) констатирована у 8 больных.

Все больные прошли дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансную томографию с сосудистой программой (МРА) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) мозга. В работе использовали дуплексный сканнер ультразвуковой системы Vivid-3 в комплектации 2007г.; МРТ марки Philips Achiva (3.0 Тесла) применяли не только для оценки состояния мозговой ткани, но и для определения мозгового кровотока по магистральным интрацеребральным сосудам [4].

Исследование на ПЭТ проводилось с предварительным внутривенным введением воды, меченной по 15-кислороду. Изотоп для введения готовился в радиохимической лаборатории института ex tempore [2]. Использовался шведский томограф PC2048-15B фирмы «Scanditronix”, позволяющий получать 15 аксиальных изображений мозга в трех плоскостях. О региональном мозговом кровотоке судили по распределению радиотрейсера в ткани мозга, выраженному в процентах по отношению к глобальному мозговому кровотоку (среднему значению накопленной активности во всем мозге, которое рассчитывалось на единицу его объема) [1].

По данным литературы установлено, что позитронное излучение после внутривенного введения соответствующего изотопа человеку, пропорционально перфузии мозга [5, 6].

Результаты и их обсуждение. Данные, полученные применявшимися методами обследования, представлены в таблице 1.

У 9 больных методом ДС были найдены существенные атеросклеротические поражения в виде утолщения и разрыхления комплекса интима-медиа и бляшек, суживающих просвет на 50-75%, как в экстракраниальных отрезках внутренних сонных артерий (ВСА), так и в средней (СМА) или передней (ПМА) мозговых артериях (в одном случае подобные изменения были найдены в позвоночной артерии). Таким образом, у 9 больных отмечены поражения и в экстра-, и в интракраниально расположенных артериальных стволах. Во всех 9 случаях ПЭТ констатировала гипоперфузию в ряде церебральных зон.

У 17 больных отмечено избирательное поражение экстракраниально расположенных участков ВСА, у 10 человек выявились стенозы СМА или ПМА без выраженных поражений ВСА. И в той, и в другой группе у большинства больных (у 12 из 17 в первом случае и у 9 из 10 - во втором) была найдена значительно обедненная перфузия мозга по данным ПЭТ. У 3-х больных стенозы не были найдены, но клинические проявления болезни были вполне определенными, а ПЭТ выявила неудовлетворительную перфузию мозга (к неудовлетворительной или обедненной относили плохую и сниженную перфузию). Всего же не было обнаружено параллелизма между результатами ДС или МРА, с одной стороны, и данными ПЭТ, с другой, у 10 человек. При этом у 7 больных из 10, несмотря на значимые стенозы экстра- или интракраниальных магистральных артерий, перфузия мозга оказалась удовлетворительной. У 3-х больных из 10 (как указывалось выше) наблюдалась обратная картина: выраженных изменений (стенозов) со стороны ВСА, СМА и ПМА не было, а перфузия мозга по данным ПЭТ оказалась значительно сниженной.

Отсутствие ожидавшегося параллелизма между ДС и/или МРА и результатами ПЭТ в первом варианте можно объяснить наличием хорошо развитой сети коллатералей, компенсирующих недостаточный кровоток по главным мозговым сосудам (что и обеспечило удовлетворительную перфузию мозга). Сами коллатеральные сосуды использованными методами обследования не выявляются. При втором варианте, когда стенозы крупных сосудов мозга ни ДС, ни МРА не выявили, а перфузия мозга при ПЭТ обследовании оказалась плохой, видимо, препятствие кровотоку находится на уровне мелких сосудов и артериол за счет их высокого тонуса или артериолосклероза (гиалиноза), что весьма характерно для артериальной гипертонии.

Дальнейшее течение ЦВЗ (в последующие 3 года) удалось проследить у 32 больных из 40. Летальный исход за этот период времени наступил у 11 больных из 32-х (34%), мозговой инсульт в этот период перенесли 3 человека (9%). Четырем больным из 32-х (12.5%) была проведена ангиопластика на сонных артериях (эндартерэктомия со стентированием) с хорошим эффектом. У 14 больных какой-либо отчетливой динамики в состоянии не произошло.

Таким образом, мы могли сопоставить клиническое течение ЦВЗ и перфузию мозга по данным ПЭТ у 28 больных, поскольку 4 больных были прооперированы, а с 8 больными была потеряна связь. Полное соответствие между клиническим течением и перфузией мозга по результатам обследования на ПЭТ было выявлено у 23-х человек (82%). В 5 случаях (18%) такого соответствия не найдено. Тем не менее, на данном этапе с большой долей вероятности можно полагать, что удовлетворительная перфузия мозга, выявленная при ПЭТ, в подавляющем большинстве случаев гарантирует больным ЦВЗ неплохой прогноз на ближайшие годы [3].

Действительно, картина перфузии мозга как бы подводит итог суммарному мозговому кровотоку, поскольку является конечным результатом проходимости магистральных артерий, малых артерий мозга и эффективности коллатералей, если они успели образоваться.

Таблица 1 - Сопоставление данных ДС и/или МРА с результатами ПЭТ мозга  у больных цереброваскулярным заболеванием

Примечание. ДС – дуплексное сканирование; МРА- магнитно-резонансная ангиография; ПЭТ-позитронно-эмиссионная томография; ВСА – внутренняя сонная артерия, СМА – средняя мозговая артерия, ПМА – передняя мозговая артерия.

Литература

1. Катаева Г.В., Коротков А.Д., Мельничук К.В. Паттерны относительных оценок регионарного мозгового кровотока и скорости метаболизма глюкозы в здоровом мозге человека. Мед. визуализация 2007; 2: 84-92
2. Корсаков М.В., Красикова Р.Н., Кузнецова О.Ф. и др. Синтез воды, меченный кислородом-15, радиофармацевтического препарата для определения скорости церебрального кровотока. Радиохимия 1994; 36 (1):40-41
3. Grohu O., Lukkarinen J., Oja J. et al. Noninvasive detection of cerebral hypoperfusion and reversible ischemia. J. of Cerebral Blood Flow & Metabolism 1998; 18 (8): 911-920
4. Липовецкий Б.М. Об особенностях течения цереброваскулярного заболевания с учетом данных визуализации мозговых сосудов и оценки перфузии мозга. Журнал неврологии и псих. им. С.С.Корсакова 2011; 111 (5): 50-52
5. Grohu O., Lukkarinen J., Oja J. et al. Noninvasive detection of cerebral hypoperfusion and reversible ischemia. J. of Cerebral Blood Flow & Metabolism 1998; 18 (8): 911-920 with registration of cerebral vessels with visualisation and estimation of brain perfusion// Journal nevrology and psychiatry//2011.111 (5): 50-52 Yamauchi Y., Fukuyama H., Nogahama Y. et al. Cerebral hemodynamics and V.risk for reccurent stroke in symptomatic internal carotid artery occlusion. Clinical Neurology 1999; 39 (5): 543-519
6. Grandin C., Duprez Th., Smith A. et al. Usefulness of magnetic resonance – derived quantitative measurements of cerebral blood flow and volume in prediction of infarct growth in hyperacute stroke//Stroke 2001; 32 (5): 1147-1153
7. Grohu O., Lukkarinen J., Oja J. et al. Noninvasive detection of cerebral hypoperfusion and reversible ischemia. J. of Cerebral Blood Flow & Metabolism 1998; 18 (8): 911-920
8. Thompson E., Marrett C. Evaluation of the PC-2048: a new 15-slice encoded-crystal PET Scanner for neurological studies. IEEE transaction on medical imaging 1991; 10 (1): 90
9. Yamauchi Y., Fukuyama H., Nogahama Y. et al. Cerebral hemodynamics and V.risk for reccurent stroke in symptomatic internal carotid artery occlusion. Clinical Neurology 1999; 39 (5): 543-519

References

1. Kataeva G.V.,Korotkov A.D., Melnichuk K. V. Patterns of Relative Evaluations of a regional Cerebral Blood flow and cerebral Metabolism of Glucose in a Brain of a normalPerson.Meditsinskaya vizualizatsia//2007.#2 : 84-92
2. Korsakov M.V., Krasikova R.N.,Kuznecova O.F. et al. Sythesis a water, marked 15-oxygen – isotop for definition of the speed of the cerebral circulation.// Radiochemistry.1994. 36 (1): 40-41
3. Grohu O., Lukkarinen J., Oja J. et al. Noninvasive detection of cerebral hypoperfusion and reversible ischemia. J. of Cerebral Blood Flow & Metabolism 1998; 18 (8): 911-920
4. Lipovetsky B.M. About peculiarity of the current cerebrovascular disease
5. Grohu O., Lukkarinen J., Oja J. et al. Noninvasive detection of cerebral hypoperfusion and reversible ischemia. J. of Cerebral Blood Flow & Metabolism 1998; 18 (8): 911-920 with registration of cerebral vessels with visualisation and estimation of brain perfusion// Journal nevrology and psychiatry//2011.111 (5): 50-52 Yamauchi Y., Fukuyama H., Nogahama Y. et al. Cerebral hemodynamics and V.risk for reccurent stroke in symptomatic internal carotid artery occlusion. Clinical Neurology 1999; 39 (5): 543-519
6. Grandin C., Duprez Th., Smith A. et al. Usefulness of magnetic resonance – derived quantitative measurements of cerebral blood flow and volume in prediction of infarct growth in hyperacute stroke Stroke 2001; 32 (5): 1147-1153
7. Grohu O., Lukkarinen J., Oja J. et al. Noninvasive detection of cerebral hypoperfusion and reversible ischemia. J. of Cerebral Blood Flow & Metabolism 1998; 18 (8): 911-920
8. Thompson E., Marrett C. Evaluation of the PC-2048: a new 15-slice encoded-crystal PET Scanner for neurological studies. IEEE transaction on medical imaging 1991; 10 (1): 90
9. Yamauchi Y., Fukuyama H., Nogahama Y. et al. Cerebral hemodynamics and V.risk for reccurent stroke in symptomatic internal carotid artery occlusion. Clinical Neurology 1999; 39 (5): 543-519