ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА

Татарченко И.П.¹ ,  Денисова А.Г.², Позднякова Н.В.³, Морозова О.И.⁴

¹Доктор медицинских наук, профессор; ²Кандидат медицинских наук, доцент; ³Доктор медицинских наук, профессор; ⁴Доктор медицинских наук, профессор; Пензенский институт усовершенствования врачей

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ  ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА

Аннотация

Изучены значимость дисфункции эндотелия артерий и гипергомоцистеинемии в патогенезе сосудистых осложнений и диастолической дисфункции левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа.

Ключевые слова: сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, дисфункция эндотелия

Tatarchenko I.P.¹, Denisova A.G.², Pozdnyakova N.V.³, Morozova O.I.⁴

¹Doctor of Medical Sciences, professor; ²Candidate of Medical Sciences, Associate Professor; ³Doctor of Medical Sciences, professor; ⁴Doctor of Medical Sciences, professor; Penza Extension Course Institute for Medical Practitioners

THE RISK FACTORS FOR CARDIOVASCULAR DISORDERS DIABETES MELLITUS TYPE II

Abstract

Studied the significance of endothelial dysfunction of arteries and of hyperhomocysteinemia in the pathogenesis of vascular disease and diastolic left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes   

Keywords: diabetes mellitus, hyperhomocysteinemia, endothelial dysfunction

При сахарном диабете типа 2 (СД2) наличие микроциркуляторных нарушений и наличие атеросклеротических изменений коронарных артериях способствует структурно-функциональному изменению миокарда [1]. Нарушения диастолической функцию левого желудочка (ДФ ЛЖ) считают маркером поражения миокарда при СД2, в прогрессировании  хронической сердечной недостаточности (ХСН) отмечают значимость выраженности нарушения  ДФ ЛЖ [2]. Сравнительно недавно к потенциальным факторам риска развития и прогрессирования ангиопатий при диабете стали относить эндотелиальную дисфункцию [3] и гипергомоцистеинемию [4], однако окончательных и однозначных данных о роли избытка гомоцистеина (ГЦ) при СД2 в повреждении функции эндотелия сосудов пока не получено.

Цель исследование: оценить уровень ГЦ и вазомоторную функцию эндотелия артерий в развитии гемодинамических нарушений у больных СД2.

Материал и методы. 134 больных /63 мужчины и 71 женщины/, средний возраст - 59,3±4,7 лет. Протокол исследования утвержден решением локального этического комитета, каждым пациентом подписано письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании. Критериями включения являлись: наличие СД2, артериальная гипертензия (АГ) 1–2 степени, диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ при фракции выброса ЛЖ более 50%;  возраст больного не более 65 лет.  Критерии исключения: АГ 3 степени (АД выше 180/110 мм рт. ст.); пороки сердца, ХСН IVФК; хроническая печеночная или почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда или мозговый инсульт в анамнезе; лица, получавшие до начала наблюдения препараты, влияющие на обмен гомоцистеина (фолиевую кислоту, витамины В12 и В6).

В I группу (n=46) включили больных ИБС и СД2. Во II группу (n=48) вошли больные АГ при наличии СД2. Значение гликозилированного гемоглобина у пациентов составляло 7,1±1,5ммоль/л. В контрольную группу отнесли здоровых лиц без сахарного диабета и атеротромботических проявлений в анамнезе.

Комплекс обследования включал клинические и лабораторные исследования, электрокардиографию в 12 отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиографию. Для оценки вазомоторной функции сосудистого эндотелия использовали ультразвуковое исследование сосудов с оценкой эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА). Степень прироста диаметра ПА более 10% расценивали как сохраненную ЭЗВД, при нарушении вазомоторной функции эндотелия – прирост диаметра ПА менее 10%. Концентрация ГЦ измерялась иммуноферментным методом, за нормальный уровень ГЦ в крови принимали уровень у женщин  5-12 мкмоль/л, у мужчин  5-15 мкмоль/л натощак. Статистическая обработка и анализ полученных результатов проведены в системе статистического анализа STATISTIKA (пакет прикладных программ STATISTIKA фирмы StatSoft Inc., версия 6.0.).

Результаты

Клинические проявления ХСН выделены в I группе у 74% больных и во II группе у 54,2%. Все обследованные пациенты в I и II группах имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ при нормальных показателях фракции выброса более 50%, индекса функции миокарда (Tei index) менее 0,42, но при этом у всех больных СД2 отметили ультразвуковые признаки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ двух типов. Нарушение диастолической функции ЛЖ по типу аномальной релаксации (I тип) диагностировали в 65,2% случаях I группы и в 75% II группы; псевдонормальный тип, соответственно, у 34,8% и у 25% пациентов. Следует отметить, что степень выраженности ДД ЛЖ преобладала у больных  ИБС в сочетании с АГ и СД2, и частота регистрации клинических проявлений ХСН достоверно выше в I группе, p<0,03.

При анализе данных СМАД в группах I  и II отмечено повышение среднесуточных систолического АД и диастолического АД при индексе времени гипертензии: соответственно, в  I группе – 65,8±5,2 и 64,4 ±4,5%, во II – 68,4±5,1% и 64,7±3,4%. При оценке суточного ритма патологический профиль выявлен в I группе у 71,7% больных и во II - у 66,7%. Из них большинство отнесено к категории "нон-дипперов", т.е. у них отсутствовало физиологическое снижение уровня АД в ночное время, однако выявлены случаи извращенного суточного ритма АД с преимущественно ночной гипертензией, соответственно в I и II группах -  56,5% и 15,2%, 54,2% и 12,5%.

При оценке эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса у пациентов при наличии сахарного диабета во всех случаях диагностирована вазомоторная дисфункция эндотелия, индуцированная напряжением сдвига. Диаметр ПА после снятия манжеты в I группе  увеличился лишь на 3,7±1,3% от исходного значения. При этом у 58,7% (27) больных выявлено нарушение вазомоторной функции эндотелия виде недостаточного вазодилатирующего эффекта, т.е. менее 10% от исходного, у 30,4% (14) - в виде отсутствия прироста диаметра плечевой артерии и у 10,9% (5) больных - в виде патологической вазоконстрикции.

Во II группе ЭЗВД ПА составила 7,3±2,1%, у 79,2% (38) больных нарушение вазомоторной функции эндотелия виде недостаточного вазодилатирующего эффекта (менее 10% от исходного), в виде отсутствия прироста диаметра ПА отмечено у 20,8% (10), нарушение в виде патологической вазоконстрикции отсутствовало. В контрольной группе  показатель  ЭЗВД ПА соответствовал значению 12,3±2,2%,  лишь у 17,5% (7) пациентов диагностирован недостаточный вазодилатирующий эффект на пробу с реактивной гиперемией.

Средний уровень ГЦ в сыворотке крови у лиц контрольной группы составил 10,77±3,9 мкмоль/л. Концентрация ГЦ у больных СД2 составила 19,7±5,2 мкмоль/л, что значимо выше аналогичного показателя контрольной группы (p<0,001). Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) выявлена у 38 пациентов (82,6%) I группы (ИБС+АГ+СД2), лишь у 8 больных данный показатель был в пределах нормы. Во II группе (АГ+СД2) диагностировано превышение нормативного значения ГЦ у 28 пациентов (58,3%), в контрольной группе ГГЦ отмечена  у 6 лиц (15%).

Обсуждение

Несомненно, дисфункция левого желудочка является серьезным следствием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, но в ряде случаев ДД сердца может опережать нарушение систолической функции левого желудочка и, более того, изолированно приводить к развитию симптомов ХСН. Подтверждением этого служат полученные данные о частоте клинических проявлений ХСН у больных СД2 (в I группе у 74% больных; во II группе у 54,2%) и ДД ЛЖ: все обследованные пациенты в I и II группах имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ при нарушении диастолической функции. При этом отметим, что степень выраженности диастолической дисфункции ЛЖ преобладала у больных ИБС в сочетании с АГ и СД2.

Одним из самых ранних признаков поражения сосудов у больных СД является дисфункция эндотелия (ДЭ) артерий. При оценке эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса у всех больных СД2 диагностировали вазомоторную дисфункцию эндотелия: ЭЗВД ПА в I группе - 3,7±1,3%, во II группе - 7,3±2,1%, что значимо ниже в сравнении с аналогичным показателем в контрольной группе  - 12,3±2,2%, p<0,03.

Выраженность ДЭ у боль­ных СД2 с учетом характера течения заболевания, наличия АГ и факторов общего сердечно-сосудис­того риска, несомненно, способствует структур­но-функциональным изменения миокарда ЛЖ.  У пациентов I группы  с псевдонормальным типом ДД по сравнению с больными с аномальной релаксацией ЛЖ отмечено большее количество болевых (соответственно, 2,80,2 и 1,70,4, p<0,05) и безболевых (соответственно, 2,40,3 и 1,1±0,2, p<0,05) эпизодов ишемии, преобладала общая продолжительность эпизодов ишемии за сутки (СИМ), соответственно: 36,74,2 и 22,33,7 (p<0,05). Выявили достоверную связь СИМ с показателями диастолической функции по данным тканевой допплерографии: СИМ с Е´/A´ (R=0,67, p=0,03), c Е/Е´ (R=0,64, p=0,01). Структурные изменения кардиомиоциотов на фоне хронической гипоперфузии, повышение диастолической жесткости и нарушение активной релаксации миокарда, реактивные изменения опорно-трофического остова, уменьшение диастолического наполнения и ремоделирование с сегментарными нарушениями структуры – все эти процессы способствуют прогрессированию дисфункции ЛЖ и ХСН.

Для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов (в частности, ишемической дисфункции миокарда, ХСН) у больных АГ с СД активно и целенаправленно изучаются метаболические нарушения. К факторам риска повреждения эндотелия относят гипергомоцистеинемию (ГГЦ), которую рассматриваем в качестве метаболического фактора риска сосудистых поражений. Умеренная ГГЦ определялась у 82,6% больных СД2 при сопутствующей ИБС, у больных II группы (СД2+АГ) превышение нормативного уровня диагностировано в 58,3% наблюдений, в контрольной группе ГГЦ отмечена  лишь у 15% лиц. Установлена достоверная корреляция уровня ГЦ с показателем ЭЗВД ПА (r=-0,43, p=0,03), что подтверждает мнение ряда исследователей, рассматривающих повышенное содержание ГЦ как независимый фактор риска возникновения атеросклероза [5]. Мы отметили наличие связи ГГЦ с  толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии (r=0,54, p<0,03). Анализ показателей структурно-функционального состояния ЛЖ показал достоверную умеренную отрицательную корреляционную связь уровня гомоцистеина  с Е´/A´  (r=-0,34, р<0,03), c Е/Е´ (r=-0,31, р<0,05).

Заключение

Стратегия первичной и вторичной профилактики ХСН, основанная на ранней диагностике факторов риска развития ХСН с использованием определения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, уровня гомоцистеина, направлена на снижение смертности больных сахарным диабетом 2-го типа. На фоне гипергликемии и гипергомоцистеинемии у больных сахарным диабетом нарушения функционального состояния эндотелия приводит к срыву регуляторных механизмов, способствуют формированию и прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений: ишемии миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка.

Литература

1. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике//Сахарный диабет. -  2010. - №3. -  С. 6-13.
2. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И., Секерко С.И. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ишемической болезни сердца (патофизиологические, клинические и инструментальные аспекты, оптимизация терапии).- Пенза. - 2009. -  С. 110 - 12
3. Zhou J., Werstuck G.H., Lhotak S. et al. Hyperhomocysteinemia induced by methionine supplementation does not independently cause atherosclerosis in C57BL/6J mice // FASEB J. – 2008.- № 22 ( 7). - Р. 2569-2578.
4. Намаканов В.А., Расулов М.М. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-  2005. - №6 (2).- С. 98-101.
5. Соболева Е.В., Лебедев П.А. Гомоцистеинемия в патогенезе ишемической болезни сердца. Плеотропные эффекты статинов// Вестник СамГУ. Естественнонаучная серия.- - №2(52). – С. 242-255.

References

1. Dedov I.I. Saharnyj diabet: razvitie tehnologij v diagnostike, lechenii i profilaktike//Saharnyj diabet. - - №3. -  S. 6-13.
2. Tatarchenko I.P., Pozdnjakova N.V., Morozova O.I., Sekerko S.I. Diastolicheskaja disfunkcija levogo zheludochka pri ishemicheskoj bolezni serdca (patofiziologicheskie, klinicheskie i instrumental'nye aspekty, optimizacija terapii).- Penza. - 2009. -  110 - 122.
3. Zhou J., Werstuck G.H., Lhotak S. et al. Hyperhomocysteinemia induced by methionine supplementation does not independently cause atherosclerosis in C57BL/6J mice // FASEB J. – 2008.- № 22 ( 7). - S. 2569-2578.
4. Namakanov V.A., Rasulov M.M. Jendotelial'naja disfunkcija pri arterial'noj gipertenzii faktor riska serdechno-sosudistyh zabolevanij // Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika.- - №6 (2).- S. 98-101.
5. Soboleva E.V., Lebedev P.A. Gomocisteinemija v patogeneze ishemicheskoj bolezni serdca. Pleotropnye jeffekty statinov// Vestnik SamGU. Estestvennonauchnaja serija.- - №2(52). – S. 242-255.