ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

Фазылова Ю.В.¹, Мифтахова А.О.²

¹кандидат медицинских наук, доцент; ²врач-интерн; Казанский государственный медицинский университет.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Аннотация

В статье представлены результаты обследования 60 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта различной степени тяжести на фоне СД I типа. В результате исследования были выявлены сле­дующие симптомы: отечность слизистой оболочки, обложенность языка налетом, отечность и гиперемия десны, складчатый язык. Патологические проявления в пародонте отличались высокой активностью воспалительно-де­структивного процесса, что подтверждалось результатами индексной и функционально-диагностической оценки. Результаты проведенного нами об­следования больных воспалительными заболеваниями пародонта создали ос­нову для составления адекватной, комплексной схемы тактики введения.

Ключевые слова: сахарный диабет, заболевания пародонта, тактика ле­чения.

Fazylova Ju.V.¹, Miftakhova A.O.²

¹MD., Associate professor; ²internship doctor; Kazan State Medical Univer­sity

DIAGNOSTIC ASPECTS OF INFLAMMATORY DISEASES AND TACTICS OF TREATMENT PERIODONTAL STATUS IN PATIENTS WITH INSULIN - DEPENDENT DIABETES MELLITUS

Аbstract

The article presents results of examination of 60 patients with chronic periodontal disease of varying severity on the background of type I diabe­tes. The study revealed the following symptoms : swelling of the mucous mem­brane, coated tongue plaque, swelling and redness of the gums, fissured tongue. Pathological manifestations in periodontitis characterized by high activity of in­flammatory- destructive process, which was confirmed by the results of the index, and functional- diagnostic evaluation. The results of our examination of patients with inflammatory periodontal diseases have created a basis for the preparation of an adequate, complex scheme of treatment.

Key words: diabetes, periodontal disease, tactics of treatment.

Сахарный диабет (СД) – эндокринное заболевание, связанное с абсо­лютной (СД I типа) или относительной (СД II типа) недостаточностью инсу­лина, приводящее к нарушению всех видов обмена [2]. Число больных СД, по данным МЗ РФ на 01.01.2014, составляет 3 964 889 человека (больных СД II типа – 3 625 529 человека) и, согласно прогнозу, за ближайшие два десяти­летия будет зарегистрировано 5,81 млн. больных, при этом такое же число больных не будет выявлено [2].

Болезни пародонта являются одной из актуальных проблем современ­ной стоматологии. По данным ВОЗ, воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) страдает в настоящее время до 90% взрослого населения земного шара. У больных сахарным диабетом практически в 100% слу­чаев выявляются воспалительные заболевания пародонта различной степени тяжести. Сахарный диабет влияет на быстрое прогрессирование заболеваний пародонта, отмечается более тяжелый характер заболевания со значительным замедлением регенеративных и репаративных процессов [6-9].

Пародонтит у лиц с СД имеет уникальную морфологическую струк­туру, характеризуется нарушениями микроциркуляторного русла, деструк­цией кости зубо-челюстной системы и напрямую зависит от тяжести болезни и возраста. СД является не только фактором риска развития заболеваний па­родонта, их дальнейшего прогрессирования, но и усугубляется при наличии воспалительных процессов в тканях пародонтального комплекса [10,13-15].

СД затрагивает все составляющие патогенеза заболеваний пародонта: кровообращение и чувствительность нервных окончаний, иммунитет и бак­териальную инвазию, регенеративные возможности тканей  рта и метаболизм тканей пародонтального комплекса [18]. Микроангиопатии, изменение по­рога болевой чувствительности и благоприятные условия для развития су­перинфекции приводят к тяжелым формам заболеваний пародонта с быстро нарастающей подвижностью зубов, клинически и рентгенологически выяв­ляемой резкой убылью кости. Общепринятые способы лечения при этом ма­лоэффективны, приводят к кратковременному улучшению и никогда к выра­женной ремиссии [2,3,13]. Отягчающим фактором у пациентов с СД является высокая распространенность и интенсивность кариеса, особенно апрокси­мального и пришеечного[19]. Заживление ран у больных СД происходит преимущественно вторичным натяжением с образование грануляционной ткани, которая, в свою очередь является питательной средой для микроорга­низмов [14-17].

Необходимо отметить, что сами врачи-стоматологи слабо ориентиро­ваны в вопросах диагностики, клиники и тактики лечения основных стомато­логических заболеваний у больных сахарным диабетом. Отсутствие проду­манной, комплексной и системной организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом создает значительные трудности для пациентов, делает невозможным оказание своевременной лечебно-профилактической помощи на ранних стадиях развития патологического процесса, что приводит к прогрессированию воспалительных явлений в тканях полости рта [12,21-23]. Недооценка общего состояния пациента и связи ее с проявлениями са­харного диабета, незнание особенностей лечения диабета и его осложнений, неправильный выбор тактики лечения без предварительного тщательного планирования предстоящего стоматологического вмешательства - наиболее частые ошибки врачей-стоматологов при работе с указанной категорией больных.

Оказание помощи больным сахарным диабетом – одна из актуальных проблем современной пародонтологии [2, 3, 5]. Практикующему врачу-сто­матологу необходимо знать стоматологический статус больного сахарным диабетом, чтобы вовремя направить пациента на консультацию к эндокрино­логу. Таким образом, вопрос тактики введения пародонтита на фоне СД оста­ется актуальной темой современной стоматологии.

Цель исследования.

Изучить диагностические аспекты ВЗП и разработать тактику их лече­ния у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом.

Материалы и методы:

Обследовано 60 пациентов. Основную группу составили 30 больных с инсулинзависимым сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта (21 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 28 до 75  лет. Продолжи­тельность заболевания - от 6 лет до 30. И вторую группу составили 30 паци­ентов с воспалительными заболеваниями пародонта без нарушений глюкоз­ного гомеостаза (17 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 25 - 68 лет.

1 этап – проводилось обследование рта по общепринятой методике с использованием основных и дополнительных методов исследования: состоя­ние гигиены рта, твердых тканей зубов, индекса КПУ, факторов риска забо­леваний пародонта и его состояние (определение индексов гигиены по Грину-Вермильону, модифицированный индекс кровоточивости десневой борозды по Muhleman, пародонтальный индекс по Russel, свидетельствую­щий о распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, пародонтологический индекс нуждаемости в лечении – CPITN [23,25], степень влияния сахарного диабета на регионарное кровообращение определяли по стойкости капилляров десны, ортопантомо­графию и, по показаниям, компьютерную томографию. Все пациенты про­шли обследования у врачей интернистов и анализы крови на RW, HIV, HBsAg, HBcAg. По данным комплексного обследования составлялся инди­видуальный план лечения.

На момент обследования пациент был обследован у эндокринолога с определением уровня глюкозы  в крови и гликированного гемоглобина. Независимо от степени тяжести лечение начиналось с мотивации и коррек­ции индивидуальной гигиены рта и проведения профессиональной гигиены. Далее проводилась санация рта, включающая лечение кариеса и его ослож­нений, ликвидацию факторов риска заболеваний пародонта. По показаниям проводилось шинирование подвижных зубов, избирательное пришлифовы­вание окклюзионных поверхностей зубов, при необходимости временное протезирование. Противовоспалительная терапия являлась обязательной ча­стью проводимого комплексного лечения [24]. Антибактериальная терапия назначалась индивидуально. Особое внимание уделялось удалению зубов и оценке состояния костной ткани в области ранее удаленных зубов.

Врачами стоматологами, как правило, не уделяется должного внимания особому статусу данной группы пациентов, не учитываются особенности за­живления ран у больных СД, наклонность к образованию грануляционной ткани, кист, свищей, протезных гранулем. Практика показывает, что хи­рурги-стоматологи не производят полноценной обработки лунки после уда­ления зуба[11,16,17,20]. Как следствие этого, при ревизии выявляются очаги разрежения костной ткани не только в области имеющихся проблемных зу­бов, но и ранее удаленных, нередко гранулемы распространяются на вести­булярную поверхность и сообщаются между собой. Поэтому у больных СД расширяются показания к хирургической санации деструктивных очагов воспаления с откидыванием лоскута, применением лазера и ушиванием лунки или хирургической раны после обработки. На ранних этапах лечения хирургические вмешательства проводятся под прикрытием антибиотиков и иммунокоррегирующих препаратов. После каждой процедуры или манипу­ляции проводится коррекция индивидуальной гигиены рта.

2 этап – через 3 месяца проводился следующий курс лечения, содержа­ние которого определяется пародонтологическим статусом и уровнем глики­рованного гемоглобина. В зависимости от клинической картины лечение па­родонтита проводилось  с применением ультразвуковых систем и метода воздушно-водно-порошковой обработки для снятия налета в поддесневых областях системы Perioflow. При компенсации процесса пациенту проводи­лась профессиональная гигиена и одномоментный «закрытый» кюретаж па­родонтальных карманов Vector-системой. Применение Vector-системы поз­воляет обработать карманы в щадящем режиме, достигая при этом оптималь­ных результатов. При легкой степени пародонтита такая обработка приводит к ликвидации карманов, при средней и тяжелой степени – стойко купирует воспаление и позволяет провести следующие этапы хирургического лечения: санацию воспалительных очагов в мягких и твердых тканях, иссечение сви­щей, открытый кюретаж, лоскутные операции, ремоделирование костной ткани, мукогингивопластика, антибактериальную обработку тканей операци­онного поля. По показаниям целесообразно назначать противовоспалитель­ную и антибактериальную терапию, уменьшающую риск осложнений в по­слеоперационном периоде. По согласованию с эндокринологом за 1 день до операции и 3 дня после операции пациентов с СД II типа желательно переве­сти на инсулин, далее пациенты возвращаются к таблетированным препара­там. Контрольные сроки наблюдения составляют 6-12 месяцев.

3 этап – через 6 месяцев после 2 курса лечения при клиническом и рентгенологическом благополучии проводилось рациональное протезирова­ние, в том числе на имплантатах.

В случае рецидива заболевания, наличия активного воспалительного процесса, проводилось углубленное лабораторное микробиологическое, им­мунологическое, биохимическое исследования с последующей консульта­цией у эндокринолога. По показаниям индивидуально назначалась коррекция лечения СД и проведение курса стоматологического лечения.

Результаты исследования:

При анализе было выявлено, что все исследуемые имеют соматические заболевания, чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы и же­лудочно-кишечного тракта. Анализ полученных результатов показал, что со­стояние тканей пародонта у лиц с нарушением углеводного обмена не соот­ветствовало таковому здоровых.

После проведенного обследования был составлен комплекс оральных симптомов, характерных для больных СД (отечность слизистой оболочки 100%, обложенность языка налетом в 33,3%, отечность и гиперемия десны в 86,6% , складчатый язык в 43,3%).

Воспалительные заболевания пародонта, преимущественно в виде ге­нерализованного пародонтита различной степени тяжести выявлены у всех больных сахарным диабетом; патологические проявления в пародонте при этом отличались высокой активностью воспалительно-деструктивного про­цесса, что подтверждалось результатами индексной и функционально-диа­гностической оценки.

При визуальной оценке уровня гигиены рта у 83,3% обследуемых 1 группы и 56,7% 2 группы был отмечен обильный пигментированный мягкий зубной налет, покрывающий коронки всех зубов полностью или наполовину. Это показывает плохую гигиену полости рта. У 66,7% первой группы паци­ентов и у 10 % второй группы слюна вязкая, густая. Сухость во рту отмечают 80 % обследуемых 1 группы, при этом у пациентов 2 группы лишь 3,3%.

У всех пациентов отмечается высокая интенсивность кариеса – среднее значение КПУ составило16±6,5.

Среди пациентов 2-й группы чаще встречались легкая и средняя формы гингивита – соответственно 66,6% и 23,3% и значительно реже – тяжелая форма – 10,1%. При  пародонтите  у больных 2-ей группы легкая форма забо­левания встречалась у 53,3%, средняя форма у 16,6%, тяжелая форма заболе­вания – у 6,6%.

В 1-й группе пациентов с ИЗСД легкая форма гингивита встречалась только в 10,3% наблюдений, средняя форма – в 20,1%, но резко возрастала встречаемость тяжелой формы заболевания – 69,6%. При пародонтите реже всего встречалась легкая форма – 23,3%, средняя форма заболевания соста­вила 46,6%, тяжелые формы наблюдались в 83,1%.

Как видно из полученных результатов, ИЗСД не только способствует перерастанию гингивита в пародонтит, но и обуславливает их преимуще­ственно более тяжелое клиническое течение.

Результаты объективной оценки пародонтального статуса позволили установить достоверные различия оцениваемых показателей в зависимости от выраженности воспалительного процесса в пародонте. Средние значения упрощенного индекса гигиены по Green-Vermillion относительно тяжести форм клинического течения гингивита и пародонтита показали, что при гин­гивите средние значения данного индекса составили в 1-й группе пациентов 3,2±0,2 балла, 2-й группе пациентов – 1,7±0,3 балла. Такая же пропорция, но при больших средних значениях индекса гигиены, наблюдалась и при паро­донтите: в 1-й группе пациентов – 4,3±0,3 балла, в 2-й группе пациентов – 2,68±0,5 балла.

Результаты значений пародонтального индекса по Russel в 1-й группе PI=1-2 у 10,1%; PI=6 у 36,6%; PI=8 у 53,3% пациентов, во 2-й группе пациен­тов PI=1-2 у 63,3%; PI=6 у 26,8%, PI=8 у 9,9%. Данные показывают, что наиболее негативная картина, отражающая гигиену рта и воспалительное со­стояние пародонта, наблюдалась в 1-й группе пациентов. Следовательно, в группе пациентов с клинически развернутым течением ИЗСД отмечалось в основном неудовлетворительное состояние полости рта, что ведет к дисба­лансу микрофлоры и более тяжелой форме заболевания.

В связи с этим нами были проведены микробиологические исследова­ния полости рта в наблюдаемых группах пациентов, в результате которых была установлена ведущая роль грибов рода Candida в утяжелении и про­должительном течении воспалительных заболеваний пародонта на фоне са­харного диабета.

При воспалительных заболеваниях пародонта также происходят де­структивные изменения в пародонте, снижающие тонус сосудов микроцир­куляции крови, что приводит к застойным явлениям. Результаты по опреде­лению стойкости капилляров показали, что среди пациентов 2-й группы нор­мальное функционирование кровообращения в пародонте наблюдалось у 46,6% пациентов, а в 1-й группе – у 13,3% пациентов. Следовательно, уже доклинические проявления сахарного диабета приводят к нарушению стой­кости капилляров, причем, чем больше утяжеляется течение заболевания, тем более ухудшаются показатели кровообращения.

Результаты проведенного нами обследования больных воспалитель­ными заболеваниями пародонта создали основу для составления адекватной, комплексной схемы тактики введения.

Выводы

При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств важ­ными являются следующие основные этапы: - тщательный и целенаправлен­ный сбор анамнеза; - установление наличия или отсутствия осложнений диа­бета; - учет особенностей терапии сахарного диабета; - тщательная и полная оценка функционального состояния пациента; - обязательное определение уровня глюкозы в крови; - оценка состояния индивидуальной гигиены рта; - правильный выбор при необходимости адекватного обезболивания (преме­дикации или медикаментозной подготовки без использования адреналина и адреналиноподобных вазоконстрикторов); - тщательное планирование пред­стоящего стоматологического вмешательства; - при необходимости активная консультация с врачом-эндокринологом; - постоянное наблюдение и подроб­нейшие рекомендации пациенту после проведенного вмешательства.

Оценку состояния пациента следует начинать с тщательного, целена­правленного сбора анамнеза с целью выявления типа сахарного диабета, дли­тельности заболевания, выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственных препаратах и их дозировках, характере диеты). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован.

Оценку психофизиологического состояния больных сахарным диабе­том необходимо проводить обязательно в связи с установленными у них осо­бенностями психоэмоционального статуса. Помощь  больным сахарным диа­бетом должна проводиться в активном и тесном контакте специалистов — стоматологов и эндокринологов, а также при непосредственном и активном участии самих больных сахарным диабетом. Причем ослабление работы или ответственности в любом из этих 3 звеньев приведет к отрицательному ре­зультату.

В санитарном просвещении по вопросам гигиены рта с упором на ме­тоды профилактики и борьбы с заболеваниями десен и зубов, обучении прак­тическим приемам ранней диагностики симптомов и признаков их пораже­ний. Осуществление этих и ряда других мер позволит существенно повысить уровень стоматологической помощи больным сахарным диабетом, улучшить качество их жизни.

Применение междисциплинарного подхода в стоматологической сана­ции больных СД с обязательным планированием всех этапов лечения паро­донтологом позволяет добиться контролируемой положительной динамики в течении СД и пародонтита. Предлагаемый алгоритм по ведению больных СД с сочетанной патологией пародонта позволяет сократить послеоперационные осложнения в пародонтальной хирургии с 48% до 5%. Ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение приводят к улучшению стоматологиче­ского статуса и качества жизни больных СД

Литература

1. Еловикова Т.М. Заболевания пародонта при гипофункции слюнных желез (клинические проявления, диагностика, профилактика, лечение). Авторефе­рат дисс. на соиск учен. степени д.м.н. – Екатеринбург, 2000. – 45 с.
2. Пародонтология: национальное руководство/ под ред. Дмитриевой Л.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 712 с.
3. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации / Сунцов Ю.И. и др. // Сахарный диабет. – 2011.- № 1.- С.15 – 18.
4. Сахарный диабет / П.А.Фадеев. – М.: ООО «Издательство Оникс», 2009. – С. 208.
5. Профилактика и лечения заболеваний пародонта – необходим системный подход / Н.Н. Аболмасов, В.Р. Шамшурина, И.А. Агаева // Российский сто­матологический журнал. - 2002. - № 1.- С. 41-42.
6. Исходные показатели пародонтологического статуса у больных инсулин -зависимым сахарным диабетом /Г.Г. Ашуров, Ш.Ф. Джураева, Ш.С. Анва­рова // Вестник Авиценны. – Душанбе. - 2007. -№ 2.- С. 107-112.
7. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта и подходы по их лечению / Г.Г. Ашуров, Ш.Ф. Джураева, Ш.С. Анварова // Пародонтоло­гия. - 2000. - № 2. – С. 308-313.
8. Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта при сахарном диабете / Ш.Ф. Джураева// Стоматология Таджикистана. – Душанбе. – 2006. – № 4.– С. 40-42.
9. Особенности поражения тканей пародонта у больных инсулинзависимым сахарным диабетом: Вопросы организации и экономики в стоматологии / Т.М. Еловикова. - Екатеринбург, 2004. – С. 65-68.
10. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. М.: Поли Медиа Пресс, 2004-432 с.
11. Янушевич О.О. Разработка и внедрение в практику реконструктивных методов лечения заболеваний пародонта. Автореферат диссертации на соис­кание ученой степени доктора медицинских наук. – М., 2001.
12. 12. В.В. Афанасьев, С.И. Вырмаскин. Междисциплинарный подход в ком­плексном лечении заболеваний пародонта у больных с сахарным диабетом, Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014 с.186 - 188.
13. Балаболкин М., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в сосуди­стых осложнений диабета (лекция) // Проблемы эндокринологии2000. – Т. 46, № 6. − С. 29-34.
14. Грудянов А.И. Заболевания пародонта. М: МИА 2009;332.
15. Грудянов А.И., Фоменко Е.В. Этиология и патогенез воспалительных за­болеваний пародонта. М: МИА 2010;24—43.
16. Характеристика Т- и В-систем иммунитета больных с воспалительными заболеваниями пародонта, страдающих сахарным диабетом/ Орехова Л.Ю и др. // Пародонтология.-1999.-№3(19).-с.24 -26.
17. Факторы местной резистентности и иммунологической реактивности полости рта. Способы их клинико-лабораторной оценки (обзор литературы)./ Цепов Л.М. и др. // Пародонтология 2005;3:36:35-39.
18. Чепуркова О.А., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б. Особенности микробио­ценоза пародонтального кармана при генерализованном пародонтите средней степени тяжести// Институт стоматологии 2007;3:86—88.
19. Владимирова И.Ю., Звигинцев М.А. Петрографическое изучение кариеса у больных сахарным диабетом // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Матер. между­нар. конф. 26–30 июня 2000 г. Красноярск, 2000. С. 232-233.
20. Биология полости рта. / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев, - М.: Мед.книга; Н-новгород: Изд-во НГМА, 2001.-304с.
21. Диагностика в амбулаторной стоматологии / В.Н.Трезубов, Л.М. Мишнев, М.М. Соловьев, - СПб.,-2000. 75с.
22. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стомато­логической помощи / Ковальский В.Л, - М.: Мед.книга, 2004. - 179 с.
23. Алгоритм обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта / В.Б. Недосеко, И.В. Анисимова // Институт стоматологии. - 2003. №2(19). - С.13-15.
24. Рациональная фармакотерапия в стоматолгии. Рук. для практикующих врачей/ Г.М.Барер и др. - М.; Лит­терра,2006. -568 с.
25. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч./ под.ред. Г.М.Барера, - М.: ГЭОТАР - Медиа, 005. Ч.3. - 288с.

References

1. Elovikova T.M. Zabolevanija parodonta pri gipofunkcii sljunnyh zhelez (klinicheskie projavlenija, diagnostika, profilaktika, lechenie). Avtoreferat diss. na soisk uchen. stepeni d.m.n. – Ekaterinburg, 2000. – 45 s.
2. Parodontologija: nacional'noe rukovodstvo/ pod red. Dmitrievoj L.A. – M.: GJeOTAR-Media, 2013. – 712 s.
3. Jepidemiologija saharnogo diabeta i prognoz ego rasprostranennosti v Rossijskoj Federacii / Suncov Ju.I. i dr. // Saharnyj diabet. – 2011.- № 1.- S.15 – 18.
4. Saharnyj diabet / P.A.Fadeev. – M.: OOO «Izdatel'stvo Oniks», 2009. – S. 208.
5. Profilaktika i lechenija zabolevanij parodonta – neobhodim sistemnyj podhod / N.N. Abolmasov, V.R. Shamshurina, I.A. Agaeva // Rossijskij stomatologicheskij zhurnal. - 2002. - № 1.- S. 41-42.
6. Ishodnye pokazateli parodontologicheskogo statusa u bol'nyh insulin -zavi­simym saharnym diabetom /G.G. Ashurov, Sh.F. Dzhuraeva, Sh.S. Anvarova // Vestnik Avicenny. – Dushanbe. - 2007. -№ 2.- S. 107-112.
7. Rasprostranennost' vospalitel'nyh zabolevanij parodonta i podhody po ih lech­eniju / G.G. Ashurov, Sh.F. Dzhuraeva, Sh.S. Anvarova // Parodontologija. - 2000. - № 2. – S. 308-313.
8. Rasprostranennost' i intensivnost' zabolevanij parodonta pri saharnom diabete / Sh.F. Dzhuraeva// Stomatologija Tadzhikistana. – Dushanbe. – 2006. – № 4.– S. 40-42.
9. Osobennosti porazhenija tkanej parodonta u bol'nyh insulinzavisimym saharnym diabetom : Voprosy organizacii i jekonomiki v stomatologii / T.M. Elovikova. - Ekaterinburg, 2004. – S. 65-68.
10. Orehova L.Ju. Zabolevanija parodonta. M.: Poli Media Press, 2004. – 432 s.
11. Janushevich O.O. Razrabotka i vnedrenie v praktiku rekonstruktivnyh metodov lechenija zabolevanij parodonta. Avtoreferat dissertacii na soiskanie uchenoj stepeni doktora medicinskih nauk. – M., 2001.
12. V.V. Afanas'ev, S.I. Vyrmaskin, mezhdisciplinarnyj podhod v kompleksnom lechenii zabolevanij parodonta u bol'nyh s saharnym diabetom, Aspirantskij vest­nik Povolzh'ja № 1-2, 2014 s.186 - 188.
13. Balabolkin M., Klebanova E.M. Rol' okislitel'nogo stressa v sosudistyh oslozhnenij diabeta (lekcija) // Problemy jendokrinologii2000. – T. 46, № 6. − S. 29-34.
14. Grudjanov A.I. Zabolevanija parodonta. M: MIA 2009;332.
15. Grudjanov A.I., Fomenko E.V. Jetiologija i patogenez vospalitel'nyh zabolevanij parodonta. M: MIA 2010;24—43.
16. Harakteristika T- i V-sistem immuniteta bol'nyh s vospalitel'nymi zabolevanijami parodonta, stradajushhih saharnym diabetom/ Orehova L.Ju i dr. // Parodontologija.-1999.-№3(19).-s.24 -26.
17. Faktory mestnoj rezistentnosti i immunologicheskoj reaktivnosti po-losti rta. Sposoby ih kliniko-laboratornoj ocenki (obzor literatury)./ Cepov L.M. i dr. // Parodontologija 2005;3:36:35-39.
18. Chepurkova O.A., Chesnokova M.G., Nedoseko V.B. Osobennosti mikrobio­cenoza parodontal'nogo karmana pri generalizovannom parodontite srednej stepeni tjazhesti. Institut stomatologii 2007;3:86—88.
19. Vladimirova I.Ju., Zvigincev M.A. Petrograficheskoe izuchenie kariesa u bol'nyh saharnym diabetom // Novye biosovmestimye sverhjelastichnye materialy i novye medicinskie tehnologii v stomatologii: Mater. mezhdunar. konf. 26–30 ijunja 2000 g.Krasnojarsk, 2000. s. 232-233.
20. Biologija polosti rta. / E.V. Borovskij, V.K. Leont'ev, - M.: Med.kniga; N-nov­gorod: Izd-vo NGMA, 2001.-304s.
21. Diagnostika v ambulatornoj stomatologii / V.N.Trezubov, L.M. Mishnev. ,M.M. Solov'ev, - SPb,-2000. 75s.
22. Algoritmy organizacii i tehnologii okazanija osnovnyh vidov stomatolog­icheskoj pomoshhi / Koval'skij V.L, - М.: Med.kniga, 2004. - 179 s.
23. Algoritm obsledovanija bol'nyh s zabolevanijami slizistoj obolochki polosti rta / V.B. Nedoseko, I.V. Anisimova//institut stomatologii. - 2003. №2(19). - S.13-15.
24. Racional'naja farmakoterapija v stomatolgii. Ruk. dlja praktikujushhih vrachej/ G.M.Barer i dr.-M.; Litterra,2006. -568s.
25. Terapevticheskaja stomatologija: uchebnik: v 3 ch./ pod.red. G.M.Barera, - M.: GJeOTAR - Media, 005. Ch.3. - 288s.